Saldoarveldus toimub pärast seda, kui olete tasunud omaosaluse, kaasrahastamise või omaosaluse ja teie kindlustusselts on tasunud ka kõik, mida ta on kohustatud teie arve tasuma. Kui sellel arvel on endiselt võlgnevusi ja arst või haigla eeldab, et maksate selle saldo, siis tasutakse teile saldot.
Manop Phimsit / EyeEm / Getty ImagesKas bilansiline arveldamine on seaduslik või mitte?
Mõnikord on see seaduslik ja mõnikord mitte; see sõltub asjaoludest ja teie riigi kindlustusseadustest.
Illegaalne
Saldoarve on tavaliseltillegaalne:
- Kui teil on Medicare ja kasutate tervishoiuteenuse osutajat, kes nõustub Medicare'i ülesandega
- Kui teil on Medicaid ja teie tervishoiuteenuse osutajal on Medicaidiga leping
- Kui teie arst või haigla on sõlminud lepingu teie terviseplaaniga ja esitab teile rohkem arveid, kui see leping võimaldab
Kõigil neil juhtudel sisaldab tervishoiuteenuse osutaja ja Medicare, Medicaid või teie kindlustusseltsi vaheline leping klauslit, mis keelab bilansi arvete esitamise.
Näiteks kui haigla liitub Medicare'iga Medicare'i patsientide vaatamiseks, peab ta nõustuma aktsepteerima Medicare'i kokkulepitud määra, sealhulgas teie omavastutuse ja / või kaasrahastamise makse täies ulatuses. Seda nimetataksenõustudes Medicare'i ülesandega.
Seaduslik
Saldoarve on tavaliselt seaduslik:
- Kui kasutate tervishoiuteenuse osutajat, siisei teeteil on oma kindlustusandjaga (sh Medicare või Medicaid) suhe või leping
- Kui saate teenuseid, mida teie tervisekindlustuspoliitika ei hõlma, isegi kui saate teenuseid teenusepakkujalt, kellel on teie terviseplaaniga leping
Esimene juhtum (teenusepakkujal, kellel pole kindlustusandja suhet) on tavaline, kui otsite abi väljaspool oma tervisekindlustuskava võrku. Sõltuvalt teie plaani ülesehitusest võib see katta teie nimel mõned võrguvälised kulud. Kuid võrguväline teenuseosutaja ei ole kohustatud teie kindlustusandja makse täielikult tasuma. Nad võivad teile ülejäänud tasude eest arve saata, isegi kui see on suurem kui teie plaani võrguühenduseta või omavastutus. (Mõned terviseplaanid, eriti HMO-d ja EPO-d, lihtsalt ei hõlma võrguväliseid väljaspool hädaabiteenuseid üldse, mis tähendab, et nad ei kata isegi osa arvest, kui otsustate minna väljapoole plaani võrku.)
Hõlmamata teenuste hankimine võib tekkida näiteks juhul, kui hankite kosmeetilisi protseduure, mida meditsiiniliselt ei peeta vajalikuks. Sel juhul vastutate kogu arve eest ja teie kindlustusandja ei nõua meditsiiniteenuse pakkujalt arve mis tahes osa mahakandmist - nõue lükatakse lihtsalt tagasi.
Kuna ravikindlustust reguleerib iga riik, võivad riigi seadused mõjutada seda, kas bilansiarve on seaduslik ja millal. Mõnes osariigis kehtivad bilansi arveldamise kohta konkreetsed seadused - tavaliselt juhtudel, kui patsiendil ei olnud mõistlikku alternatiivi, mis poleks lõpparvet andnud.
Ühendriikide Fondil on ulatuslik ressurss, kus on üksikasjad riigi seaduste kohta, mis käsitlevad "üllatuse" saldode arveldamist, mis juhtub hädaolukordades või kui patsient tahtmatult näeb võrgusisest teenuseosutajat võrgusiseses asutuses.
Ja nagu allpool kirjeldatud, keelab uus föderaalseadus alates 2022. aastast "üllatusliku" saldode arveldamise, kaitstes inimesi bilansiarvete eest eriolukordades ja kui võrguväline pakkuja osutab teenuseid võrgusiseses rajatises.
