kummipall / Getty Images
Kui teil on eelneva loa nõue, mida nimetatakse ka eelautorluse nõudeks, peate enne seda vajava tervishoiuteenuse või ravimi saamist saama oma terviseplaani loa. Kui te ei saa oma terviseplaanilt luba, ei maksa teie ravikindlustus teenuse eest. Jätate ise arve maksmisega jänni.
Kuigi teie arsti kabinet esitab eelneva loataotluse ja töötab koos kindlustusandjaga heakskiidu saamiseks, on ka teie huvides mõista, kuidas see protsess toimib, ja vajadusel toetada teie enda hooldust.
Siin on mõned näpunäited selle eelneva loataotluse heakskiitmiseks.
Rääkige otsustajaga
Ehkki teie tervisekindlustusettevõte nõuab eelluba, ei pruugi teie tervisekindlustusselts otsustada, kas teie eelloa taotlus on heaks kiidetud või tagasi lükatud. Ehkki vähestes tervisekavades tehakse siiski eellubasid ettevõttesiseselt, sõlmivad paljud need ülesanded fondivalitsejatele kasuks.
Teie terviseplaan võib sõlmida lepingu radioloogilise pildistamise hüvitiste haldusettevõttega, et töödelda tema eelnevaid loataotlusi näiteks magnetresonantstomograafia ja kompuutertomograafia (CT) skannimiseks.
Nad võivad vaimse ja käitumusliku tervisega seotud eeliste eelneva loataotluse menetlemiseks sõlmida tervisekahjude käitumise juhtimisettevõttega lepingu. Teie plaan võib sõlmida lepingu apteegi hüvitiste haldusfirmaga teatavate retseptiravimite või eriravimite eelneva loataotluse töötlemiseks.
Kui peate oma eelneva loataotluse heakskiitmiseks rääkima inimesega, on kõige tõenäolisemalt teid abistav inimene hüvitiste haldamise ettevõtte kliiniline ülevaataja. See isik otsustab teie eelneva loataotluse heaks kiita, mitte keegi teie tervisekindlustusfirmast.
Kui te pole kindel, milline hüvitiste fondivalitseja teie eelnevat loataotlust haldab, suunab teie terviseplaan teid õigesse suunda. Kuid ärge lootke, et teie terviseplaani töötajad saavad teha otsuse teie heakskiitmise või tagasilükkamise kohta. taotlus. Salvestage hinge, kuni räägite inimesega, kes otsuse tegelikult teeb.
Enne lugege läbi kliinilised juhised
Mõnel juhul näete kliinilisi juhiseid, millele retsensendid oma otsused tuginevad. See on umbes nagu viktoriini vastuste nägemine enne viktoriini võtmist, ainult et see pole petmine.
Kas te ei tea, kas teid huvitavad juhised on võrgus või mitte? Küsige eelautoriseerimist oma terviseplaanilt või hüvitiste haldusfirmalt. Kui selle juhised on veebis, on tavaliselt hea meel neid jagada.
Mida rohkem teie ja teie arst teate juhistest, mida kasutatakse eelneva loa taotluse kinnitamiseks või tagasilükkamiseks, seda tõenäolisem on, et esitate taotluse, mille ülevaatajal on lihtne kinnitada.
Kiire heakskiidu saamine on palju tõenäolisem, kui annate ülevaatajale täpselt vajaliku teabe, et veenduda, et järgite soovitud teenuse juhiseid.
Kui teie arst esitab teie eelneva loa taotluse või kaebab tagasi lükatud eelneva loa, peaks ta:
- Lisage kliiniline teave, mis näitab, et ülevaataja on vastanud teie taotletud testi, teenuse või ravimi juhistele. Ärge arvake, et ülevaataja teab teie tervisest midagi muud kui seda, mida te esitate.
- Kui te pole juhiseid täitnud, esitage teave, miks mitte.
Oletame, et suunistes öeldakse, et enne ravimi B heakskiitmist peaksite proovima ravimit A läbi kukkuda. Te ei proovinud ravimit A, sest proovite aktiivselt rasestuda ja ravim A ei ole arenevale lootele ohutu. Öelge see oma eelneva volituse taotluses selgelt välja.
Esitage põhjalik ja täpne teave
Eelmise autoriseerimistaotluse esitamisel veenduge, et esitatud teave on täiesti täpne ja põhjalik. Eelneva loa taotlusi saab ilmelike vigade tõttu tagasi lükata või edasi lükata.
