1332. aastast loobumine on taskukohase hoolduse seaduse (ACA) säte, mis võimaldab riigil läheneda tervishoiureformile uuenduslikult. Riigid said hakata neid erandeid kasutama alates 2017. aastast.
2020. aasta keskpaiga seisuga on 23 osariiki esitanud föderaalvalitsusele läbivaatamiseks 1332 loobumisettepanekut; 15 on heaks kiidetud ja ülejäänud on kas veel läbivaatamisel või on tagasi võetud.
Enamasti kasutavad riigid edasikindlustusprogrammide rakendamiseks 1332 erandit, kuid erandeid saab kasutada ulatuslikumate muudatuste jaoks seni, kuni riigid järgivad erinevaid tarbijakaitsealaseid juhiseid. Arvestades, et kaks väga erinevat administratsiooni on seni jälginud 1332 erandit, on neid loobumisi reguleerivad määrused aja jooksul muutunud.
Taskukohase hoolduse seadus tõi Ameerika tervishoiu- ja tervisekindlustussüsteemidesse ulatuslikke muudatusi. Reeglid kehtivad üleriigiliselt, kuid riikidel on mõningaid võimalusi oma nõuete rakendamiseks, näiteks võrdlusplaani valimine, mis seab individuaalsete ja väikeste rühmade tervisekindlustusskeemide jaoks oluliste tervisekasude nõuded.
1332. aastast loobumine võimaldab riigil rakendada erinevaid loomingulisi ja ainulaadseid lähenemisviise, kuid enne selle rakendamist peab föderaalvalitsus selle heaks kiitma.
Matt Andersoni fotograafia / Getty Images1332 erandite üldparameetrid
Nimi on võetud ACA jaotisest 1332 (kodifitseeritud 42 USA seadustiku §-s 18052), mis kirjeldab 1332-st loobumist. Seadus annab tervishoiu- ja inimteenistuste osakonna sekretärile laia volituse 1332-st loobumisnõuete täitmiseks ( HHS), kuid sisaldab mõningaid põhinõudeid, mida nimetatakse kaitsepiirdeks, millele HHSi heakskiitmiseks peab vastama osariigi 1332. aasta loobumisettepanek.
Idee on tagada, et mis tahes muudatused, mida riik teeb, toovad tarbijad vähemalt sama hästi kaitstud kui nad oleksid olnud ilma osariigi 1332. aasta loobumiseta, ja vältida föderaalvalitsuse kulude suurenemist. Heakskiidu saamiseks peab 1332-st vabastamine olema kavandatud pakkuma järgmist:
- Ravikindlustus on vähemalt sama ulatuslik kui ACA tavapäraste reeglite kohaselt inimestele antav kindlustus.
- Ravikindlustuskaitse, mis on vähemalt sama taskukohane kui ACA tavapäraste reeglite kohaselt inimestele antav kindlustus.
- Ravikindlustuskaitse vähemalt nii paljudele inimestele, kui oleks kaetud ACA tavapäraste reeglitega.
- Föderaalse puudujäägi suurenemine puudub.
Nende parameetrite piires on osariikidel võimalik teha mitmesuguseid muudatusi, kuigi neil pole lubatud eemaldada ACA nõuet, et tervisekavad tuleb välja anda ja katta juba olemasolevad tingimused.
Obama administratsiooni määrused
2015. aastal viimistles HHS Obama administratsiooni ajal juhised, et selgitada täpselt, mida on vaja, et riik järgiks oma loobumisettepanekus kõiki neid nelja sätet.
HHS-i reeglites selgitati, et "katvus" tähendab minimaalset hädavajalikku katvust, mis ei hõlma selliseid asju nagu lühiajalised terviseplaanid, ministeeriumi tervishoiuteenuste jagamise kavad, piiratud hüvitiste plaanid, fikseeritud hüvitamiskavad jms (see hõlmab siiski ka muid vahetuskavad, mis on ACA-ga kooskõlas olevad peamised meditsiiniplaanid, mida müüakse väljaspool ravikindlustuse börse).
Ja et arvestada tõsiasjaga, et mõned "kõhnad" tööandja poolt toetatud plaanid loetakse minimaalseks oluliseks katteks, kuid ei paku minimaalset väärtust, märgiti reeglites, et 1332. aasta loobumisettepaneku saab heaks kiita ainult siis, kui see ei vähenda kindlustusmatemaatiline väärtus on vähemalt 60% (st kui terviseplaan katab vähemalt 60% tavapopulatsiooni üldistest ravikuludest).