Kuidas saldoarve töötab
Kui saate arstilt, haiglalt või muult tervishoiuteenuse pakkujalt abi, mis ei kuulu teie kindlustusandja teenusepakkujate võrku (või kui teil on Medicare, siis teenusepakkujalt, kes on Medicare'ist täielikult loobunud, mis on haruldane, kuid kehtib mõnel juhul), võib see tervishoiuteenuse osutaja küsida teilt tasu, mida iganes ta soovib.
Kuna teie kindlustusselts pole selle teenusepakkujaga mingeid hindu määranud, ei ole ta seotud teie terviseplaaniga.
Medicare'i piirav tasu
Kui teil on Medicare ja teie arst on mitteosalev pakkuja, kuid ei ole Medicare'ist täielikult loobunud, võidakse teile pakutava teenuse eest küsida kuni 15% rohkem kui lubatud Medicare summa (mõned riigid kehtestavad alumise piiri).
Seda 15% ülempiiri tuntakse piirava tasuna ja see on mõnel juhul bilansi arveldamise piirang. Kui teie arst on Medicare'ist täielikult loobunud, ei saa nad Medicare'ile üldse arveid esitada ja teie vastutate oma visiidi kogu maksumuse eest.
Kui teie ravikindlustusselts on nõus maksma protsendi teie võrguvälisest hooldusest, ei maksa terviseplaan protsentitegelikult arve. Selle asemel maksab see protsendi sellest, mida ta ütleboleks pidanud arve esitama,muidu mõistliku ja tavapärase summana.
Nagu võite arvata, on mõistlik ja tavapärane summa tavaliselt väiksem kui tegelikult arve. Bilansiarve tuleneb erinevusest teie kindlustusandja arvates mõistliku ja tavapärase ning arsti või haigla tegelikult tasude vahel.
Näide
Vaatame haiglaravi näidet, kus võrgusiseseks haiglaraviks on 20% ja võrguvälise haiglaravi korral 40%.
Selle stsenaariumi korral eeldame, et isik on juba oma aasta alguses oma võrgusisese omavastutuse ja 2000 dollari suuruse omavastutuse oma tasunud (nii et näites vaadeldakse ainult müntide kindlustamist).
Ja eeldame ka, et tervishoiukavas on võrgusiseseks hoolduseks maksimaalselt 6000 dollarit taskust välja, kuid võrguvälise hoolduse tasust väljaminevate kulude ülempiir puudub:
Millal saldojuhtimine toimub?
Ameerika Ühendriikides toimub saldoarve tavaliselt siis, kui saate arstilt või haiglast abi, mis ei kuulu teie tervisekindlustusseltsi teenusepakkujate võrku või kui te ei aktsepteeri Medicare'i või Medicaidi tariife täies mahus.
Kui teil on Medicare ja teie arst on Medicare'ist täielikult loobunud, vastutate ise kogu arve tasumise eest. Aga kui teie arst ei ole sellest loobunud, kuid lihtsalt ei nõustu Medicare'iga (st ei aktsepteeri Medicare poolt makstavat summat täielikult), võidakse teile tasaarveldada kuni 15% rohkem kui Medicare'i lubatud tasu, lisaks tavapärasele omavastutusele ja / või kaasrahastamisele.
Üllatusbilansi arveldamine
Hoolduse saamine võrguväliselt pakkujalt võib juhtuda ootamatult, isegi kui proovite võrgus püsida. See võib juhtuda hädaolukordades - kui teil ei pruugi lihtsalt olla sõnaõigust selles osas, kus teid ravitakse, või teil pole aega võrgusisesesse rajatisesse jõudmiseks - või kui teid ravivad võrguvälised pakkujad, kes töötavad võrgus. võrgurajatised.
Näiteks lähete võrgusisesesse haiglasse, kuid teie röntgenikiirgust lugev radioloog pole võrgus. Haigla arve kajastab võrgusisest intressimäära ega kuulu tasaarvelduse alla, kuid radioloogil pole teie kindlustusandjaga lepingut, nii et ta saab teilt tasu võtta, mida iganes soovib, ja tal on õigus arvet tasakaalustada (kui mitmed allpool kirjeldatud osariigi ja föderaalreeglid).
