Lisa Bodvar / Getty Images
Mõistlik ja tavapärane tasu on rahasumma, mille konkreetne tervisekindlustusselts (või isekindlustatud terviseplaan) määrab tavapärase või vastuvõetava maksevahemikuna konkreetse tervisega seotud teenuse või meditsiinilise protseduuri eest. Mõistlikud ja tavapärased tasud on kindlustusandjatelt erinevates kohtades erinevad.
Kindlustusandja uurib keskmist tasu, mida kõik antud piirkonna tervishoiuteenuse pakkujad konkreetse teenuse eest küsivad, ning arvestab sellele summale mõistliku ja tavapärase tasu. Üldiselt ei maksa kindlustusandja konkreetse teenuse eest rohkem kui mõistlik ja tavapärane tasu, hoolimata sellest, kui palju arst osutab.
Lisa Bodvar / Getty Images
Hallatud hooldusplaanid: võrguvälise hoolduse korral kehtivad mõistlikud ja tavapärased tasud
Peaaegu kõik terviseplaanid on tänapäeval hallatud hoolduskavad (HMO-d, PPO-d, EPO-d või POS-plaanid). Juhitud hoolduskavades ei pea nad seni, kuni patsiendid jäävad terviseplaani pakkujate võrgustikku, muretsema selle pärast, millist summat peetakse mõistlikuks ja tavapäraseks. Selle asemel on kindlustusselts teenuseosutajaga läbirääkimised hinna üle. See kokkuleppeline intressimäär sarnaneb mõistliku ja tavapärase intressimääraga, välja arvatud see, et see varieerub pakkujate lõikes isegi samas geograafilises piirkonnas ja sama kindlustusseltsi puhul. Selle põhjuseks on asjaolu, et kokkulepitud intressimäära kehtestamisel on muid tegureid, sealhulgas näiteks ärimaht, mille kindlustusselts eeldatavalt teenuseosutajale saadab, ja teenuseosutaja edukate tulemuste arvestus.
Kui juhitud hooldusplaanis olev patsient saab ravi võrgusisest meditsiiniteenuse pakkujalt, põhineb patsiendi makstav summa kokkulepitud määral ja on piiratud omavastutuse, kopeerimise, ühistagatise või väljamakse summaga. tasku maksimaalselt.
Aga kui patsiendi plaan hõlmab võrguvälist ravi (tavaliselt ainult POS-plaanid ja PPO-d), tuleb mõistlik ja tavapärane tasu mängu siis, kui patsient läheb võrgust välja. Selle põhjuseks on asjaolu, et võrguväline pakkuja ei ole kindlustusseltsiga lepinguid sõlminud ja seega puudub läbirääkimistel määr.
Mõned näited aitavad näidata, kuidas see töötab
Dineshil on kõrge omavastutusega terviseplaan (HDHP), mille omavastutus on 5000 dollarit, taskust maksimaalselt 7000 dollarit (HDHP-le 2021. aastal lubatav kõrgeim) ja PPO-võrk. Tema terviseplaan maksab ennetava ravi eest ainult enne omavastutust. Ta läheb võrgusisese arsti juurde, kes nõuab Dineshilt saadud hoolduse eest 300 dollarit. Kuid Dineshi tervisekindlustusandja ja tema arst on selle teenuse jaoks juba kokku leppinud hinnaga 220 dollarit. Nii kirjutab arst ülejäänud 80 dollarit maha ja Dinesh peab maksma 220 dollarit, mis läheb tema omavastutuse hulka.
Oletame nüüd, et Dineshil on hiljem aasta jooksul suur nõue ja ta täidab oma täieliku omavastutuse. Sel hetkel hakkab tema terviseplaan maksma 80% tema võrgusisestest ja 60% võrguvälistest kuludest (pange tähele, et ainult tema võrgusisesed taskusse mittekuuluvad kulud arvestatakse täiendava 2000 dollari hulka, mis ta peab maksma, et jõuda oma 7000 dollari suuruse taskusse jõudmiseni; plaanil on väljaspool võrku tehtud tasude puhul tõenäoliselt suurem tasku väljaostmise limiit - või kui see üldse puudub -.
Siis otsustab ta pöörduda arsti poole, kes pole tema terviseplaani võrgustikus. Tema kindlustusandja maksab 60%, kuid see ei tähenda, et nad maksaksid 60% kõigist võrguvälise arsti tasudest. Selle asemel maksavad nad 60% mõistlikust ja tavapärasest summast.
Nii et kui arst nõuab 500 dollarit, kuid Dineshi kindlustusandja leiab, et mõistlik ja tavapärane summa on ainult 350 dollarit, maksab tema terviseplaan 210 dollarit, mis on 60% 350 dollarist. Kuid arst loodab ikkagi saada kogu 500 dollarit, kuna ta pole allkirjastanud lepingut, milles oleks kokku lepitud madalama hinnaga. Nii et pärast seda, kui Dineshi kindlustusandja on maksnud 210 dollarit, saab arst ülejäänud 290 dollari eest Dineshile arve esitada. Erinevalt võrgusisestest arstidest, kes peab tasumata summa ületama võrgu kokkulepitud määra, ei ole võrguväline pakkuja kohustatud mõistlikku ja tavapärast summat ületavat summat maha kandma.
