Kuidas kasutamise ülevaade töötab

Kangelaspildid / Getty Images

Kasutamise ülevaatamine on protsess, mille käigus tagatakse tervishoiuteenuste asjakohane ja tõhus kasutamine, mis on tervishoiuteenuste eest tasumisel väärtuspõhise lähenemise põhikomponent. Kasutamise läbivaatamise eesmärk on tagada, et patsiendid saaksid vajalikku hooldust, et seda manustatakse tõestatud meetodite abil, mida pakub sobiv tervishoiuteenuse osutaja, ja osutatakse sobivas keskkonnas. Selle tulemuseks peaks olema kvaliteetne ravi, mida osutatakse võimalikult säästlikult ja vastavalt kehtivatele tõenduspõhistele hoolduseeskirjadele.

Kes kasutab kasutamist üle?

UR-i teevad haigekassad, aga ka haiglad, kodused tervishoiuettevõtted ja lugematul hulgal muud tüüpi tervishoiuteenuse pakkujad. Valitsus nõuab haiglatelt Medicare'is ja Medicaidis osalemiseks tõhusat kasutuse läbivaatamise programmi. Nii Medicare'i kui ka Medicaidi jaoks on olemas ka ravimite kasutamise ülevaatuse protokollid, et vähendada kuritarvitamist ja väärkasutust teatud ravimid, eriti opioidid.

Kasutamise ülevaatust saab teha ravi ajal, mida nimetatakse samaaegseks UR-ks, või pärast ravi lõppu, mida nimetatakse retrospektiivseks UR-iks. Kasutamisülevaateid saab teha ka perspektiivselt, osana eelneva loa andmise protsessist, kui patsient vajab enne testi või ravi läbiviimist oma tervisekindlustusandja nõusolekut.

UR-i teevad sageli, kuid mitte alati õed. Tavaliselt on õdedel protokollid, mis määratlevad, mis on kvaliteetne hooldus ja kelle poolt ning millises korras seda peaks osutama (see hõlmab analüüsi selle kohta, kas patsient tuleks statsionaarseks vastuvõtuks või jälgimise all hoida, mis muudab ravikindlustuse katmist) Haiglate ja koduste tervishoiuettevõtete meditsiiniõed töötavad tihedalt oma ravikindlustusseltside UR-õdede kolleegidega, samuti kvaliteedi parandamise meeskonna, sotsiaaltöö meeskonna, heakskiidu planeerimise meeskonna ja kliiniliste haiglatega. patsiendi eest hoolitsev personal.

Mõnikord on haigla UR-õde ka tühjendamise planeerija. Kui UR ja eelarve täitmise planeerimine ühendatakse üheks tööks, on see tuntud kui juhtumikorraldus.

Näide kasutamise ülevaatest

Sam lubatakse kiirabi kaudu kiirabisse keset ööd pärast autoõnnetust. Järgmisel hommikul vaatab haigla UR-õde Sami tervisekaarti ja märgib üles kõik tema meditsiinilised probleemid ja ravi.

Ta konsulteerib oma protokollidega, et veenduda, et intrautsükliin on Samile parim koht, kus teda ravida. Näiteks võib Samile olla kasulik, kui ta viiakse piirkondlikus traumakeskuses spetsiaalsesse traumapunkti. Teise võimalusena võib see olla see, et Sami vigastused pole nii rasked ja tema ravi pole nii keeruline, et oleks õigustatud viibida intensiivraviosakonnas; teda võib tõhusamalt ja säästlikumalt hooldada intensiivravist loobumise üksuses või kirurgilisel korrusel.

Enamasti leiab ta, et patsientide eest hoolitsetakse õigel teenustasemel, et Sam peaks olema intensiivraviosakonnas just seal, kus ta on. Kuid kui tema protokollid osutavad, et teistsugune hooldus oleks sobivam, arutaks ta seda Sami arstiga.

Mõnikord võib arst anda lisateavet, mis teeb selgeks, et Sam on täpselt seal, kus ta peab olema. Teinekord selgub, et Sami eest hoolitsetakse sobivamalt erinevates tingimustes, näiteks ICU astmelises üksuses või piirkondliku traumakeskuse traumaravis. Kui see nii on, töötab UR-i õde koos arsti ja õendustöötajatega, et viia Sam sinna, kus teda saaks kõige paremini ja tõhusamalt hooldada.

Haigla UR-õde suhtleb Sami haigekassa UR-õega. Terviseplaani UR-õde võrdleb Sami kliinilisi tulemusi ja raviprotseduure terviseplaani protokollidega. Seejärel edastab ta haigla UR-õele midagi selle kohta, et tervisekava kinnitab Sami vastuvõtmise ja ravi ning lubab nelja päeva haiglaravi. Ta võib lisada juhised temaga ühenduse võtmiseks, kui selgub, et Sam vajab rohkem kui nelja päeva haiglaravi.

Haigla UR-õde jälgib Sami arengut iga päev või kaks. Kui talle selgub, et Sam pole tervislik, et teda välja lasta enne, kui terviseplaani UR-õde kinnitatud neli päeva on läbi, võtab ta ühendust SAM-i terviseplaani UR-i meditsiiniõega ja annab teile värskenduse Sami seisundi ja ravi kohta.

Kui haigla teatab terviseplaani UR-õele, et Sam ei ole valmis koju minema, kui eeldatakse, konsulteerib terviseplaani UR-i õde tema protokollidega ja kas kiidab heaks mitu päeva haiglaravi või soovitab sobivamat alternatiivset hoolduskeskkonda. Näiteks kui Sam vajab intensiivset füsioteraapiat, kuid mitte muid akuutravi haiglate pakutavaid meditsiiniteenuseid, võib terviseplaani UR-õde soovitada Sami viia statsionaarsesse rehabilitatsiooniasutusse, kus ta saaks majanduslikult vajalikumat füsioteraapiat ja hooldusravi .

Kasutamise ülevaade teie terviseplaanis

Teie terviseplaaniga tehtud UR on sarnane haiglas tehtud UR-iga, kuid väheste erinevustega. Näiteks kui haigla vastuvõtt ei läbi terviseplaanis UR-i, lükkab terviseplaan selle väite tõenäoliselt tagasi, kui haigla arve saadab. Teie terviseplaan ei maksa hoolduse eest, mis ei ole meditsiiniliselt vajalik või hooldust ei osutata sobivates tingimustes.

Osa põhjustest, miks haiglatel kipuvad olema nii tugevad sisemise kasutamise ülevaatuse protokollid, on kõigepealt vältida nõuete tagasilükkamist, tagades, et nende pakutav ravi on asjakohane, tõhus ja seotud paranenud patsiendi tulemustega. on kasutusel edasikaebamisprotsessid, mida saate teie ja teie arst või haigla kasutada, kui teie terviseplaan väidet tagasi lükkab.