Võrgu lõhe erandid

Tetra pildid / Getty Images

Võrgupuuduse erand on vahend, mida ravikindlustusseltsid kasutavad lepinguliste tervishoiuteenuse pakkujate võrgus esinevate lünkade kompenseerimiseks. Kui teie tervisekindlustusandja annab teile võrgupilu erandi, mida nimetatakse ka kliiniliste puuduste erandiks, võimaldab see teil saada tervishoiuteenust võrguväliselt pakkujalt, makstes samas väiksemaid võrgusiseseid kulude jagamise tasusid.

Mida teeb võrguerinevuste erand

Ilma võrgulünkade erandita maksate võrguvälise pakkuja nägemisel rohkem, kui oleksite maksnud, kui oleksite kasutanud võrgusisest pakkujat. Kui teil on HMO või EPO, ei maksa teie terviseplaan tõenäoliselt mitte ühtegi erakorralise võrguvälise hoolduse maksumust, välja arvatud juhul, kui teil on võrgupuuduse erand. Kui teil on PPO või POS-plaan, aitab teie terviseplaan teil maksta hoolduse eest, mille saate võrguväliselt, isegi ilma võrgupilu erandita. Kuid teie omavastutus, tagatis ja osamaksed on oluliselt suuremad kui kasutate võrguvälist pakkujat kui võrgusisest pakkujat.

Kui taotlete oma tervisekindlustusandjalt võrgupuuduse erandit, palutakse kindlustusandjal ametlikult katta võrguväliselt pakkujalt saadud teenused võrgusisese tariifiga. Kui teie kindlustusandja lubab erandi võrgupuuduse eest, maksate selle konkreetse võrguvälise hoolduse eest väiksema võrgusisese omavastutuse, osalustasu või ühistagatise.

Miks võrgulünkade erand võib aidata

Esiteks pidage meeles, et teie terviseplaan ei soovi väga teha võrgupuuduse erandit. See on nende jaoks lisatöö ja see võib lõpuks ka neile kulukas olla. Kui terviseplaanil pole teie piirkonnas asuvat võrgusisest pakkujat või kui see teenuseosutaja ei suuda pakkuda teile vajalikku tervishoiuteenust, pole õiglane panna teid maksma suuremat kulude jagamist lihtsalt sellepärast, et terviseplaanil pole piisavalt tugevat pakkujate võrku. Seega võivad kindlustusandjad teha võrgupuuduse erandi, mis võimaldab teil saada võrguväliselt pakkujalt vajalikku hooldust, maksmata rohkem, kui peaksite maksma.

Kindlustuskavade võrgustikud erinevad ravikindlustuspoliiside lõikes märkimisväärselt. Mõned kindlustusandjad pakuvad väga tugevaid PPO-disainiga võrke, mis võimaldavad liikmetel pääseda juurde teenustele väljaspool võrku, samas kui teised pakuvad palju piiratumate võrkudega plaane ja HMO- või EPO-kujundust, mis nõuab liikmetelt võrgusisese pakkuja kasutamist (või võrgu hankimist) lõhe erand).

Tugevamad võrgud on levinumad tööandjate toetatud terviseplaanides, samas kui piiratumad võrgud on levinumad plaanide puhul, mida inimesed ise ostavad, üksikisiku / pereturul (vahetuses või väljaspool vahetust). Kuid on olemas reegleid, mida kindlustusandjad peavad oma liikmetele piisava võrgu loomisel järgima. Kui arvate, et teie kindlustusandja ei järgi reegleid, võite pöörduda oma osariigi kindlustusosakonna poole, mis reguleerib kõiki üksikisiku / pere terviseplaane. osariigis müüdud (ja tööandjate toetatud plaanid, kui nad pole ise kindlustatud).

Põhjused, miks võite saada võrguerinevuste erandi

Tõenäoliselt ei tehta teile võrgupuuduse erandit, välja arvatud juhul, kui on täidetud järgmised tingimused:

1. Teie taotletud hooldus on kindlustatud hüvitis ja on meditsiiniliselt vajalik.
2. Pole ühtegi võrgusisest pakkujat, kes suudaks vajaliku teenuse pakkuda mõistliku kauguse kaugusel. Iga tervisekava määratleb ise, mis on mõistlik vahemaa. Mõnes tervisekavas võib see olla 50 miili. Teistes võib see olla suurem või väiksem vahemaa.

