Kas kaalute PPO ravikindlustuse plaani registreerumist? Veenduge, et see sobiks teie vajadustega, mõistes selle toimimist. Kas olete juba registreeritud PPO-sse? Selle toimimise mõistmine aitab teil tervisekindlustust tõhusalt kasutada ja vältida kalleid vigu.
Jose Luis Pelaez Inc / Getty ImagesPPO-de mõistmine
PPO tähistab eelistatud pakkujate organisatsiooni.PPO-d said selle nime, kuna neil on nimekirjad tervishoiuteenuse pakkujatest, mida nad eelistavad teid kasutada. Kui saate oma tervishoiuteenuse nendelt eelistatud pakkujatelt, maksate vähem.
PPO-d on hallatava tervishoiukindlustuse plaanide tüüp, nagu nende kauged nõod, tervishoiuorganisatsioonid või HMOd. Muud tüüpi hallatud hoolduskavad, sealhulgas POS (teeninduspunkt) ja EPO (ainuõiguslik pakkuja organisatsioon).
Kuidas hallatud tervishoiukavad hoiavad kulusid maas
Kõigis hallatud tervishoiukavades on reeglid selle kohta, kuidas peate oma tervishoiuteenust saama. Nende hulka kuuluvad näiteks see, kas peate olema võrgus, kas vajate esmatasandi arstiabi pakkujat ja kas vajate teatud teenuste jaoks eelnevat luba. Kui te ei järgi hallatud hoolduskava reegleid, ei maksa see selle hoolduse eest või teid karistatakse sellega, et peate suurema osa hoolduskuludest kandma oma taskust.
Hallatud tervishoiukavades on tervishoiukulude kontrolli all hoidmiseks need reeglid. Reeglid teevad seda tavaliselt kahel viisil:
- Need piiravad teie tervishoiuteenuseid ainult asjadega, mis on meditsiiniliselt vajalikud või mis muudavad teie tervishoiukulud pikemas perspektiivis madalamaks, näiteks ennetav ravi.
- Nad piiravad tervishoiuteenuste saamise võimalust ja peavad oma võrgus olevate teenusepakkujatega allahindlusi.
Kuidas PPO töötab
PPOd töötavad järgmiselt:
Kulude jagamine: maksate osa; PPO maksab osa. PPO kasutab kulude jagamist kulude kontrolli all hoidmiseks. Arsti vastuvõtule pöördudes või tervishoiuteenuseid kasutades tasute osa nende teenuste maksumusest ise omaosaluse, kaasrahastamise ja tasude vormis. Kulude jagamine on osa PPO süsteemist, et veenduda, et teil on tõesti vaja saadaolevaid tervishoiuteenuseid. Kui peate oma hoolduse eest maksma midagi, isegi väikest osamaksu, on vähem tõenäoline, et kasutate mittevajalikke teenuseid kergemeelselt. Kuid tänu taskukohase hoolduse seadusele ei saa vanaisa plaanid teatud ennetusteenuste jaoks kulude jagamist nõuda.
Kulude jagamine aitab teie hoolduskulusid kompenseerida. Mida rohkem maksate oma hoolduse kulude katteks, seda vähem maksab teie ravikindlustusplaan ja seda madalam on see võimalik hoida igakuiseid lisatasusid.
Pakkujate võrgud: kui kasutate PPO pakkujate võrku, maksate vähem. PPO piirab seda, kellelt või kust tervishoiuteenuseid saate, kasutades tervishoiuteenuste osutajate võrgustikku, kellega ta on allahindlusi pidanud. PPO võrgustik hõlmab mitte ainult arste, vaid kõiki võimalikke tervishoiuteenuste tüüpe, nagu laborid, röntgeniaparaadid, füsioterapeudid, meditsiiniseadmete pakkujad, haiglad ja ambulatoorsed kirurgiakeskused.
PPO motiveerib teid oma teenusepakkujate võrgult oma teenuseid hankima, küsides teile suuremat omavastutust ja suuremat kopeerimist ja / või kindlustust, kui saate oma hoolduse võrgust väljas. Näiteks võib teil olla võrgusisese arsti külastamiseks 40-dollarine eksemplar, võrguvälise arsti poole pöördumise eest aga 50-protsendine ühisgarantii tasu. Kui võrguväline arst nõuab selle kontorikülastuse eest 250 dollarit, maksate pigem 125 dollarit kui 40-dollarine eksemplar, mis oleks võinud teile maksta, kui kasutaksite võrgusisest arsti. Ja taskust väljas olev maksimum on tavaliselt vähemalt kaks korda suurem, kui saate hooldust väljaspool võrku. Mõnel juhul ei ole võrguvälise hoolduse jaoks tasku maksimaalset taset, mis tähendab, et patsiendi tasud võivad jätkata kasvu ilma piirita (ACA piirid tasku välistele kuludele kehtivad ainult - võrgukulud).
