UB-04 ühtne arveldusvorm on standardne vorm, mida kõik institutsioonilised pakkujad saavad kasutada meditsiiniliste ja vaimse tervise väidete arveldamiseks. See on trükitud punase tindiga valgele tavapaberile. Ehkki vormi on välja töötanud Medicare'i ja Medicaidi keskus (CMS), on see vorm muutunud standardseks vormiks, mida kasutavad kõik kindlustuse vedajad.
Ameerika Haiglate Assotsiatsioonil on UB-04 ametliku andmespetsifikaatide käsiraamatu autoriõigus, mis sisaldab riikliku ühtse arvelduskomitee vastuvõetud teavet.
Kangelaspildid / Getty ImagesKes saab nõudeid esitada UB-04 abil?
Kõik institutsioonilised teenusepakkujad saavad UB-04-d kasutada meditsiiniliste nõuete arveldamiseks. See sisaldab:
- Kogukonna vaimse tervise keskused
- Põhjalikud ambulatoorsed rehabilitatsiooniasutused
- Kriitilise ligipääsuga haiglad
- Lõppstaadiumis neeruhaigused
- Föderaalse kvalifikatsiooniga tervisekeskused
- Histosobivuse laborid
- Kodused tervishoiuasutused
- Haiglad
- Haiglad
- India tervishoiuteenused
- Orelihanke organisatsioonid
- Ambulatoorse füsioteraapia teenused
- Tegevusteraapia teenused
- Kõnepatoloogia teenused
- Religioossed mittemeditsiinilised tervishoiuasutused
- Maaelu tervisekliinikud
- Kvalifitseeritud hooldusasutused
Näpunäiteid UB-04 ettevalmistamiseks
Vormi täpseks ja täielikuks täitmiseks tehke kindlasti järgmist.
- Kontrollige iga kindlustusmaksja käest, millised andmed on vajalikud.
- Veenduge, et kõik andmed on õiged väljadele õigesti ja täpselt sisestatud.
- Sisestage kindlustusteave koos patsiendi nimega täpselt sellisena, nagu see on kindlustuskaardil.
- Vajadusel kasutage modifikaatoreid kasutades õigeid diagnoosikoode (ICD-10) ja protseduurikoode (CPT / HCPCS).
- Kasutage teenindusrajatise asukoha välja jaoks ainult füüsilist aadressi.
- Lisage riikliku pakkuja identifikaatori (NPI) teave, kui see on märgitud.
Täpsemad juhised leiate aadressilt www.cms.gov või www.nubc.org.
UB-04 väljad
UB-04-l on 81 välja või rida. Neid nimetatakse vormilokaatoriteks või "FL". Igal vormilokaatoril on ainulaadne eesmärk:
- Vormilokaator 1: arvelduse pakkuja nimi, tänava aadress, linn, osariik, postiindeks, telefon, faks ja riigikood
- Vormilokaator 2: arveldusteenuse pakkuja maksenimi, aadress, linn, osariik, postiindeks ja ID, kui see erineb väljast 1
- Vormi asukoht 3: patsiendi kontrollnumber ja teie asutuse tervisekaardi number
- Vormilokaator 4: arve tüüp (TOB). See on neljakohaline kood, mis algab nulliga, vastavalt riikliku ühtse arvelduskomitee juhistele.
- Vormi asukoht 5: teie rajatise föderaalne maksunumber
- Vormilokaator 6: väljavõte nõudega hõlmatud teenuse kuupäevast ja kuupäevast vormingus KKPKP (kuu, kuupäev, aasta).
- Vormi leidja 7: administratiivselt vajalike päevade arv
- Vormilokaator 8: patsiendi nimi vormingus Last, First, MI
- Vormi asukoht 9: patsiendi aadress, linn, osariik, postiindeks ja riigikood
- Vormi lokaator 10: patsiendi sünnikuupäev vormingus MMDDCCYY (kuu, päev, sajand, aasta)
- Vormi lokaator 11: patsiendi sugu (M, F või U)
- Vormilokaator 12: Vastuvõtukuupäev vormingus MMDDCCYY
- Vormi lokaator 13: sisseastumistund kahekohalise koodi abil kella 00-st südaööst 23-ni 23-ni.
- Vormi asukoht 14: visiidi tüüp: 1 erakorraliseks, 2 kiireloomuliseks, 3 valikaineks, 4 vastsündinuks, 5 traumaks, 9 teave puudub.
- Vormi lokaator 15: lähtekoht (sissepääsu allikas)
- Vormi leidja 16: tühjendustund samas vormingus nagu rida 13.
- Vormilokaator 17: tühjendamise olek, kasutades NUBC-i käsiraamatu kahekohalisi koode.
- Vormilokaator 18–28: tingimuskoodid, kasutades NUBC-i käsiraamatu kahekohalisi koode kuni 11 esinemise korral.