Sarnased olukorrad tekivad:
- Anestesioloogid
- Patoloogid (laboriarstid)
- Neonatoloogid (vastsündinute arstid)
- Intensivistid (arstid, kes on spetsialiseerunud intensiivravipatsientidele)
- Haiglaarstid (haiglaravil viibivatele patsientidele spetsialiseerunud arstid)
- Radioloogid (arstid, kes tõlgendavad röntgenikiirgust ja skaneerivad)
- ER arstid
- Kiirabiteenused haiglasse viimiseks, eriti kiirabiteenused, kus tasakaaluarve on hirmutavalt tavaline
- Vastupidavate meditsiiniseadmete tarnijad (ettevõtted, kes pakuvad inimestele pärast meditsiinilist protseduuri kargud, traksid, ratastoolid jne)
See võib juhtuda ka kellegi teise valitud teenusepakkujalt saadud teenuste puhul, näiteks kui teil on arsti kabinetis tehtud pap-määrimine või biopsia või teie koduõe võetud veri. Kui teie arst või meditsiiniõde saadab näidise võrguühenduseta laborisse, võib see labor teile arve tasakaalu viia.
Need "üllatuslikud" tasaarvelduse olukorrad on eriti vihased patsientidele, kes usuvad sageli, et seni, kuni nad on valinud võrgusisese meditsiiniasutuse, hõlmab kogu nende hooldus nende terviseplaani võrgusiseseid tingimusi.
Selle olukorra lahendamiseks on mitmed riigid kehtestanud tarbijakaitse-eeskirjad, mis piiravad üllatusbilansi arvete esitamist. On oluline märkida, et osariigi eeskirjad kehtivad üldjuhul ainult riiklikult reguleeritud tervisekavade suhtes. Enesekindlustatud plaane, mida enamik suuremaid tööandjaid kasutab, reguleerivad föderaalseadused ERISA alusel ja nende suhtes ei kehti osariigi seadused. (Allpool kirjeldatud föderaalsed reeglid jõustuvad 2022. aastal, et lahendada üllatusbilansi arveldamine üleriigiliselt, nii riigi kui ka föderaalselt reguleeritud terviseplaanide kohta.)
Näiteks:
- Arizona kehtestas 2017. aastal senati seaduseelnõu 1441. See võttis aega 2019. aastal ja võimaldab patsientidel, kes saavad 1000 dollari suuruse või suurema summa suuruse üllatusbilansi arve (võrguvälisest pakkujalt, kes teenuseid osutas võrgusiseses rajatises), otsida vahekohtu. Arbitraažiprotsess lahendab küsimuse meditsiiniteenuse pakkuja ja kindlustusseltsi vahel, vabastades patsiendi vastutusest bilansiarve eest.
- New York on patsiente alates 2015. aastast kaitsnud üllatusmakse arvete eest.
- California kehtestas AB72 2016. aastal; see kehtib plaanide kohta, mis on välja antud või uuendatud 1. juulil 2017 või hiljem, ning see takistab patsientidel maksmast võrgusisestes kohtades saadud ravi eest võrguväliseid tasusid.
- Florida jõustas 2016. aastal HB221. Seadusandlus kaitseb patsiente ootamatute arvete eest erakorralistes olukordades ja olukordades, kus patsient otsib abi võrgusiseses asutuses ja seejärel ravib teda võrguväline teenuseosutaja - ilma teise võimaluseta. rajatis.
- Montana on vastu võtnud mitmeid arveid, et kaitsta patsiente kiirabiteenuse pakkujate tasaarvelduste eest.
- Tennessee kehtestas SB1869 2018. aastal. Õigusaktid nõuavad meditsiiniasutustelt, et nad avaldaksid patsientidele kirjalikult ja enne ravi avalikustamist, kui mõni asutuse meditsiiniteenuse pakkuja on patsiendikindlustusega võrgust väljas. Ja võrguvälised kindlustusandjad, kes töötavad patsiendikindlustusega võrgus olevas asutuses, ei saa patsiendile arveldada, kui nad ei ole patsiendile ka kirjalikult avaldanud oma teenuste võrgusisese kindlustuskaitse puudumist.
- Colorado, Texas, Nevada ja Washington võtsid 2019. aastal vastu seadused, et kaitsta patsiente üllatusbilansi arvete eest (mõnel juhul olid need olemasolevate seaduste täiustused).
