Kui teil on tervisekindlustus ja vajate märkimisväärset arstiabi - või mõnikord isegi väikest abi -, olete tõenäoliselt kogenud olukorda, kus ettevõte ei maksa. Nad võivad kogu nõude summa või suurema osa sellest keelduda.Kas peate lihtsalt nõustuma nende keeldumisega katta teie meditsiiniline nõue? Ei. Tegelikult on asju, mida saate teha. Siin on mõned näpunäited, mis aitavad.
Lugege hoolikalt oma eeskirju, et teha kindlaks, kas nõue lükati õiguspäraselt tagasi
Teie ravikindlustusselts võib olla tõlgendanud teie poliisi klauslit erinevalt sellest, kuidas te seda mõistate. Austage oma õiglustunnet ja seda, mida eeldate poliitika kajastamist. Kui otsus ei kõla õiglaselt, on tõenäosus, et see nii pole. Nõude tagasilükkamise korral peaksite vähemalt pöörduma kindlustusseltsi poole, et küsida keeldumise kohta põhjalikku selgitust.
Küsige abi kindlustusagendilt või personaliosakonnalt
Kindlustusagendil, kellelt te oma kindlustuse ostsite, või oma tööl (personaliosakonnas) tervisetoetuste juhil on kohustus veenduda, et kindlustuskaitse kaitseb teie huve. Tervishoiunõuete tagasilükkamise vaidlustamiseks pöörduge nende poole. Sõltuvalt olukorrast saavad nad aidata teil mõista nõudeid ja apellatsiooniprotsessi, mõtestada teie hüvitiste selgitust ja pöörduda teie nimel kindlustusandja poole.
Ja kui saate oma nõude saamiseks oma arsti toetada, on teil suuremad võimalused nõuete tagasilükkamisest edukalt vaidlustada.
Pöörduge otse kindlustusseltsi poole
Kui teie kindlustusagent või personaliosakond ei saa teie probleemi 30 päeva jooksul lahendada, helistage ise kindlustusfirmale. Ole viisakas, kuid püsiv ja tõuse edasi ettevõtte redelil. Pange kindlasti kõik telefonikõned üksikasjalikult kirja, sealhulgas kõigi nende inimeste nimed ja ametikohad, kellega te räägite, samuti kõnega seotud kõne viitenumber (mõnikord nimetatakse piletinumbriks). Järgige igat kõnet lühikese kirjaga, milles kinnitate oma arusaama vestlusest, ja taotlege kirjalikku vastust 30 päeva jooksul.
Alustage inimesega, kes teie nõude tagasi lükkas, ja kirjutage seejärel isiku juhendajale. Lisage oma poliitikanumber, kõigi asjakohaste vormide koopiad, arved ja tõendavad dokumendid ning probleemi selge ja lühike kirjeldus. Peaksite nõudma, et kindlustusandja vastaks kirjalikult kolme nädala jooksul. Hoidke kogu kirjavahetuse koopiaid. Saatke kirjad tähitud kirjana ja säilitage kviitungite koopiad. Selgitage, milliseid negatiivseid mõjusid on teie nõude tagasilükkamine. Kasutage viisakat, emotsioonitut tooni ja vältige ebaviisakaid või süüdistavaid avaldusi.
Teie õigus kaebuse esitamisest keeldumise peale edasi kaevata on kaitstud
Kuni teie terviseplaan ei ole vanaisa, tagab taskukohase hoolduse seadus (ACA) teie õiguse kaebuse rahuldamata jätmise kohta apellatsiooni esitada. Teil on õigus kindlustusseltsi sisemisele kaebusele. Kui nad siiski teie nõude tagasi lükkavad, on teil ka õigus sõltumatule välisele kaebusele. See edasikaebamisprotsess kehtib nii teenuse eelsete kui ka teenusejärgsete keeldumiste kohta, nii et kui proovite saada veel luba hoolduseks, mida te pole veel saanud, ja teie kindlustusandja lükkab teie taotluse tagasi, on teie apellatsiooniõigus kaitstud.
Välised ülevaated võivad olla võimas tööriist. Näiteks tühistas sõltumatuid välishindamisi teostav California ministeeriumi tervishoiuministeerium 60–80% 2016. aastal läbi vaadatud tagasilükatud väidetest. Pole mingit kahju, kui taotlete sisemist apellatsiooni ja laiendate selle seejärel välise kaebuse ja see võib väga hästi lõppeda teie kasuks.