Reeglid selgitasid ka seda, et osariigi 1332. aasta loobumisettepaneku saab heaks kiita ainult siis, kui see ei vähenda nende inimeste arvu, kelle katvus on võrreldav riigi oluliste tervisekahjustuste võrdlusplaaniga.
Nii et HHS-i poolt 2015. aastal lõplikult vormistatud reeglite kohaselt sai osariigi 1332. aastast vabastuse heaks kiita ainult siis, kui see ei vähendaks tõeliselt laiahaardelise tervisekindlustusega inimeste arvu.
Taskukohasuse mõõdiku jaoks sisaldasid 2015. aasta 1332 erandit käsitlevad määrused kindlustusmakseid ja kulude jagamist (omavastutused, koopiad ja ühised kindlustused), samuti "kulutusi tervishoiuteenustele, mida plaan ei hõlma ... kui need mõjutavad [1332] loobumisettepanek. " Loobumist ei saanud heaks kiita, kui see vähendaks üldist taskukohasust.
Kombineerides üldise taskukohasuse kindlaksmääramisel nii kulude jagamise (mida kannavad ainult meditsiinilisi nõudeid omavad inimesed) kui ka lisatasud, tagasid HHS-i reeglid, et riik ei saa kasutada 1332. aasta maksuvabastust, et luua süsteem, mis põhineb odavamal tervisel katvus, mis andis vähem tugevaid eeliseid, kui ja millal inimene vajas arstiabi.
Obama administratsiooni juhendis 1332 erandi kohta märgiti ka seda, et kui osariigi loobumisettepanekut hinnati, ei vaataks HHS mitte ainult üldist mõju kõigile osariigi elanikele, vaid ka mõju haavatavatele elanikkonnarühmadele, sealhulgas madala sissetulekuga elanikele, eakatele elanikele ja tõsiste terviseseisunditega elanikud.
Vabastamisettepanek, mis kahjustaks oluliselt haavatavaid elanikkonnarühmi, ei saaks heakskiitu, isegi kui mõju kogu elanikkonnale oleks neutraalne või kasulik.
Trumpi administratsiooni muudatused
2018. aastal andis HHS - praegu Trumpi administratsiooni alluvuses - välja uued juhised 1332 erandi tegemiseks. Uutes eeskirjades viidatakse 1332 eranditele kui "riiklikele abistamis- ja võimestamisavaldustele" ja leevendatakse mitut eelneva administratsiooni kehtestatud nõuet.
2018. aasta reegli kohaselt määratletakse "katvus" uuesti, hõlmates kavasid, mida Obama administratsioon ei pidanud piisavaks, sealhulgas lühiajalised terviseplaanid ja ühingu tervisekavad.
2018. aasta reegel märgib konkreetselt, et muudetud reegli kohaselt võiks 1332 erandit "potentsiaalselt kasutada selleks, et riigid saaksid kasutada täiendavaid võimalusi paindlikuma ja taskukohasema katvuse tagamiseks, mille administratsioon avas assotsiatsiooni tervishoiukavade laiendatud valikute ja lühiajaliste, piiratud kestusega kindlustus. "
Trumpi administratsioon oli varem välja andnud juhised, kuidas muuta mõlemat tüüpi kate kättesaadavamaks ja hõlpsamini kasutatavaks tavapärase suurema meditsiinilise tervisekatte asendajana.
Nii et 2018. aasta reegli kohaselt võiks riigi loobumisettepaneku heaks kiita isegi siis, kui see tooks kaasa lühiajaliste terviseplaanidega hõlmatud inimeste arvu kasvu ja üldiste peamiste meditsiiniplaanidega hõlmatud inimeste arvu vähenemise seni, kuni kui inimeste koguarvmis tahestervisekaitse tüüp ei vähene.
2018. aasta reegel nihkus ka vaatamata sellele, kui paljudel inimestel oleks tegelikult taskukohane ja ulatuslik katvus, ning võimaldab selle asemel loobumisettepanekut hinnatakättesaadavustaskukohase ja ulatusliku katvusega - isegi kui mõni elanik loobub loobumise alusel vähem taskukohasest ja / või vähem ulatuslikust katvusest.
2015. aasta reeglites oli täpsustatud, et osariigi loobumisettepaneku saab heaks kiita ainult siis, kui see ei muudaks katvust vähem taskukohaseks ega vähendaks minimaalse hädavajaliku katvusega inimeste arvu (mis pakuks ka minimaalset väärtust).
