Mis on tervisekindlustusandja uimastite vorm ja hinnakujundus?

Ravimipreparaat on loetelu retseptiravimitest, mida teie terviseplaan eelistab. Kui teil on retseptide osas erakindlustus või riiklik kindlustuskaitse, võib maksja ravimipreparaatidega tutvumine säästa teie aega ja raha. Ravim koosneb retseptiravimitest ja sisaldab tavaliselt ka geneerilisi ja kaubamärgiravimeid.

Sõltumata sellest, kas teie maksja on erakindlustusselts, Medicare, Tricare, Medicaid või mõni muu programm, on neil nimekiri ravimitest, mille eest nad maksavad, ja nad järjestavad need oma põhikirja järgi, mille alusel nad eelistavad teie kasutamist.

Formaalsed astmed

Ravimikoosseisus on tavaliselt loetletud paljud ravimid ja nad on paigutatud rühmadesse, mida kirjeldatakse kui tasemeid. Esimese taseme ravimid ei vaja tavaliselt eelluba ja sageli maksavad teile kaasmaksed vähe, kui üldse. Kõrgemates astmetes võib nõuda teie kindlustuse heakskiitu ja see võib maksta teile kõrget omaosalust.

• 1. või 1. tase: 1. taseme ravimid piirduvad tavaliselt geneeriliste ravimitega, mis on madalaima hinnaga ravimid. Mõnikord langevad sellesse astmesse ka madalama hinnaga kaubamärgiga ravimid. I taseme ravimid on teie kindlustuse poolt automaatselt heaks kiidetud ja need maksavad teile madalaima kaaspalga, mida teie plaan pakub.
• II või II tase: II tase koosneb tavaliselt kaubamärgiga ravimitest või kallimatest geneerilistest ravimitest. Teie maksjal on nimekiri kaubamärgiga ravimitest, mida ta eelistab, mis on tavaliselt kulude osas madalamas otsas. II taseme ravimid võivad vajada teie kindlustusseltsi eelluba.
• 3. aste: või III aste: kallimad margitoote ravimid maksavad rohkem ja neid ei peeta eelistatavateks. III astme ravimid vajavad tavaliselt eelluba, kusjuures arst selgitab teie tervisekindlustusandjale, miks peate just seda ravimit võtma odavama võimaluse asemel. Need ravimid maksavad teile kõrgemat omaosalust kui madalamad astmed.
• 4. või IV tase, mida nimetatakse ka eriravimiteks: need on tavaliselt äsja heaks kiidetud ravimid, mida teie maksja soovib oma kulude tõttu heidutada. IV tase on uuem nimetus, mida kasutati esmakordselt 2009. aastal. Need ravimid vajavad peaaegu alati eelluba ja arsti tõendeid selle kohta, et teil pole vähem odavaid võimalusi. Teie kindlustusandja võib määrata teile kindla dollari omaosaluse või nõuda, et maksaksite protsendi kuludest, ulatudes 10–60 protsendini. Näiteks võib väga kallis kemoterapeutiline ravim, mille hind on 1400 dollarit kuus, maksta teile 600 dollarit kuus. Igal kindlustusandjal on 4. taseme osas teie poliitika suhtes oma poliitika.

Miks on ravimid loetletud astmetes?

Ravimi astmete loetelu sõltub kolmest asjast: selle tegelikust maksumusest, maksja kokkulepitud maksumusest ja sellest, kas on olemas odavamaid võimalusi. Mida rohkem maksab ravim maksjale, seda kõrgem on tase, kuid tasemed põhinevad ka ravimiklassil.

Narkootikumide klass

Ravimiklass kirjeldab ravimite rühma, mis kõik ravivad sama seisundit. Igas ravimiklassis on erinevad ravimid loetletud kulude järgi erinevates astmetes. Näiteks nimetatakse GERD-ga (gastroösofageaalse reflukshaigusega) inimesi abistavate ravimite klassi prootonpumba inhibiitoriteks ehk PPI-deks. Odavaim PPI on üldnimetus, mida nimetatakse omeprasooliks, ja see on tavaliselt loetletud I astmes. Mõned keskmise hinnaga kaubamärgiga PPI-d, nagu Prevacid, on tavaliselt loetletud II astmes. Kõige kallimad PPI-d, nagu Aciphex või Nexium, on loetletud III astmel.

Teie maksja läbirääkimiste maksumus

Maksja võib ühe kallima ravimi, näiteks Aciphexi või Nexiumi tootja või edasimüüjaga hinna osas väga madalale tasemele jõuda. Kui nad seda edukalt teevad, võib sellest ravimist saada eelistatud kaubamärk, mis tavaliselt tähendab, et sellest saab II taseme ravim. Kui nad ei suuda selle üle piisavalt madalat läbirääkimist pidada, paigutatakse see III astmesse ja see maksab patsientidele tavaliselt ka suuremat omaosalust.

Üldine vs kaubamärk

Uuringutes võrreldakse geneerilisi ravimeid ja kaubamärgiravimeid sageli nende toimimise ja nende taluvuse osas. Kindlustusandjad kasutavad neid andmeid sageli selleks, et toetada kallite ravimite kõrgetasemelist kasutamist, kui geneerilised ravimid töötavad sama hästi. Samamoodi kasutavad arstid seda sageli autoriseerimisele eelnevate taotluste tõendina, kui nad on mures, et geneeriline ravim ei pruugi kaubamärgiga sama hästi töötada.

Teie tervisekindlustusandja vormi leidmine

Iga tervishoiuteenuse maksja teeb selle vormi teile kättesaadavaks, kuna soovib, et teil see oleks ja te seda kasutaksite - teie madalad taskuhinnad tähendavad tavaliselt maksja madalat hinda. Täielik vorm on sageli saadaval maksja veebisaidil või võite helistada klienditeeninduse numbrile ja paluda tal see teile saata.

Erinevad tervisekindlustuse maksjad ei loetle samu ravimeid samadel astmetel, kuna iga maksja taseme määramine sõltub tema ravimitootjatega kokku lepitud maksumusest. Kui maksja A suudab konkreetse kaubamärgiga ravimi puhul pidada madalama hinnaga läbirääkimisi kui maksja B, siis maksja A võib selle kaubamärgi kanda II tasemesse, maksja B aga III tasemesse.

Maksja jaoks pole ebatavaline muudatusi oma põhikirjas või uimasti ühest astmest teise viimine. Kui te võtate ravimit igapäevaselt või regulaarselt, võidakse teile teavitada vahetuse toimumisest. Kui teil on võimalus oma katvusplaanis muudatusi teha, peate igal aastal uuesti kontrollima, kas teie ravim on maksja valemis oma positsiooni muutnud.

Sõna Verywellist

Kui teil on põhiteadmised ravimiklassidest ja tasemehindadest, saate oma arstiga koos valida ravimi, mis maksab teile kõige vähem. Vaadake üle retseptirühm ja leidke oma makseasutuses oma ravimi positsioon, veendumaks, et saate vajalikku ravimit võimalikult väikeste kuludega.