[Pange tähele, et mõned riigid on rakendanud reegleid, et kaitsta tarbijaid nn üllatusbilansi arveldamise eest, mis tekib hädaolukordades või kui patsient läheb võrgusisesesse haiglasse, kuid saab siis võrguväliselt pakkujalt ravi. Ja uus föderaalne seadus jõustub 2022. aastal, mis keelab üleriigiliste arvete üllatuse arveldamise, välja arvatud kiirabi maapealsed tasud.]
Hüvitamiskavad: kehtivad mõistlikud ja tavapärased tasud, kuid neid plaane on väga vähestel inimestel
Kaiser Family Foundationi 2020. aasta tööandjate toetatud tervisekavade analüüsi kohaselt on traditsioonilistel hüvitiste plaanidel ainult 1% kindlustatud töötajatest - hoolduskindlustusega on hakkama saanud peaaegu kõik (see on viimase mitme aastakümne jooksul muutunud; vastutuskindlustus on langenud kui tervisekindlustusandjad pöörduvad hallatud hoolduse poole, et vähendada kulusid ja parandada patsientide tulemusi).
Kuid traditsioonilised hüvitamiskavad toimivad erinevalt. Neil pole teenusepakkujate võrke, seega pole ka läbirääkimistega võrgu hinnakujundust. Registreerunud saavad pöörduda iga valitud arsti poole ja pärast seda, kui patsient maksab omavastutuse, tasub hüvitamiskava tavaliselt teatud protsendi kuludest.Kuid hüvitamiskavaga makstakse protsent mõistlikest ja tavapärastest kuludest, mitte protsent meditsiiniteenuse pakkuja arvetest. Võite mõelda, et see sarnaneb ülalkirjeldatud võrguvälise stsenaariumiga, kuna kõik arstid on võrguvälised ja neil on hüvitiskava.
Nagu võrguväliste teenuseosutajate puhul, kui patsiendid on hooldusplaanidega hakkama saanud, vastutab kindlustusseltsi makstava summa ületavate arstitasude eest hüvitistega patsient. Meditsiiniteenuse pakkuja ei ole kohustatud aktsepteerima mõistlikke ja tavapäraseid tasusid täies ulatuses ja võib patsiendile saata arve selle eest, mis jääb alles pärast seda, kui hüvitiskava on oma osa ära maksnud. Patsiendid saavad sel juhul pidada meditsiiniteenuse pakkujaga otse läbirääkimisi - mõned vähendavad koguarvet, kui patsient maksab näiteks sularaha või nõustub maksemängu korraldama.
Hambaravi protseduurid
Hüvitiseplaanid on hambaravikindlustuse puhul tavalisemad kui tervisekindlustuse puhul, kuid enamik hambakindlustusandjaid kasutab nüüd hallatud hooldusvõrke ja hüvitiskavad moodustavad väikese osa sellest.
Nagu hüvitistega seotud terviseplaani või PPO või POSi terviseplaani võrguvälise hoolduse puhul, toimib ka hambaravikindlustuse maksmine mõistlike ja tavapäraste tasude alusel. Plaanis on tavaliselt omavastutus ja seejärel makstakse protsent mõistliku ja tavapärase tasu eest konkreetse hambaraviteenuse eest. Patsient vastutab ülejäänud hambaarsti tasu maksmise eest.
Mõistlike ja tavapäraste tasude kasutamisel peate võib-olla küsima hüvitist oma kindlustusandjalt
Kui teie terviseplaan kasutab mõistlikke ja tavapäraseid tasusid (erinevalt võrgu kokkulepitud määrast), tähendab see, et teie terviseplaani ja teie kasutatava meditsiinipakkuja vahel pole võrgulepingut. See on kas sellepärast, et lähete väljapoole oma plaani võrku või et teil on hüvitamiskava. Pidage meeles, et kui teil on terviseplaan, mis ei hõlma üldse võrguvälist hooldust, mis on tavaliselt HMO-de ja EPO-de puhul, peate maksma kogu arve, kui te lähete välja. of-network; mõistlikud ja tavapärased tasud ei kuulu võrrandi juurde, kuna teie kindlustusandja ei maksa midagi (välja arvatud erakorraline abi ja ülalkirjeldatud üllatusbilansi arveldamise stsenaariumid) kas osariigi või föderaalsete eeskirjade kohaselt, mis on mõeldud tarbijate kaitsmiseks nendel asjaoludel).
Kui meditsiiniteenuse pakkujal pole teie kindlustusandjaga lepingut, ei pruugi ta olla nõus arve teie kindlustusandjale saatma. Selle asemel võivad nad eeldada, et maksate neile täielikult (pange tähele, et see on kõik, mida nad küsivad - mitte mõistlik ja tavapärane tasu) ja küsivad siis hüvitist oma kindlustusfirmalt.
Kui saate arstiabi teenuseosutajaga, kellel pole teie kindlustusseltsiga lepingulist lepingut, veenduge, et oleksite eelnevalt aru saanud, kuidas arveldamine töötab. Kui peate maksma kogu arve ja küsima siis oma kindlustusandjalt osalist hüvitist, võib arst lasta teil osa sellest ette maksta ja oodata siis ülejäänud osa maksmist, kuni saate kindlustusandjalt hüvitist. Kuid jällegi tahate seda eelnevalt kokku leppida, et teie ja teie meditsiiniteenuse pakkujad oleksid samal lehel.
Tuntud ka kui
Mõistlikku ja tavapärast tasu nimetatakse tavaliselt ka tavaliseks tasuks, mõistlikuks tasuks ja tavapäraseks tasuks.
.jpg)