Lihtne viga võib olla see, kui taotlus esitatakse patsiendi nimega John Appleseed, kui terviseplaani liikme tervisekindlustuskaardil on liikme nimi Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Esimene teie taotlust töötlev inimene võib olla arvuti. Kui arvuti ei leia teie pakutavale teabele vastavat terviseplaani liiget, võite olla uppunud juba enne alustamist.
Samuti võib see olla arvuti, mis võrdleb ICD-10 diagnoosikoode protseduuri CPT-koodidega, mille arst esitab eelneva loataotluses, otsides paare, mille ta saab tarkvara algoritmi abil automaatselt heaks kiita.
Kui need koodid on ebatäpsed, saadetakse taotlus, mille arvuti võib kiiresti heaks kiita, inimese analüüsijale pikki järjekorda. Ootate veel mõni päev, enne kui saate vaimse tervise teenuseid, retseptiravimeid või MRI-uuringuid.
Kui teil on probleeme eelneva loa saamisega või kui teil on eelloa taotlus tagasi lükatud, küsige täpselt, milline teave päringuga esitati.
Mõnikord, kui arstikabineti vaimulikud esitavad eelneva loataotluse, pole arst veel teie visiidi kohta tehtud kliinilisi märkmeid lõpetanud.
Kui kontoritöötajad esitavad teie eelneva loataotluse koopiad teie paarist viimasest kontorikülastuse märkmest, ei pruugi esitatud märkmetes olla kõiki asjakohaseid üksikasju meditsiinilise probleemi kohta, millega tegelete eelneva loa taotluses.
Kliinilise teabe korral, mis ei vasta teie taotlusele, on tõenäoline, et teie eelnev autoriseerimistaotlus kinnitatakse.
Taotlus lükati tagasi? Proovi uuesti
Kui teie eelloa taotlus on tagasi lükatud, on teil õigus teada, miks. Võite küsida oma arsti kabinetist, kuid võite saada üksikasjalikumat teavet, paludes kõigepealt meditsiinilise haldusfirma, kes selle taotluse eitas.
Kui te ei saa aru nende kasutatavast žargoonist, öelge nii ja paluge neil selgitada lihtsas inglise keeles, miks taotlust heaks ei kiidetud. Sageli on keeldumise põhjus see, mida saate parandada.
Näiteks võib teie soovitud asja heaks kiita alles pärast seda, kui olete kõigepealt proovinud odavamat teraapiat ja ebaõnnestunud. Proovi seda; kui see ei toimi, esitage uus taotlus, mis tõendab, et proovisite XYZ-ravi ja see ei aidanud teie seisundit.
Või kui teil on põhjus, miks te ei saa seda teha (võib-olla on ravi, mida peaksite kõigepealt proovima, on teile mõne muu seisundi või asjaolu tõttu vastunäidustatud), saate teie ja teie arst esitada dokumendid, mis selgitavad, miks te ei saa ohutult järgida kindlustusandja protokoll.
Kuigi teil on õigus eelneva loataotluse tagasilükkamise kohta apellatsioonkaebus esitada, võib sama täpse asja jaoks olla täiesti uue taotluse esitamine lihtsam. See kehtib eriti siis, kui suudate probleemi lahendada, mis põhjustas teie esimese taotluse tagasilükkamise.
Veenduge, et teie kindlustusandja järgib reegleid
Samuti on oluline veenduda, et teie kindlustusandja järgib eelneva loa osas kehtivaid föderaal- ja osariigi eeskirju.
Näiteks ei saa kindlustusandja nõuda eelnevat luba vaimse tervise või ainete kuritarvitamise ravi meditsiinilise vajaduse kindlakstegemiseks, kui tal pole meditsiinilise / kirurgilise ravi jaoks sarnast protokolli.
Enamik kavasid ei saa nõuda eelnevat luba enne, kui liige näeb OB-GYN-i või enne hädaabiteenuste vastuvõtmist. Ja paljud riigid kehtestavad oma nõuded riiklikult reguleeritud (st iseseisvalt kindlustamata) terviseplaanide osas. kui kaua nad peavad eelneva loa ülevaatamise lõpule viima ja apellatsioonidele vastama.
Teie arsti kabinet on tõenäoliselt kursis kehtivate eeskirjadega, kuid mida rohkem saate aru nende toimimisest, seda paremini saate oma tervishoiuvajaduste eest kaitsta.
