Kui raske kopsupõletik ja ägeda respiratoorse distressi sündroom (ARDS) on raske COVID-19 kõige silmatorkavamad tunnused, võib uudne koronaviirus mõjutada ka paljusid teisi elundisüsteeme ja keha funktsioone. Arstid on nüüdseks tõdenud, et paljudel juhtudel võivad COVID-19 mitte hingamisteedega seotud ilmingud olla seotud verehüübimishäiretega, mis tulenevad sellest nakkusest.
Mis on tromb?
Verehüüv on hüübinud või hüübinud veri. Kuigi hüübimine on mõnes olukorras ülioluline - näiteks nahahaava parandamine kooriku moodustamise teel -, võivad arterites või veenides esinevad verehüübed olla ohtlikud ja isegi eluohtlikud, kui need blokeerivad oluliste elundite, sealhulgas südame verevoolu. , kopsud ja aju.
Häiritud hüübimist COVID-19-ga peetakse nüüd üheks selle kõige raskemaks ja ohtlikumaks ilminguks. Arstid ja teadlased määravad endiselt kindlaks COVID-19 kasutamisel täheldatud hüübimisprobleemide põhjused ning selle, kuidas neid varakult avastada, kuidas neid ennetada ja kuidas neid ravida.
Mis põhjustab COVID-19 hüübimisprobleeme?
Vere hüübimishäired on haiglas hospitaliseeritud raskete COVID-19-ga inimestel tavalised. Enamikul juhtudel tähendavad need hüübimishäired suurenenud kalduvust verehüüvete tekkeks. Harva võib tekkida verejooks.
COVID-19-ga seotud hüübimishäirete põhjused on endiselt mõnevõrra spekulatiivsed, kuid on tuvastatud vähemalt kolm tõenäolist põhjust:
- COVID-19 raskelt haigetel inimestel võib kogu kehas tekkida laialt levinud põletik. See põletik näib eriti mõjutavat veresoonte endoteeli vooderdust. Endoteeli limaskesta põletikuline kahjustus on teadaolevalt tugev verehüüvete tekitaja.
- Kriitiliselt haiged haiglaravil olevad patsiendid on tavaliselt immobiliseeritud ja immobiliseerimine (olgu see siis COVID-19 või muul põhjusel) viib venoosse staasi või vere kogunemiseni jalgade veenides. See venoosne staas on võtmetegur hüübimise tagajärjel tekkivate süvaveenitromboosi (DVT) põhjustamisel.
- On tõendeid selle kohta, et COVID-19 võib tekitada "hüperkoaguleeritava seisundi". See on seisund, mida iseloomustab ringlevate hüübimisfaktorite - vere valkude - suurenemine, mis aktiveerimisel käivitavad verehüüvete moodustumise. Hüübimisfaktorite kõrge sisaldus veres võib põhjustada verehüüvete liigset moodustumist.
Paljud uurijad on märganud, et COVID-19 puhul täheldatud hüübimisprobleemid sarnanevad tihedalt verehüübimishäirega, mida nimetatakse levinud intravaskulaarseks koagulatsiooniks (DIC). DIC on eluohtlik seisund, mida iseloomustab vere hüübimine, liigne verejooks või mõlemad. Seda täheldatakse vähi, põletikuliste haiguste, infektsioonide, raskete koevigastuste, maksahaiguste ja mitmete muude haiguste korral. DIC-s on mitmed ringlevad hüübimisfaktorid ebanormaalselt aktiveeritud, mis põhjustab kogu keha veresoontes liigset hüübimist. Mõnikord kulutab see laialdane hüübimine ringlevaid hüübimisfaktoreid, mis viib lõpuks ebanormaalse verejooksuni.
Vähemalt mõnel patsiendil, kellel on COVID-19-ga seotud hüübimisprobleemid, on kliiniline sarnasus DIC-iga silmatorkav. Kuid praegu pole selge, kas COVID-19 kasutamisel täheldatud hüübimishäired esindavad tegelikult DIC-vormi või on need unikaalsed häired. Sellest hoolimata on DIC-i kogemus andnud arstidele COVID-19-ga inimeste eest hoolitsemisel kasuliku võimaluse võimalike hüübimisprobleemide kontseptualiseerimiseks ja näpunäiteid selle kohta, kuidas ravile läheneda.
Hüübimisprobleemidega seotud sündroomid
Enamasti täheldatakse COVID-19-ga seotud hüübimisprobleeme ainult inimestel, kes on haigestumiseks piisavalt haiged. Hüübimisprobleemide ilmnemisel võivad need tekitada mitu kliinilist sündroomi, mida võib olla üsna raske ravida ja millel võivad olla tõsised tagajärjed. Need sisaldavad:
Süvaveenitromboos (DVT)
Verehüüvete moodustumine veenides (tavaliselt jalgade veenides) võib muutuda oluliseks probleemiks. DVT ei saa mitte ainult põhjustada suurt ebamugavust - sageli jala turset koos valu ja naha värvimuutustega -, vaid ka tromb võib lahti murda ja liikuda kopsudesse, kus see tekitab veelgi tõsisema probleemi, näiteks kopsuemboolia.
