President Barack Obama kirjutas 2010. aastal seadusele alla ning patsiendi kaitse ja taskukohase hoolduse seadus - üldiselt tuntud kui taskukohase hoolduse seadus ehk ACA - vastutab Ameerika Ühendriikide tervishoiusüsteemi kõige ulatuslikumate reformide eest alates Medicare'i ja Medicaidi 1965. aastast. .
Adam Berry / Getty ImagesTaust
Kuumalt erakondlikus plaanis vaidlustatud vabariiklased olid vastu taskukohase hoolduse seadusele, kasutades seaduse kirjeldamiseks halvustavalt terminit Obamacare. Kuid tuleb märkida, et kuigi ükski vabariiklane ei hääletanud lõpparve poolt, oli ACA loomise protsess väga kahepoolne. Aastaks 2012 oli president Obama võtnud omaks mõiste Obamacare ja seda kasutavad nüüd laialdaselt nii seaduse pooldajad kui ka oponendid. Kuid poleemika ACA-ga jätkus ka pärast selle vastuvõtmist, seadusega esitades arvukalt kohtuvaidlusi.
MidaKasreformid?
ACA viis ellu mitmesuguseid reforme. Mõned on rohkem kulisside taga, sealhulgas maksereformid, Medicare'i süsteemi tõhusus ja keskendumine väärtuspõhisele hooldusele. Kuid paljud reformid on oluliselt muutnud tervisekindlustuse maastikku Ameerikas, sealhulgas katvust, juurdepääsu ja taskukohasust. Suurem osa neist tarbijatele suunatud reformidest on rakendatud individuaalsele turule ja teatud määral ka väikeste gruppide turule. Kuid muudatusi on toimunud ka suurte kontsernide turul ning Medicare ja Medicaid osas. Siin on kokkuvõte mõnedest olulisematest muudatustest (pange tähele, et vanaema ja vanaisa plaanid on vabastatud paljudest, kuid mitte kõigist ACA nõuetest):
Garanteeritud emissiooni katvus üksikturul
Kõik alates 2014. aastast ostetud peamised meditsiinilised tervisekavad on tagatud. ACA takistab kindlustusandjatel keeldumast katta inimesi, kellel on juba olemasolev seisund, või nõuda neilt olemasoleva seisundi tõttu suuremaid kindlustusmakseid. See kehtib nii börsil kui ka väljaspool börsi ja esindab olulist muutust selles, kuidas üksik turg enne 2014. aastat toimis peaaegu igas riigis. [Pange tähele, et kuigi lühiajalisi tervisekavasid nimetatakse mõnikord ka peamisteks meditsiiniplaanideks, ei reguleeri neid ACA ja nad kasutavad endiselt meditsiinilist kindlustust.]
Ravikindlustuse börsid
Ravikindlustuse börside või turgude loomine, kus üksikisikud ja pered - ning mõnes osariigis ka väikeettevõtted - võivad osta garanteeritud emissiooniga kvalifitseeritud tervisekindlustusskeeme. Pange tähele, et igas osariigis on ainult üks ametlik vahetus. Enamikus osariikides on see HealthCare.gov, kuid DC ja 12 osariiki vahetavad täielikult riiklikult ja kasutavad registreerumiseks oma veebisaite. Üksikuid suuri meditsiinilisi plaane saab osta ka otse kindlustusfirmadelt (välja arvatud DC, kus kõik plaanid müüakse börsi kaudu) ning leviala on endiselt tagatud.
Piiratud registreerimisega Windows
Sõltumata sellest, kas individuaalne suurem meditsiiniline kate ostetakse vahetuse kaudu või otse kindlustusandjalt, on see saadaval ainult avatud registreerimise või spetsiaalse registreerimisperioodi jooksul (välja arvatud Nevada, kus seda saab osta aastaringselt, kuid ooteperioodiga enne see jõustub). Enne ACA-d oli igal ajal võimalik osta individuaalset suurt meditsiinilist katvust, kuid taotlejatele tehti meditsiiniline kindlustus peaaegu igas osariigis.
Lisatasud
ACA pakub madala ja keskmise sissetulekuga ostjatele toetusi (lisatasu maksukrediiti), et muuta tervisekindlustuse ostmine taskukohasemaks. Nende lisatasu saamise toetuste saamiseks ei tohi registreerunute sissetulek ületada 400% vaesuse tasemest ega 103 000 dollarit neljaliikmelise pere jaoks 2020. aastal. Üle 400% vaesuse tasemest pole saadaval finantsabi (välja arvatud juhul, kui olete Californias) , kus riiklik programm täiendab föderaaltoetusi), seega on tervisekindlustuse taskukohasus inimeste jaoks, kelle sissetulek ületab seda taset.