Kui teie olukord vastab ülaltoodud nõuetele ja olete leidnud võrguvälise teenusepakkuja, mis vastab kõigile teie vajadustele, võite esitada oma tervisekindlustusettevõttele võrgulünkade erandi taotluse. Mõnel juhul - võrguteenuse pakkuja võib olla valmis seda teie eest tegema; muudel juhtudel peate seda ise tegema.

Peaksite küsima võrgupilu eranditenne hoolduse saamist. Kui ootate pärast hoolduse saamist, töötleb teie terviseplaan nõuet võrguvälisena ja maksate rohkem.

Lünkade erand on ajutine ja hõlmab ainult ühte konkreetset teenust

Võrgupuuduse erand ei anna teile valikulist võimalust vaadata võrguühenduseta pakkujat mis tahes teenuse jaoks, millal soovite. Selle asemel, kui kindlustusandja lubab võrgupilu erandi, hõlmab erand tavaliselt ainult ühte konkreetset teenust, mida konkreetne võrguväline pakkuja osutab piiratud aja jooksul.

Mida vajate eranditaotluse jaoks

Võrgulünkade erandi taotlemisel vajalik teave sisaldab järgmist.

• CPT või HCPCS kood, mis kirjeldab teie tervishoiuteenust või protseduuri.
• RHK-10 kood, mis kirjeldab teie diagnoosi.
• Võrguühenduseta pakkuja kontaktandmed.
• Kuupäevavahemik, mille jooksul loodate taotletud teenust saada. Näiteks 1. veebruarist 2021 kuni 31. juulini 2021.
• Teie geograafilises piirkonnas sama eriala võrgusiseste pakkujate nimed koos selgitusega, miks see konkreetne võrgusisene pakkuja ei ole võimeline teenust osutama.

Veendumaks, et võrgulünkade erand sisaldab vajalikke teenuseid, hankige CPT-koodid, HCPCS-koodid ja ICD-10 koodid võrguväliselt pakkujalt. Kui see on keeruline, kuna teil pole selle teenuseosutajaga veel kohtumisi kokku lepitud, võib teid suunanud arst anda teile vajalikud meditsiinilised koodid.

Selgitamine, miks teie võrgusisene pakkuja seda ei lõika

Kui mõni võrgusisene pakkuja on sama eriala kui võrguväline pakkuja, kelle võrgupuuduse erandit taotlete, peate oma tervisekindlustusettevõttele selgitama, miks te ei saa võrgusisest võrku kasutada pakkuja.

Siin on näide. Oletame, et teil on vaja kõrvaoperatsiooni ja taotlete võrguühenduse erandit, et katta operatsiooni tegev võrguväline otolarüngoloog. Teie geograafilises piirkonnas on aga võrgusisene otolarüngoloog.

Võrgusisene otolarüngoloog on eakas, tal on käte värisemine ja seega ei tehta enam operatsiooni. Kui te ei ennusta oma terviseplaanile ennetavalt, miks võrgusisene otolarüngoloog ei saa teile vajalikku teenust pakkuda, lükatakse teie taotlus tõenäoliselt tagasi.

Mida teha, kui teie taotlus lükatakse tagasi

Ärge andke alla isegi siis, kui teie taotlus lükatakse tagasi. Helistage oma tervisekindlustusfirmale, et teada saada, miks. Mõnikord lükatakse taotlused tagasi lihtsal põhjusel, näiteks:

• Kindlustusandjal ei õnnestunud ühendust võtta võrguvälise pakkuja kontoriga.
• Kindlustusandja arvates on võrgus olevaid pakkujaid, kes suudavad osutada sama teenust.
• Kindlustusandjal pole teie õiget aadressi ja seega arvate, et elate võrgusisestele pakkujatele lähemal kui teil.

Kõik need vead saab kõrvaldatud. Kui olete aru saanud, miks taotlus tagasi lükati, saate selle otsuse edasi kaevata või esitada täiesti uue taotluse, mis sisaldab teie taotluse toetamiseks lisateavet.