Juba enne ACA laiendatud edasikaebamisõiguste jõustumist leiti valitsuse vastutusbüroo uuringust, et oluline osa edasikaebatud nõuetest otsustati kindlustusvõtja kasuks (analüüs hõlmas paljusid riike ja kaebuste tulemuseks olid kindlustusandjate vastupidised otsused) 39–59% juhtudest).
Teie riiklik kindlustusosakond võib teid aidata
Igas osariigis on kindlustusvolinik, kes vastutab kindlustustoodete järelevalve eest riigis. Oma osariigi kindlustusvoliniku ja kindlustusosakonna leiate külastades riikliku kindlustusvolinike liidu veebisaiti. Tarbijate abistamine kindlustusküsimustes on suur osa kindlustusosakonna tööst, nii et ärge häbenege abi saamiseks.
Kui olete oma olukorda tarbijaabiesindajale selgitanud, annab ta teile teada, millised peaksid olema teie järgmised sammud. Pidage siiski meeles, et osariigi kindlustusosakonnad ei reguleeri isekindlustatud rühmade tervisekindlustusplaane ja isekindlustatud plaanid hõlmavad kahte kolmandikku USAs tööandja toetusega töötajatest. Isekindlustatud plaanid on selle asemel reguleeritud 1974. aasta töötajate pensioni sissetulekute turvalisuse seadus, mis on föderaalne seadus. Nii et kui teil on kindlustusandja kindlustatud tööandja toetatud kava alusel, saab teie osariigi kindlustusosakond teid õiges suunas näidata, kuid ei pruugi teie nimel otseselt osaleda. Kuid ACA sise- ja väliskaebuste säte kehtib isekindlustatud plaanide kohta, kui need pole vanaisad.
Veenduge, et nõue oleks õigesti kodeeritud ja esitatud
Enamasti ei esita kindlustusvõtjad oma kindlustusandjatele nõudeid. Selle asemel esitavad arstid ja haiglad nõuded oma patsientide nimel. Niikaua kui olete kindlustusplaani pakkujate võrgus, haldab nõuete esitamise protsessi ja paljudel juhtudel eelkinnitamisprotsessi teie arst, tervisekliinik või haigla.
Kuid mõnikord tuleb ette vigu. Arvelduskoodid võivad olla valed või võib nõudes olla vastuolusid. Kui saate hüvitiste kohta selgituse, mis näitab, et nõue lükati tagasi ja peaksite ise tasuma arve, veenduge enne tšekiraamatu väljaandmist, et saate selle täielikult aru. Helistage nii kindlustusseltsile kui ka meditsiinikabinetti - kui saate nad konverentskõnesse saada, on see veelgi parem. Veenduge, et pretensioonis ei oleks vigu ja keeldumise põhjus oleks teie jaoks välja toodud. Sel hetkel võib nõude tagasilükkamine olla endiselt ekslik ja teil on endiselt õigus edasi kaevata. Kuid vähemalt olete veendunud, et nõude tagasilükkamist ei põhjusta nii lihtne asi kui vale arvelduskood.
Kui näete võrguvälist pakkujat, peate tõenäoliselt nõude ise esitama. Arst või haigla võib panna teid ettemaksu maksma ja seejärel küsida hüvitist oma kindlustusfirmalt; summa, mida võite eeldatavalt saada, sõltub teie leviala tüübist, sellest, kas olete oma võrguvälise omavastutuse veel täitnud, ja teie eeliste konkreetsetest üksikasjadest (mõned plaanid ei hõlma võrguühendust üldse, samal ajal kui teised maksavad osa tasudest). Veenduge, et mõistaksite oma plaani nõudeid võrguväliste nõuete esitamiseks, kuna need tuleb tavaliselt esitada kindlaksmääratud aja jooksul (tavaline on aasta või kaks). Kui te pole kindel, kuidas pretensiooni esitada, helistage oma kindlustusandjale ja küsige abi. Ja kui jõuate lõpuks nõude tagasilükkamiseni, helistage neile ja paluge neil teile põhjusest teada anda, kuna on võimalik, et see võib olla lihtsalt viga nõude esitamisel.
Kui teie ravi oli väljaspool võrku, pole teie meditsiiniteenuste suhtes kehtivat võrgupõhist kokkulepitud määra. Üldiselt, isegi kui teie terviseplaan hõlmab võrguvälist hooldust, tahavad nad maksta tunduvalt vähem kui arsti arved ja arst ei ole kohustatud kindlustusandja summat täielikult tasuma (siin mängu läheb saldoarve). Kuid kui teie kindlustusselts maksab osutatud hoolduse eest vähem kui eeldasite, vaadake ringi, et näha, milline on teie teenuse tavapärane ja tavapärane määr teie piirkonnas, ning teadke, et võite oma kindlustusandjale vaidlustada, kui tundub, et see on tavaline ja tavapärane summa, mida nad maksavad lubada on tublisti alla keskmise (see eeldab jällegi, et teie terviseplaan sisaldab võrguvälise hoolduse katvust; kui teil on EPO või HMO, pole teil tõenäoliselt väljaspool teie erakorralise abi katvust üldse) pakkuja võrk).