Kulude jagamise vähendamine
Samuti on subsiidiumid, et vähendada abikõlblike sissekirjutajate taskuraha, kes valivad vahetuses hõbeplaanid (sissetulek ei tohi ületada 250 protsenti vaesuse tasemest või 64 375 dollarit neljaliikmelise pere jaoks 2019. aastal). Need toetused aitavad parandada tervishoiuteenuste kättesaadavust, vähendades rahasummat, mida sisseastujad peavad arstiabi saamisel maksma.
Individuaalne mandaat
Maksuaastatel 2014 kuni 2018 määras ACA maksukaristuse ka neile, kes jäid kindlustamata; karistus jõustus 2014. aastal ja tõusis järk-järgult oma maksimaalsele tasemele 2016. aastaks. Kuid kuigi endiselt on seadus, mis nõuab enamus ameeriklastelt minimaalse hädavajaliku tervisekindlustuse katmist, vähendati karistust mittevastavuse eest 2019. aasta jaanuarist 0 dollarini , vastavalt 2017. aasta lõpus vastu võetud maksukärbete ja töökohtade seadusele (HR1). Inimeste suhtes ei kohaldata enam kindlustamata jäämise eest karistusi, kui nad ei ela ühes osariikides, kus riigipõhised üksikmandaadid (ja -karistused) on rakendatud.
Eluaegsete ja aastaste piirmäärade kaotamine
ACA kõrvaldas aastased ja eluaegsed dollari ülempiirid selle kohta, kui palju kindlustusselts maksab kindlustatute kaetud tervishoiuteenuste eest (olulised tervisega seotud eelised), ja piirab taskukohaseid maksimume. Suurte rühmade terviseplaanid ei pea katma kõiki olulisi tervisega seotud eeliseid (enamik neist siiski), kuid kõigi oluliste tervisega seotud eeliste puhul, mida nad katavad, ei saa nad kehtestada dollari piiranguid sellele, kui palju nad nende teenuste eest maksavad.
Olulised eelised tervisele
ACA nõuab ravikindlustuskavasid üksikisikute ja väikeste gruppide turgudel, et katta kümme olulist kasu tervisele. Üks hädavajalik tervisega seotud kasu kategooria on ennetav hooldus ja suur hulk ennetavaid hooldusteenuseid tuleb katta kulusid jagamata. Ehkki oluliste tervisega seotud eeliste täieliku loetelu katmiseks ei ole vaja suurte rühmade plaane, on suurte rühmade plaanid, mis ei ole vanaisad, ennetava ravi katmiseks ilma kulude jagamiseta.
Kindlustusmatemaatilise väärtuse nõuded
Üksikute ja väikeste kontsernide turgudel peavad kõik alates 2014. aastast välja antud plaanid (välja arvatud katastroofilised plaanid individuaalsel turul) mahtuma ühte neljast "metallist" tasemest, mis määratakse kindlustusmatemaatilise väärtuse põhjal.
Tööandja mandaat
ACA nõuab, et suured tööandjad - need, kellel on 50 või enam täistööajaga töötajat - pakuksid taskukohast minimaalse väärtusega tervisekindlustust kõigile täistööajaga töötajatele (üle 30 tunni nädalas) või riskiksid tööandja jagatud vastutuse sätete alusel karistusega. Tööandjad peavad tagama, et leviala peetakse töötajale taskukohaseks, kuid pereliikmete plaani alusel katmise kulude osas pole taskukohasuse testi. Selle toimimise ja subsiidiumide kättesaadavuse määramise tõttu ei ole mõnedel inimestel võimalik saada taskukohast katvust nn perekondliku tõrke tõttu.
Medicaidi laiendamine ja üleminek MAGI-põhisele abikõlblikkusele
Medicaid on ajalooliselt hõlmanud madala sissetulekuga, vähese varaga ameeriklasi, kes olid samuti rasedad, lapsed, alaealiste laste vanemad, puudega või eakad. ACA nõudis Medicaidi laiendamist, et hõlmata 19–64-aastaseid täiskasvanuid (sealhulgas neid, kellel pole lapsi ning kes pole rasedad või puudega), kelle sissetulek on kuni 138% vaesuse tasemest (133% pluss 5% sissetuleku eiramine) ). Samuti viidi seadusega mõned Medicaidi populatsioonid üle abikõlblikkuse süsteemile, mis arvestab ainult sissetulekut, arvestamata varasid. Kuid ülemkohtu 2012. aasta otsus muutis Medicaidi laienemise iga osariigi jaoks vabatahtlikuks ning endiselt on 14 osariiki (alates 2019. aastast), kes pole Medicaidi laiendamiseks midagi ette võtnud. Selle tagajärjel on Medicaidi katvuse lõhe vahele jäänud 2,5 miljonit ameeriklast - nende sissetulek on lisatasude saamiseks liiga madal, kuid ka Medicaidi jaoks abikõlbmatu.