Juba mitu aastat on osariigid töötanud selle nimel, et kaitsta tarbijaid üllatusliku tasaarvelduse eest, kuid nagu eespool märgitud, ei kaitse need osariigi reeglid inimesi, kellel on isekindlustatud tööandja poolt toetatud terviseplaanid, mis hõlmavad enamikku inimesi, kes on tööandja poolt toetatud katvus.
Pikka aega on olnud laialt kahepoolselt toetatud idee, et patsiendid ei peaks maksma täiendavaid ootamatuid tasusid lihtsalt seetõttu, et nad vajasid erakorralist abi või said tahtmatult abi teenusepakkujalt väljaspool oma võrku, hoolimata sellest, et nad olid tahtlikult valinud raviteenuse. võrgu meditsiiniasutus. Nende olukordade lahendamise osas oli siiski lahkarvamusi - kas kindlustusandja peaks maksma rohkem või peaks võrguväline pakkuja leppima madalamate maksetega? See lahkarvamus viis rööpast välja arvukad föderaalse seadusandluse katsed üllatusbilansi arvete lahendamiseks.
Kuid 2021. aasta konsolideeritud assigneeringute seadus, mis võeti vastu 2020. aasta detsembris, sisaldab laialdasi sätteid, et kaitsta tarbijaid alates 2022. aastast üllatusmakse arvete eest. Seadust kohaldatakse nii isekindlustatud kui ka täielikult kindlustatud plaanide suhtes, sealhulgas vanaisa plaanid, tööandja toetatud individuaalsed turuplaanid.
See kaitseb tarbijaid ootamatute arveldustasude eest peaaegu kõigis hädaolukordades ja olukordades, kus võrguvälised pakkujad pakuvad teenuseid võrgusisestes rajatistes, kuid maapealse kiirabi tasude osas on märkimisväärne erand. See on endiselt murettekitav, kuna maapealsed kiirabiautod on meditsiiniteenuste pakkujate hulgas, kes kõige tõenäolisemalt tasakaalustavad arvete patsiente ja on kõige vähem võrgusisesed, ning patsientidel ei ole tavaliselt võimalust öelda, milline kiirabiteenuse pakkuja hädaolukorras appi tuleb. Kuid peale maapealsete kiirabiautode ei kehti patsientide suhtes alates 2022. aastast enam üllatusbilansi arved.
Saldoarve teistes olukordades (nt kui patsient otsustab lihtsalt kasutada võrguvälist teenusepakkujat) on jätkuvalt lubatud.
Saldoarvet ei juhtu tavaliselt võrgusiseste pakkujate või pakkujatega, kes nõustuvad Medicare'i ülesandega. Selle põhjuseks on asjaolu, et kui teie bilanss on tasakaalus, rikuvad nad teie kindlustusandja või Medicare'iga sõlmitud lepingu tingimusi. Nad võivad lepingust ilma jääda, neile võivad ette tulla trahvid, karmid karistused ja mõnel juhul isegi kriminaalsüüdistus.
Erand tekib siis, kui kasutate võrgusisest pakkujat, kuid saate teenust, mida teie tervisekindlustus ei kata. Kuna kindlustusandja ei pea läbirääkimisi tariifide üle, mida ta ei kata, ei kaitse teid see kindlustusandja kokkulepitud allahindlus. Teenusepakkuja võib võtta tasu, mida iganes soovib, ja teie vastutate kogu arve eest.
Kui saate ootamatu saldo arve
Bilansiarve saamine on stressirohke kogemus, eriti kui te seda ei oodanud. Olete oma omavastutuse ja kaasrahastamise juba tasunud ning siis saate märkimisväärse lisatasu - mida teete edasi?
Kõigepealt soovite proovida välja selgitada, kas saldoarve on seaduslik või mitte. Kui meditsiiniteenuse pakkuja on teie kindlustusseltsiga võrgus või teil on Medicare või Medicaid ja teie teenusepakkuja aktsepteerib seda katvust, on võimalik, et saldoarve oli viga (või harvadel juhtudel lausa pettus).
Kui arvate, et saldoarve oli viga, pöörduge arsti poole ja esitage küsimusi. Pidage arvestust selle kohta, mida nad teile räägivad, et saaksite vajadusel pöörduda oma osariigi kindlustusosakonna poole.