- Vormi asukoht 29: õnnetusseisund (vajaduse korral), kasutades kahekohalist riigikoodi
- Vormi asukoht 30: õnnetuse kuupäev
- Vormilokaator 31-34: esinemiskoodid ja kuupäevad, kasutades koodide jaoks NUBC käsiraamatut
- Vormilokaator 35-36: esinemissageduse koodid ja kuupäevad vormingus MMDDYY
- Vormi leidja 37:Ei ole kasutuses
- Vormilokaator 38: vastutava osapoole nimi ja aadress
- Vormilokaator 39-41: NUBC-i käsiraamatu väärtusekoodid ja summad erilistel asjaoludel
- Vormilokaator 42: tulukoodid NUBC-i käsiraamatust
- Vormilokaator 43: tulukoodi kirjeldus, uurimisseadmest vabastamise (IDE) number või Medicaidi ravimite tagasimakse NDC (riiklik ravimikood)
- Vormilokaator 44: HCPCS (tervishoiu ühtse protseduuri kodeerimissüsteem), majutuse hinnad, HIPPS (tervisekindlustuse võimalike maksete süsteem) määrakoodid
- Vormi lokaator 45: teenuse kuupäevad
- Vormilokaator 46: teenindusüksused
- Vormilokaator 47: tasud kokku
- Vormilokaator 48: katteta tasud
- Vormilokaator 49: Lehekülje_ ja loomise kuupäev
- Vormi leidja 50: Maksja identifitseerimine (a) esmane, (b) sekundaarne ja (c) kolmanda taseme
- Vormi asukoht 51: terviseplaani ID (a) esmane, (b) sekundaarne ja (c) kolmanda taseme
- Vormi leidja 52: teabe avaldamine a) esmane, b) sekundaarne ja c) kolmanda taseme
- Vormilokaator 53: Hüvitiste määramine (a) esmane, (b) sekundaarne ja (c) kolmanda taseme
- Vormilokaator 54: Eelmaksed a) esmane, b) sekundaarne ja c) tertsiaarne
- Vormi leidja 55: hinnanguline võlgnetav summa (a) esmane, (b) sekundaarne ja (c) tertsiaarne
- Vormilokaator 56: arvelduse pakkuja riiklik pakkuja tunnus (NPI)
- Vormi leidja 57: muu pakkuja ID (a) esmane, (b) sekundaarne ja (c) kolmanda taseme
- Vormilokaator 58: kindlustatu nimi (a) esmane, (b) sekundaarne ja (c) kolmanda taseme
- Vormilokaator 59: Patsiendi suhe (a) primaarne, (b) sekundaarne ja (c) tertsiaarne
- Vormilokaator 60: kindlustatu kordumatu ID (a) esmane, (b) sekundaarne ja (c) kolmanda taseme
- Vormi asukoht 61: kindlustusgrupi nimi (a) esmane, (b) sekundaarne ja (c) kolmanda taseme
- Vormilokaator 62: kindlustusgrupi number (a) esmane, (b) sekundaarne ja (c) kolmanda taseme
- Vormi asukoht 63: Ravi loa kood: a) esmane, (b) sekundaarne ja (c) kolmanda taseme
- Vormilokaator 64: dokumendi kontrollnumber, mida nimetatakse ka sisekontrolli numbriks (a) esmane, (b) sekundaarne ja (c) kolmanda taseme
- Vormilokaator 65: kindlustatu tööandja nimi (a) esmane, (b) sekundaarne ja (c) kolmanda taseme töötaja
- Vormi lokaator 66: diagnoosikoodid (ICD)
- Vormi lokaator 67: Põhiline diagnoosikood, muu diagnoos ja see on vastuvõtu (POA) näitajate juures
- Vormi leidja 68:Ei ole kasutuses
- Vormilokaator 69: diagnoosikoodide lubamine
- Vormilokaator 70: külastuskoodide patsiendi põhjus
- Vormilokaator 71: tulevase maksesüsteemi (PPS) kood
- Vormilokaator 72: vigastuste välise põhjuse kood ja POA indikaator
- Vormi lokaator 73:Ei ole kasutuses
- Vormilokaator 74: muu protseduuri kood ja kuupäev
- Vormi lokaator 75:Ei ole kasutuses
- Vormilokaator 76: kohalolev pakkuja NPI, ID, kvalifikatsioonid ning perekonna- ja eesnimi
- Vormilokaator 77: operatsiooniarst NPI, ID, kvalifikatsioon ning perekonna- ja eesnimi
- Vormilokaator 78: muu pakkuja NPI, ID, kvalifikatsioonid ning perekonna- ja eesnimi
- Vormilokaator 79: muu pakkuja NPI, ID, kvalifikatsioonid ning perekonna- ja eesnimi
- Vormilokaator 80: märkused
- Vormilokaator 81: taksonoomia kood ja kvalifikatsioon