Medicare'i täiustused
ACA on järk-järgult sulgenud Medicare D osa sõõrikuaugu ja lisanud Medicarele uusi ennetava ravi eeliseid.
Mõni taskukohase hoolduse seaduse osa on hilinenud või kaotatud
Mõnda osa ACA-st ei rakendata kunagi: nagu eespool märgitud, keelas ülemkohus sätte, mis oleks föderaalse Medicaidi rahastamise tühistanud riikidele, kes ei pakkunud Medicaidi rohkematele inimestele. Enamik osariike on Medicaidi niikuinii laiendanud, kuid mõned jätkavad laienemise vastu, jättes 14 osariigis 2,5 miljonile inimesele sisuliselt reaalse juurdepääsu katvusele.
Lisaks tunnistas Kongress 2013. aasta jaanuaris kehtetuks ACA pikaajalise hoolduse, mida nimetatakse CLASS-i seaduseks, pärast seda, kui tervishoiu- ja inimteenistuste osakond leidis, et see ei toimi.
ACA arvukad aspektid lükati edasi, sealhulgas tööandja jagatud vastutuse säte (see jõustus 2015. aastal, mitte 2014. aastal, ja see kehtestati täielikult alles 2016. aastal), Cadillaci maks (nüüd peaks see jõustuma 2022. aastal, kuid tõenäoliselt enne seda kehtetuks tunnistamine) ja enne 2014. aastat välja antud plaanid, mis ei ole vanaisa, mitte-ACA-ga ühilduvad (need plaanid on üleminekuperioodil või "vanaemad" ja neil on lubatud jõus jätkata kuni 2020. aasta lõpuni (osariikide ja ravikindlustusandjate äranägemisel).
Ja kuigi individuaalne mandaat (individuaalse jagatud vastutuse säte) viidi ellu ja eksisteerib jätkuvalt, kaotati IRS-i poolt eeskirjade eiramise eest võetav maks pärast 2018. aasta lõppu valitsuse maksukärbete ja töökohtade seaduse tingimuste kohaselt. See tõi 2019. aastal kõrgemad tervisekindlustusmaksed, kuna kindlustusandjad teadsid, et kõige tõenäolisemalt kaotavad kindlustuskaitse terved inimesed - st inimesed, keda on kõige rohkem vaja, et tasakaalustada tervishoiuteenuste üldist tervist. riskifond.
Pidevad juriidilised väljakutsed
ACA on aastate jooksul talunud mitmeid õiguslikke väljakutseid. 2018. aastal esitati kohtuasi (Texas v. Azar), mis ähvardas kogu seaduse ümber lükata. Kohtuprotsess tulenes asjaolust, et varasem kohtuasi (see, kus ülemkohus otsustas 2012. aastal, et ACA on põhiseadusega kooskõlas, kuid osariike ei saa sundida Medicaidi laiendama ega kaotada oma föderaalset Medicaidi rahastust) leidis, et üksikmandaat kujutas endast pigem maksu kui karistust.
See maks kõrvaldati (jõustus jaanuarist 2019) 2017. aasta lõpus vastu võetud GOP-i maksuseadusega. Varsti pärast seda esitas rühm 20-st GOP-i juhitud riigist kaebuse ACA tühistamiseks, väites, et ilma maksuta võib ülejäänud seadus enam põhiseaduspäraseks pidada. Õigusteadlased nõustusid üldiselt, et see on venitus, kuid 2018. aasta detsembris otsustas föderaalkohtunik, et ACA tuleks tõepoolest tühistada.
Trumpi administratsiooni ajal keeldus justiitsministeerium ACA-d kaitsmast ja nõustus kohtuniku otsusega - et ACA tuleks täielikult tühistada. Apellatsiooni suulisi argumente kuulati ära 2019. aasta juulis.Hiljem samal aastal otsustas föderaalne apellatsioonikohus, et tervisekindlustust nõudev seadus oli põhiseadusega vastuolus ilma maksusanktsioonita, kuid lõpetas ülejäänud seaduse kehtetuks muutmise, saates selle tagasi madalama astme kohtule.
Bideni administratsiooni ajal muutis justiitsministeerium oma seisukohta ACA suhtes ja kaitses ACA võimet ilma mandaadita seista. Riigikohus kuulis suulisi argumente 2020. aasta novembris ja eeldatavasti tagastab otsuse 2021. aasta juunis.