Kui meditsiiniteenuse osutaja kabinetis selgitatakse, et saldoarve ei olnud viga ja et te tõesti võlgnete raha, kaaluge olukorda - kas tegite vea ja valisite võrguvälise arsti? Või käisite võrgusiseses rajatises ja sattusite siis ootamatult teenuseosutajalt hoolt saama, kes ei kuulu teie kindlustusandja võrku?
Kui käisite võrgusiseses asutuses, kuid sattusite tahtmatult hooldama seal töötavalt võrguväliselt pakkujalt, pöörduge oma osariigi kindlustusosakonna poole, et teada saada, kas teie osariigis on selliste olukordade jaoks olemas tarbijakaitse ( nagu eespool märgitud, eksisteerib föderaalne kaitse alates 2022. aastast).
Teie osariigis võivad olla reeglid, mis nõuavad, et asutus ja / või teenuseosutaja teavitaksid teid enne ravi saamist võimalikest võrguvälistest tasudest.
Kui ei, siis ei pruugi teil olla võimalik saldoarvet vältida, kuid siiski saate seda vähendada. Samamoodi, kui otsustasite minna võrguvälise teenusepakkuja juurde, pole tegelikult midagi muud, kui peate tasuma lõpparve - kuid võite maksta vähem kui olete arve.
Läbirääkimised meditsiinikabinetiga
Kui olete saanud õigustatud bilansiarve, võite paluda meditsiinikabinetil teile lõdvaks lasta. Nad võivad olla nõus maksekavaga nõustuma ja mitte saatma teie arveid kogudesse seni, kuni jätkate maksete tegemist.
Või võivad nad olla nõus teie koguarvet vähendama, kui olete nõus teatud summa ette maksma. Olge lugupidav ja viisakas, kuid selgitage, et arve tabas teid untsu ja kui see põhjustab teile märkimisväärseid rahalisi raskusi, selgitage ka seda.
Arstikabinet peaks pigem saama vähemalt osa arveldatud summast, selle asemel, et peaks ootama, kuni arve kogudesse saadetakse, nii et mida varem te nende poole pöördute, seda parem.
Läbirääkimised oma kindlustusseltsiga
Samuti võite pidada läbirääkimisi oma kindlustusandjaga. Kui teie kindlustusandja on juba tasunud võrguvälise määra mõistliku ja tavapärase tasu eest, on teil ametliku apellatsiooni esitamisega raskusi, kuna kindlustusandjaei lükanud teie väidet tegelikult tagasi. See maksis teie nõude, kuid võrguvälise määra järgi.
Selle asemel taotlege uuesti läbivaatamist. Tahate, et teie kindlustusselts seda teeks vaadake uuesti üle otsus hõlmata see võrguväliseks hoolduseksja katavad selle hoopis võrgusisese hooldusega. Teil on selle lähenemisega rohkem õnne, kui teil on võrguvälise pakkuja valimiseks veenev meditsiiniline või logistiline põhjus.
Kui tunnete, et teie kindlustusselts on teid ebaõiglaselt kohelnud, järgige oma terviseplaani sisemist kaebuste lahendamise protsessi.
Teavet oma kindlustusandja kaebuste lahendamise protsessi kohta saate hüvitiste käsiraamatust või personaliosakonnast. Kui see probleemi ei lahenda, võite kaebuse esitada oma osariigi kindlustusosakonnale. Oma kindlustusosakonna kontaktandmete leidmiseks klõpsake sellel kaardil oma riiki.
Kui teie terviseplaan on omafinantseeringuga, see tähendab, et teie tööandja on üksus, kes tegelikult tasub raviarveid, isegi kui kindlustusselts võib seda plaani hallata, ei kuulu teie terviseplaan teie osariigi kindlustusosakonna jurisdiktsiooni alla.
Omafinantseeringuga plaane reguleerib selle asemel tööhõiveministeeriumi töötajate hüvitiste teenuste administratsioon. Lisateavet saate EBSA tarbijakaitse veebisaidilt või helistades EBSA hüvitiste nõustajale numbril 1 866 444 3227.
Kui teate, et arve esitatakse teile seaduslikult
Kui teate ette, et kasutate võrguvälist pakkujat või teenusepakkujat, kes ei aktsepteeri Medicare'i määramist, on teil mõned võimalused. Kuid ükski neist pole lihtne ja kõik vajavad läbirääkimisi.