Kõigil haiglavoodil viibivatel haigetel on DVT oht kõrge. Kuid näib, et COVID-19-ga hospitaliseeritud inimestel on selle seisundi oht eriti suur. Ühes uuringus leiti, et 25% -l COVID-19-ga intensiivravi osakonda sattunud patsientidest on DVT.
Kopsuemboolia (PE)
Kopsuemboolia on verehüüv, mis vabaneb ja liigub kopsudesse, kus see paikneb kopsuarteris ja häirib normaalset verevoolu kopsudesse. See võib põhjustada tõsiseid hingamisraskusi, valu rinnus ja hemoptüüsi (vere köhimine) ning kui tromb on piisavalt suur, võib see põhjustada südame-veresoonkonna kollapsi.
Kuna kriitiliselt haigetel inimestel, kellel on juba COVID-19, on suure tõenäosusega tõsised kopsuprobleemid, võib igasuguse olulise suurusega PE ohustada nende ellujäämist.
Erinevad uuringud on teatanud, et 20–40% COVID-19 intensiivravi osakonda sattunud patsientidest võib haiglaravi ajal olla PE. See on oluliselt suurem PE esinemissagedus kui mitte-COVID-19 patsientidel, kes on sarnaselt ARDS-iga haiged.
Mikrovaskulaarne hüübimine
Laialt levinud mikrovaskulaarne tromboos viitab hüübimisele väikestes veresoontes. Seda peetakse COVID-19 kriitiliselt haigetel patsientidel täheldatud raske kopsuhaiguse üheks põhjuseks (ja võib-olla ka domineerivaks põhjuseks) ning see võib põhjustada mitme organi puudulikkust.
Mikrovaskulaarne hüübimine kopsudes võib põhjustada sümptomeid, mis erinevad ARDS-i "tüüpilisematest" vormidest. Näiteks on arstid märganud, et võrreldes tüüpilise ARDS-iga inimestega võib COVID-19 põdevatel inimestel olla subjektiivselt väiksem õhupuudus ja vere väga madal hapnikutase ning nende kopsude täitmiseks võib olla vajalik madalam ventilaatori rõhk. Neid erinevusi võib potentsiaalselt seletada mikrovaskulaarse hüübimisega kopsudes.
Suur arterite oklusioon
Saadaval on suhteliselt vähe aruandeid, mis kirjeldavad COVID-19-ga seotud suurte arterite äkilist oklusiooni või blokeerimist. Kuni 2020. aasta aprilli lõpuni ei olnud see seisund tõeline kliiniline probleem.
Kuid 28. aprillil toimusNew England Journal of Medicineavaldas aruande, milles kirjeldati viit COVID-19-ga seotud hingamisraskustega patsienti, kes kannatasid suurte ajuarterite äkilise oklusiooni tõttu suured insultid.Kõik olid alla 50-aastased ja varem terved.
Umbes samal ajal tekkis Broadway näitlejal Nick Corderol (41) jala veresoonte oklusioon ja see nõudis seejärel amputeerimist.
Need häirivad teated on arstid hoiatanud võimalusest, et COVID-19-ga seotud vere hüübimine võib põhjustada suurte arterite ootamatu ja katastroofilise oklusiooni isegi noortel, varem tervetel inimestel. Praegu näib see potentsiaalselt katastroofiline hüübimissündmus olevat haruldane või vähemalt haruldane probleem.
Verywell / Alex Dos DiazNahakahjustused
Nagu paljusid viirusnakkusi, on COVID-19-d seostatud mitme nahalööbega. COVID-19 puhul võib mikrovaskulaarne oklusioon olla seotud vähemalt kolme tüüpi nahakahjustustega:
- Livedo reticularis: lillakas, võrgutaoline, ümmargune naha värvimuutus. Paljudel juhtudel on elabo reticularis põhjustatud läbitungivate arterioolide blokeerimisest, mis varustavad nahakudet verega.
- Petehhiad: punased või lillad täppilaadsed nahakahjustused. COVID-19 patsientide petehhiate mikroskoopiline uurimine viitab sellele, et need on tingitud pisikeste veresoonte ummistustest.
- "COVID varbad": üks või mitu inimese varvast paisuvad ja punetavad, sageli ilma erilise valuta. Välimuselt sarnaneb see pernio või külmaga (kergem külmumisvorm). COVID-varbad on kõige sagedamini inimestel, kes ei ole eriti haigeid COVID-19, ja näib, et nad lahenevad nädala või kahe pärast ise.