Mõistke oma tasku nõudmisi
Inimesed arvavad mõnikord, et nende nõue on tagasi lükatud, kui nad peavad tegelikult tasuma oma kattega seotud taskukohased kulud. Oluline on lugeda hüvitiste selgitust, mille teie kindlustusandja teile saadab, sest see selgitab, miks teilt nõutakse osa või kogu kahju hüvitamist.
Oletame näiteks, et teil on 5000 dollari suuruse omavastutusega plaan ja te pole sel aastal veel tervishoiuteenust saanud. Siis on teil MRI (magnetresonantstomograafia), mille arve on 2000 dollarit. Eeldades, et pildistamiskeskus on teie terviseplaani võrgus, on teie kindlustusandjal kuvandikeskusega tõenäoliselt võrgu kokkuleppel allahindlus - oletame, et see on 1300 dollarit. Seejärel teatab kindlustusandja nii teile kui ka pildikeskusele, et nad ei maksa ühtegi arvet, kuna te pole oma omavastutust veel täitnud. Kogu 1300 dollarit arvestatakse teie 5000 dollari suuruse omavastutuse hulka ja pildikeskus saadab teile arve 1300 dollari eest.
Kuid see ei tähenda, et teie nõue lükati tagasi. See oli endiselt "kaetud", kuid kaetud teenused lähevad teie omavastutuse hulka, kuni olete oma omavastutuse kogu summa tasunud. Alles pärast seda, kui olete oma omavastutuse tasunud, maksab neile kas täielikult või osaliselt teie kindlustus (pange tähele, et mõne teenuse, näiteks kontorikülastuste või ettekirjutuste eest, hüvitised võidakse maksta teie kindlustusplaaniga - kas täielikult või vastutate teiega ainult eksemplari eest - isegi enne, kui oma omavastutus täidate; stsenaarium, mida siin MRI-ga kirjeldame, on kohaldatav teenuste suhtes, mille puhul omavastutus kehtib). Oletame, et MRI näitas teie põlve kahjustusi, mis vajavad operatsiooni, ja teie kindlustusandja nõustub, et see on meditsiiniliselt vajalik. Kui operatsioon maksab lõpuks 30 000 dollarit, maksab teie kindlustus peaaegu kogu arve, sest enne omaosaluse täitmist peate maksma veel 3700 dollarit. Pärast seda võib teil olla või mitte olla maksejõudu enne, kui jõuate oma plaani taskust välja. Kuid kõiki teenuseid, sealhulgas MRI-d, peetakse endiselt kaetud teenusteks ja väidet ei lükatud tagasi, kuigi pidite maksma MRI kogu (võrguga läbirääkimiste teel) maksumuse.
Kui kõik muu ei õnnestu, pöörduge meedia või advokaadi poole
Kui olete kindel, et teie nõue oleks pidanud olema kajastatud ja see lükatakse ikka veel tagasi, töötab mõnikord meediaga ühenduse võtmine. Viimastel aastatel on juhtumeid, kus pretensioonide andmisest keeldutakse pärast reporterite sekkumist.
Võite pöörduda ka advokaadi poole, kuigi advokaaditasud võivad väiksemate nõuete korral selle kuluefektiivseks muuta.
Sõna Verywellist
On ka muid ressursse, mis aitavad teil saada teavet ja tuge, et aidata teil saada väärilist tervishoiukindlustust ja hüvitisi. Lisateabe saamiseks võite pöörduda nende rühmade poole.
Tarbijate koalitsioon kvaliteetseks tervishoiuks
1612 K tn, sviit 400
Washington, DC 20006
Telefon: 202-789-3606
Veebisait: http://www.consumers.org
Tarbijad kvaliteetseks hoolduseks
1750 Ocean Park Ave., Sviit. 200
Santa Monica, CA 90405
Telefon: 310-392-0522
Veebisait: https://consumers4qualitycare.org/
Medicare'i riiklikud tervisekindlustuse abiprogrammid (SHIP) on saadaval igas osariigis ja need võivad olla suurepärane ressurss Medicare'i abisaajatele, kellel on küsimusi või probleeme nende kattega või nõuete tagasilükkamisega. Siit leiate oma osariigi programmi.
.jpg)