Küsige teenusepakkuja tasude prognoosi. Järgmisena küsige oma kindlustusandjalt, milliseks nad peavad selle teenuse mõistlikku ja tavapärast tasu. Sellele vastuse saamine võib olla karm, kuid ole püsiv.
Kui olete prognoosinud, mida teie teenusepakkuja võtab ja mida teie kindlustusselts maksab, saate teada, kui kaugel on numbrid ja milline on teie rahaline risk. Selle teabe abil saate tühimiku kitsendada. Selleks on ainult kaks võimalust: laske oma teenusepakkujal vähem tasuda või laske kindlustusandjal rohkem maksta.
Küsige teenusepakkujalt, kas ta aktsepteerib teie kindlustusfirma mõistliku ja tavapärase määra täieliku maksena. Kui jah, hankige leping kirjalikult, sealhulgas tasakaalu puudumise klausel.
Kui teie teenusepakkuja ei aktsepteeri mõistliku ja tavapärase määra täielikku tasumist, alustage kindlustusandjaga tööd. Paluge kindlustusandjal suurendada summat, mida nad konkreetsel juhul mõistlikuks ja tavapäraseks kutsuvad.
Esitage veenev argument, tuues välja, miks teie juhtumit on keerulisem, raskem või aeganõudvam ravida kui keskmine juhtum, millele kindlustusandja mõistliku ja tavapärase tasu võtab.
Ühe juhtumi leping
Teine võimalus on paluda oma kindlustusandjal pidada läbirääkimisi ühe juhtumi osas selle konkreetse teenuse saamiseks võrguühenduseta pakkujaga.
Ühekordse lepingu kinnitamine on tõenäolisem, kui pakkuja pakub eriteenuseid, mida pole võimalik saada kohalikult võrgus asuvatelt pakkujatelt, või kui pakkuja saab kindlustusandjale teatada, et nende pakutavad teenused on kindlustusfirma jaoks pikas perspektiivis odavam.
Mõnikord saavad nad kokku leppida üksikjuhtumi osas summas, mille teie kindlustusandja maksab võrgus asuvatele pakkujatele. Mõnikord lepivad nad kokku üksikjuhu lepingu diskontomääraga, mille arst aktsepteerib kindlustusfirmadelt, kellega ta on juba võrgus.
Või mõnikord võivad nad kokku leppida üksikjuhtumi osas, mis moodustab protsendi teenuseosutaja arveldatud tasudest. Olenemata lepingust, veenduge, et see sisaldaks tasakaalu puudumise klauslit.
Küsige võrgusisese coins Insurance määra
Kui kõik need valikud ebaõnnestuvad, võite paluda oma kindlustusandjal katta see võrguväline hooldus, kasutades teie võrgusisest kindlustuskurssi. Ehkki see ei takista tasaarveldust, maksab vähemalt teie kindlustusandja suurema protsendi arvest, kuna teie võrgusisese hoolduse ühine kindlustus on madalam kui võrguvälise hoolduse puhul.
Kui kasutate seda võimalust, siis esitage veenev argument, miks peaks kindlustusandja seda käsitlema võrgusisesena. Näiteks pole teie konkreetses kirurgilises protseduuris kogenud kohalikke võrgusiseseid kirurge või võrgusiseste kirurgide tüsistuste määr on oluliselt kõrgem kui teie võrguvälise kirurgi tüsistuste määr.
Ärahoidmine
Püüdke vältida bilansi arveldamist, püsides võrgus ja veendudes, et teie kindlustusselts katab teie pakutavad teenused ja kas te järgite mis tahes eelautorisatsiooni nõudeid. Kui teil on röntgen-, MRI-, CT- või PET-skaneeringuid, veenduge, et mõlemad pildistamisrajatised oleksid olemasja radioloog kes teie skannimist loevad, on võrgus.
Kui plaanite operatsiooni, küsige, kas anestesioloogid on võrgus. Kui kavatsete põlveliigese operatsiooni teha, küsige, kas karkude ja põlvetugede pakkuja on teie kindlustusvõrgus. Mida rohkem küsimusi esitate, seda väiksem on tõenäosus, et teid ootavad ootamatud arved pärast arstiabi lõppu.