Lisaks saavad võrguvälised pakkujad tasaarveldada teid pärast seda, kui teie PPO maksab osa nõudest, isegi kui teile on juba makstud teie terviseplaanis nõutud kulude jagamine, kuna võrguvälisel pakkujal pole leping teie kindlustusandjaga ja ei pea aktsepteerima kindlustusandja hüvitise määrasid täies ulatuses.
Kuigi maksate võrguväliste tervishoiuteenuste pakkujate kasutamisel rohkem, on üks PPO hüvesid see, et kui kasutate võrguväliseid pakkujaid, panustab PPO vähemalt midagi nende teenuste maksumuse poole. See on üks viise, kuidas PPO erineb HMO-st. HMO ei maksa midagi, kui saate oma hooldusvõrgu välja, välja arvatud juhul, kui tegemist on hädaolukorraga.
Eelnev luba: Paljudel juhtudel nõuab PPO, et te saaksite väljaspool hädaabiteenuseid eelnevalt loa. Eelmine luba on PPO-l võimalus veenduda, et see maksab ainult tõeliselt vajalike tervishoiuteenuste eest, nii et kindlustusandjad võivad nõuda, et enne kallite testide, protseduuride või ravimeetodite tegemist peaksite saama eelloa. Kui PPO nõuab eelnevat luba ja te seda ei saa, võib PPO teie nõude tagasi lükata. Seega on oluline lugeda oma poliitika üksikasju, et mõista, kas vajate enne teatud meditsiiniteenuste saamist eelnevat luba.
PPO-d erinevad selle poolest, milliste testide, protseduuride, teenuste ja raviviiside jaoks on vaja eelluba, kuid peaksite kahtlustama, et vajate eelluba kõigele kallile või muule, mida saab teisel viisil soodsamalt saavutada. Näiteks võite saada vanemate geneeriliste ravimite retseptid ilma eelneva loata täidetuna, kuid peate sama seisundi raviks hankima oma PPO loa kalli kaubamärgiga ravimile.
Kui teie või teie arst palub PPO-lt eelloa, soovib PPO tõenäoliselt teada, miks te seda testi, teenust või ravi vajate. Põhimõtteliselt püütakse veenduda, kas vajate seda hooldust ja et sama eesmärgi saavutamiseks pole kokkuhoidlikumat viisi. Näiteks kui teie ortopeediline kirurg küsib teie põlveliigese operatsiooni jaoks eelluba, võib teie PPO nõuda kõigepealt füsioteraapia proovimist. Kui proovite füsioteraapiat ja see ei lahenda probleemi, võib PPO jätkata ja anda teie põlveoperatsioonile eelautorsiooni.
PCP nõue puudub: Erinevalt HMO-dest ei pea teil olema PPO-ga esmatasandi arst (PCP). Võite minna otse spetsialisti juurde ilma PCP-lt saatekirjata. Sõltuvalt olukorrast võite siiski vajada oma kindlustusseltsi eelnevat luba, nii et enne meditsiinilise kohtumise tegemist peate igaks juhuks ühendust võtma oma PPO-ga.
Erinevus PPO ja muud tüüpi tervisekindlustuse vahel
Haldushooldusplaanid, nagu HMO-d, ainuõiguslike pakkujate organisatsioonid (EPO) ja teeninduspunktide plaanid, erinevad PPO-dest ja üksteisest mitmel viisil. Mõned maksavad võrguvälise hoolduse eest; mõned mitte. Mõnel on kulude jagamine minimaalne; teistel on suured omavastutused ja nad vajavad märkimisväärset ühisvara ja koopiaid. Mõned nõuavad, et teie väravavahina tegutseks esmatasandi arst (PCP), võimaldades teil tervishoiuteenuseid saada ainult teie PCP-le saadetud saatekirjaga; teised mitte. Lisaks on PPOd üldiselt kallimad, kuna need annavad teile suurema valikuvabaduse.
.jpg)