Verejooks
Väga vähestes aruannetes on esile tõstetud COVID-19 veritsusprobleeme ja teatatud veritsusprobleeme (peamiselt koljusisene hemorraagia) on tavaliselt seostatud antikoagulantraviga. Seega ei saa veel kindlaks teha, kas COVID-19 kasutamisel täheldatud verejooksuepisoodid on tõenäolisemalt seotud haiguse või raviga.
Diagnoos
Kuna verehüübimishäired on COVID-19-ga hospitaliseeritud inimestel nii sagedased, on kõigil patsientidel soovitatav esmakordselt haiglasse sattumisel sõeluda vereanalüüse, nagu allpool loetletud, ja neid korratakse tavaliselt iga päev. Praegu ei soovitata selliseid teste teha COVID-19-ga inimestel, kes ei ole haiglas haiglaravi jaoks piisavalt haiged, kuna hüübimisprobleemide risk näib nendel inimestel olevat äärmiselt madal.
Testimine hõlmab järgmist:
- Täielik vereanalüüs (sh trombotsüüdid)
- Fibrinogeeni sisaldus veres (fibrinogeen on hüübivalk)
- PT ja PTT test (testid, mis mõõdavad vere hüübimiseks kuluvat aega)
- D-dimeeri test (test, mis hindab, kas veresoonesiseselt moodustuvad aktiivselt verehüübed).
COVID-19-ga hospitaliseeritud inimestel on trombotsüütide tase sageli madal või kõrgenenud, PT või PTT on kergelt pikenenud, fibrinogeeni tase on kõrgenenud ja D-dimeeri tase on kõrgem. Kui täheldatakse mõnda neist kõrvalekalletest, võib esineda hüübimishäire.
Kui arst kahtlustab DVT-d, teostavad nad diagnoosi kinnitamiseks tavaliselt kompressioon-ultraheliuuringut. Kui nad kahtlustavad PE-d, teostavad nad võimaluse korral CT-uuringu kopsuangiograafiaga. Suure arteri oklusiooni kinnitamiseks on tavaliselt vaja arteriogrammi.
Mikrovaskulaarset hüübimist kahtlustatakse sageli kliinilistel põhjustel, kuid diagnoosimiseks pole spetsiaalseid teste hõlpsasti saadaval. Kuigi koebiopsia võib aidata seda seisundit dokumenteerida, ei ole selle invasiivse testimise teostamine COVID-19 kriitiliselt haigetel inimestel teostatav.
Hüübimisprobleemide ravimine COVID-19 abil
Vere hüübimisprobleemide jaoks pole spetsiifilist ravi COVID-19 jaoks ja on väga vähe kindlaid kliinilisi tõendeid selle kohta, millal ja kuidas selle haiguse korral optimaalselt kasutada antikoagulantravi ja antitrombootilist ravi. Käimas on kontrollitud uuringud, et proovida välja selgitada kõige tasuvam lähenemisviis.
Vahepeal on Rahvusvaheline tromboosi ja hemostaasi ühing (ISTH), teadvustades meie puudulikke teadmisi, välja andnud üldised juhised, mida arstid saavad järgida:
- Tuginedes tõenditele ning märkimisväärse DVT ja PE väga suurele esinemissagedusele, soovitab ISTH profülaktilisi väikeste annustega antikoagulantravimeid iga patsiendi jaoks, kes hospitaliseeriti COVID-19-ga. Intensiivravi osakonda vastuvõetavatele kriitiliselt haigetele patsientidele on soovitatav kasutada suuremas annuses profülaktilist antikoagulatsiooni (või isegi kogu annuse antikoagulatsiooni), eriti kui nende D-dimeeri tase on tugevalt tõusnud.
- Patsientidel, kellel on tõestatud või eeldatav DVT või PE, on soovitatav kasutada kogu annuse antikoagulatsiooni.
- Tugevamad (ja ohtlikumad) "hüübimist lõhustavad" trombolüütilised ravimid on reserveeritud patsientidele, kellel on tohutu PE, jäsemet ähvardav DVT, insult, äge südameatakk või suur arteri oklusioon, mis ähvardab elutähtsat jäset või orel.
Enamik arste jätkab antikoagulatsioonravi kuu või kaks pärast seda, kui COVID-19-ga inimene haiglast välja on kirjutatud.
Sõna Verywellist
Kõiki haiglaravil olevaid patsiente, kellel on COVID-19, tuleb hoolikalt jälgida hüübimishäirete nähtude suhtes ja enamik peaks saama profülaktilist antikoagulatsiooni. Vere hüübimisprobleemidest põhjustatud ägedaid kliinilisi sündroome tuleks ravida agressiivselt.
Õnneks haigestub suurem osa COVID-19-ga põdevatest inimestest vaid kergelt või mõõdukalt ning verehüübimisprobleemid näivad neil inimestel olevat väga haruldased.