Kuid 2018. aasta reegel ütleb, et see oli liiga piirav nõue ja see takistaks osariike suurendamast elanike arvu, kellel oli vähem kallis - aga ka vähem ulatuslik katvus.
Niikaua kui üldplaneeringud jäävad elanikele kättesaadavaks ja seni, kuni need kavad hoiavad tervishoiukulud jätkuvalt samal tasemel, mis oleks olnud ilma loobumiseta, saab riik otsustada muuta ka vähem terviklikuks ja / või vähem taskukohane katvus saadaval alternatiivina, hoolimata asjaolust, et mõned elanikud lähevad neile plaanidele üle.
2018. aasta reegel kaotab nõude, et 1332. aastast vabastamise ettepanekut hinnatakse selle mõju tõttu haavatavatele elanikkonnarühmadele. Selle asemel nõuab see, et HHS hindaks ainult mõju kogu elanikkonnale.
Ja kuigi Obama administratsiooni eeskirjad nõudsid nelja kaitsepiirdeeskirja täitmiseks igal aastal kehtinud aasta jooksul 1332. aasta vabastust, leevendas ka Trumpi administratsioon seda reeglit.
Seni, kuni loobumisettepanek peaks eeldatavasti vastama (lõdvestunud) kaitsepiirdele kogu selle elu jooksul (tavaliselt viis aastat), saab selle heaks kiita ka siis, kui see peaks ajutiselt käima ühe või mitme kaitsepiirde vastu.
2018. aasta reeglimuudatused hõlbustavad ka osariigi esmalt 1332. aasta loobumisettepaneku saamist. ACA kohaselt peavad riigid kehtestama õigusaktid 1332. aastast vabastamise lubamiseks ja rakendamiseks, kuid 2018. aasta reegel lubab riikidel kasutada ka olemasolevaid õigusakte koos riigi määruste või täidesaatva korraldusega.
HHSi määruste mõlema versiooni kohaselt saab osariigi 1332. aasta loobumisettepaneku heaks kiita ainult siis, kui see ei suurenda föderaalset puudujääki. Osariigid võivad tervisele kasulike võimaluste või taskukohasuse suurendamiseks lisada oma rahastamise, kuid föderaalvalitsuselt ei saa eeldada, et see kulutaks osariigis rohkem kui neil oleks ilma loobumiseta.
Varsti pärast uute suuniste valmimist avaldasid Medicare ja Medicaid Servicesi keskused (CMS) ülevaate 1332 loobumiskontseptsioonist, mida osariigid võiksid kaaluda, ja kirjeldas, kuidas riigid võiksid kasutada uut loobumispaindlikkust oma tervisekindlustusturgude uuenduslike muudatuste rakendamiseks. A
Idaho
Kuid kuigi Trumpi administratsioon leevendas heakskiidu saamiseks 1332 loobumisettepaneku nõudeid märkimisväärselt, lükkasid nad 2019. aastal Idaho esitatud ettepaneku ennetavalt tagasi.
CMS selgitas, et Idaho pakutud plaan - mis oleks kaasa toonud ACA-le mittevastavate plaanide lubamise osariigis müüa - ei oleks tõenäoliselt järginud 1332. aasta loobumispiiranguid, eriti puudujäägi neutraalsuse reeglit.
Idaho lõpetas sel hetkel 1332. aasta maksuvabastuse kohaldamise ja võttis kasutusele hoopis "täiustatud" lühiajalised tervisekindlustusplaanid, mis on osariigis müügil olnud alates 2019. aasta lõpust.
Kuidas kasutavad riigid 1332 erandit?
Alates 2020. aastast on 12 riiki, kes on rakendanud edasikindlustuse programme 1332 erandi abil, ja veel kaks - Pennsylvania ja New Hampshire - on saanud föderaalse heakskiidu 1332 loobumisele, mis loovad edasikindlustusprogramme alates 2021. aastast. Lisaks on Hawaiil aktiivne loobumine 1332. aastast, mis võimaldab riigil vältida ACA loodud väikeettevõtete tervisekindlustuse börsi pidamist.
1332 erand ei saa föderaalset puudujääki suurendada. Kuid kui osariigi 1332. aasta loobumine toob kaasa föderaalvalitsuse kulutusedvähemSelles osariigis saab riik raha kokku hoida ja kasutada seda raha selle rakendatava tervishoiuprogrammi rahastamiseks.
