KAS RAVIKINDLUSTUS MAKSAB VALIKOPERATSIOONI EEST?

Miks valikkirurgilise leviala probleem inimesi segadusse ajab?

Inimesed arvavad, et tervisekindlustus ei maksa valikuliste operatsioonide eest, kuna nad ajavad segi mõiste „valikainete” mõistega „meditsiiniliselt ei ole vajalikud”. Nad pole sama asi.

Valikoperatsioon on kirurgiline protseduur, mille võite valida (valitud) omada või valida mitte. Mõned plaanilised operatsioonid on meditsiiniliselt vajalikud; mõned ei ole.

Igal terviseplaanil, sealhulgas Medicare ja Medicaid, on meditsiiniliselt vajalik veidi erinev määratlus. Kuid üldiselt meditsiiniliselt vajalik kirurgiline protseduur:

Ravib või diagnoosib haigust, vigastust, deformatsiooni, haigust või olulisi sümptomeid, nagu tugev valu.

See võib olla vajalik teie keha toimimiseks nii, nagu see peaks toimima, või võimalikult lähedale sellele.

Nagu nägime pandeemia COVID-19 ajal, võib plaanilisi operatsioone edasi lükata. See eristab valikulist menetlust erakorralisest menetlusest. Mõlemad võivad olla meditsiiniliselt vajalikud ja ravikindlustusega kaetud, kuid valikulise menetluse edasilükkamine või vältimine on tavaliselt üks võimalus - mõnikord seetõttu, et teie või teie arst arvate, et see on parim valik, või mõnikord seetõttu, et pandeemia sunnib haiglaid ja kirurgiakeskusi valikulisi protseduure edasi lükkama. rahvatervise kaitsmiseks.

Näited valikkirurgiast ja meditsiiniliselt vajalikust operatsioonist

Valikuline ja meditsiiniliselt vajalik: teil on raske põlveliigese artriit. Olete proovinud selliseid ravimeetodeid nagu liigesüstid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ja isegi kaalust alla võtnud. Teil on raskusi veranda trepist üles ja alla tõusmisel. Teie ortopeediarst ütleb, et vajate põlveliigese asendamist. Planeerite operatsiooni järgmiseks septembriks, sest teie lapselapsed tulevad suvel külla ja te ei soovi nende visiidi ajal taastuda.
Operatsioon on meditsiiniliselt vajalik, kuna seda vajate, et võimaldada põlvel toimida võimalikult täpselt selle toimimisviisiga. Operatsioon on valikuline, kuna võite selle edasi lükata septembrini, valida järgmise nädala või valida, kas sellest loobuda ja lihtsalt ringi sebida ja valus olla. Enamik terviseplaane hõlmaks seda operatsiooni.
Mittevalikuline ja meditsiiniliselt vajalik: teid tulistatakse jahiõnnetuses kaela. Kaotate suures koguses verd ja teil on probleeme hingamisteede säilitamisega. Teid viiakse kopteriga traumapunkti, kus viiakse kiiresti operatsioonile.
See erakorraline operatsioon ei olnud plaaniline. Kui oleksite otsustanud operatsioonist loobuda, oleksite surnud - kiiresti. Operatsiooni ei oleks saanud edasi lükata. Tegelikult oli teil õnne, et jõudsite isegi elusalt operatsioonisaali. Operatsioon oli meditsiiniliselt vajalik verejooksu kontrollimiseks, hingamisteede kaitsmiseks ja püssihaava tekitatud kahjustuste kõrvaldamiseks.
Valikained, kuid mitte meditsiiniliselt vajalikud: näete vananemise märke ja ei tunne end oma välimusega hästi. Olete proovinud Botoxi ja nahaaluseid täiteaineid, kuid tunnete, et võiksite parem välja näha. Ilukirurg soovitab, et täielik näojuhtimine on ainus protseduur, mis tõenäoliselt soovitud efekti tekitab. Planeerite selle järgmiseks kuuks.
Näo tõstmine pole meditsiiniliselt vajalik, sest teie nägu toimib suurepäraselt. Võite silmalaud õigesti sulgeda ja avada, toitu suhu saada ja seal hoida ning hingata. Facelift on valikuline, kuna võite valida, kas teil on see või mitte. Ja enamik terviseplaane keelaks selle operatsiooni, sest see pole meditsiiniliselt vajalik. Tõenäoliselt peate selle ise maksma.

Enamik terviseplaanidest hõlmab meditsiiniliselt vajalikke plaanilisi operatsioone seni, kuni järgite tervisekava meditsiinilise juhtimise reegleid. Kui teie terviseplaan nõuab eelnevat luba, hankige see. Kui teie terviseplaan nõuab, et kasutate võrgusisest pakkujat ja / või saate esmatasandi arstilt saatekirja, siis tehke seda. Kui teie terviseplaan ei nõustu, et teie operatsioon on meditsiiniliselt vajalik, ei maksa see tõenäoliselt selle eest.

Isegi kui terviseplaan hõlmab plaanilist operatsiooni, maksab see harva 100% kuludest. Valikulise kirurgilise protseduuri suhtes kohaldatakse tervishoiukava kulude jagamise korda, mistõttu peate võib-olla maksma omavastutuse või kaasakindlustuse. Kuid seni, kuni protseduur on kaetud ja kasutate oma plaani võrgus meditsiiniteenuste pakkujaid, piiratakse teie tasust välja võetavaid tasusid mis tahes ulatuses, mille teie terviseplaan on määranud oma aastase piirmääraks (pange tähele, et kui teie tasud tekivad ühe aasta lõpus ja järgmise aasta alguses - näiteks detsembri lõpu lähedal oleva kirurgia ja jaanuaris jätkuraviga - hakkavad teie taskukohased tasud jaanuaris taas kogunema , eeldades, et teie plaaniaasta järgneb kalendriaastale. Original Medicare on siiski erinev, kuid tasustamata kuludega, mis põhinevad kalendriaasta asemel hüvitiste perioodidel).

Terviseplaanid hõlmavad mõnikord valikulisi operatsioone, mis pole meditsiiniliselt vajalikud

Mõnikord võib terviseplaan hõlmata plaanilist operatsiooni, kuigi see pole tehniliselt meditsiiniliselt vajalik. Näiteks nõuab pikaajaline föderaalseadus, et enamus erasektori tervisekindlustusplaanidest katavad rinnanäärme rekonstrueerimise või rinnaimplantaadi operatsiooni pärast rinnavähi mastektoomiat. Kõik vanaisade terviseplaanid (välja arvatud tööandjate moraalsete või usuliste veendumuste jaoks lubatud erandid) hõlmavad steriliseerimisoperatsiooni naistele (munajuhade ligeerimine), nagu see on ette nähtud taskukohase hoolduse seaduse rakendamiseks välja töötatud määruste tingimuste kohaselt. Mõned terviseplaanid hõlmavad vasektoomiaid, kuigi föderaalsete eeskirjade kohaselt ei nõuta neid (mõned osariigid nõuavad reguleeritud plaanid vasektoomia katmiseks).

Mõnikord võite arvata, et protseduur on meditsiiniliselt vajalik, kuid teie tervisekindlustusseltsi meditsiinilise vajaduse ülevaataja ei nõustu. Sellistel juhtudel on teil õigus see otsus edasi kaevata (ACA kohaselt peavad vanaisa plaanid olema liikmetele kättesaadavad nii sisemise kui ka välise apellatsiooniprotsessiga).