Edasikindlustus
Edasikindlustus on hea näide. Kuna edasikindlustus vähendab individuaalset turukindlustuse kindlustusmakseid, vähenevad ka selle osariigi preemiatoetused (mida maksab föderaalvalitsus).
Selle asemel, et föderaalvalitsus hoiaks hoiuseid, saab riik raha nn rahastamisvahenditena. Seejärel kasutab riik seda rahastamist koos oma tuludega edasikindlustuse programmi tasumiseks.
CMS avaldab ülekandefinantseerimise summa, mida iga riik saab oma edasikindlustuse programmi jaoks. Hawaii saab oma 1332. aasta vabastuse alusel ka väikest ülekandefinantseeringut, ehkki mitte nii palju kui edasikindlustusprogramme rakendanud osariigid).
Gruusia
Gruusia tegi esimese osariigina ettepaneku 1332. aasta maksuvabastuse kohta, tuginedes CMS-i 2018. aastal väljatöötatud leevendatud juhistele. Riigi loobumisettepanek esitati 2019. aasta lõpus, taotledes luba teha olulisi muudatusi Gruusia individuaalses tervisekindlustusturul.
Riik muutis oma loobumisettepanekut 2020. aastal, et mõningaid kavandatud muudatusi tagasi tuua, kuid see oleks siiski märkimisväärne ülevaade, kui föderaalvalitsus selle heaks kiidab.
Gruusia pakutud 1332. aasta loobumine nõuab riigilt üleminekut HealthCare.gov'ilt (föderaalselt juhitav tervisekindlustuse börs) ja selle asemel, et taotlejad kasutaksid veebimaaklerite ja kindlustusandjate registreerimisplatvorme.
Päris paljud osariigid korraldavad HealthCare.gov-ile tuginemise asemel oma vahetust, kuid kui Gruusia loobumine kiidetakse heaks, oleks see ainus osariik, kellel pole üldse vahetusplatvormi.
Gruusia loobumisettepanekus nõuti algselt lubada lisatasude (mida föderaalvalitsus rahastas ACA alusel) kasutamist ACA-ga mittevastavate plaanide kulude kompenseerimiseks, kuid ettepaneku see osa lammutati 2020. aastal.
Gruusia kavatseb jätkata föderaalvalitsuse lisatasude väljaandmist ja need on saadaval ainult ACA-le vastavate kvalifitseeritud terviseplaanide jaoks (st seda tüüpi plaanid, mida inimesed saavad börsilt osta).
Kuid 2018. aastal avaldatud CMS-i juhiste ja loobumiskontseptsioonide kohaselt oleks riigil võimalik saada heakskiit 1332-st loobumiseks, mis hõlmab föderaalsete lisatasude kasutamist ACA-le mittevastava tervisekindlustuse, sealhulgas lühikese ajaga hüvitamiseks. -tervishoiu kindlustusplaanid.
Vanuse alusel makstavad lisatasud
Samuti on osariikidel võimalik kasutada 1332 erandit süsteemi rakendamiseks, mille kohaselt ACA lisatoetusi saaks ümber korraldada, lähtudes vanusest, mitte sissetulekust, kusjuures vanematele osalejatele on suuremad toetused.
ACA kohaselt võivad preemiad olla vanemate osalejate puhul kuni kolm korda suuremad, kuid toetused põhinevad sellel, kuidas inimese preemia on võrreldav tema sissetulekuga vaesuse tasemega võrreldes. Nii saab vanem inimene oma netopreemia võrdsustamiseks suuremat toetust kui noorem inimene, kuid ainult siis, kui tema sissetulek on sarnane ega ületa 400% vaesuse tasemest.
Rakendused
Ehkki enamik ACA-st jõustus 2014. aastaks, said 1332 erandit osariikidele kättesaadavaks alles 2017. aastal. Mõned osariigid, sealhulgas Vermont, Iowa ja California, pakkusid välja unikaalsed 1332 erandid, kuid võtsid need hiljem tagasi.
Esimestel 1332. aasta maksuvabastuse kättesaadavuse aastatel on edasikindlustuse programmid olnud neist vabastustest ülekaalukalt kõige levinumad. Kuigi spetsiifilised parameetrid ja rahastamise summad on riigiti erinevad, on edasikindlustus üsna põhiline, ühtne mõiste. Aja möödudes võime aga hakata nägema, kuidas täiendavad riigid lähenevad 1332 erandile unikaalsemalt.