Mis on isekindlustatud tervisekindlustus?

Kui tööandjad soovivad oma töötajatele tervisekindlustust pakkuda, on neil sisuliselt kaks võimalust: isekindlustatud plaan - tuntud ka kui omafinantseeringuga plaan - või täielikult kindlustatud plaan.

Mis on isekindlustatud tervisekindlustus?

Enesekindlustatud tervisekindlustus tähendab seda, et tööandja kasutab oma raha töötajate nõuete katteks. Enamik enesekindlustatud tööandjaid sõlmib plaani haldamiseks kindlustusseltsi või sõltumatu kolmanda osapoole administraatori (TPA), kuid tegelikud kahjukulud kaetakse tööandja vahenditest.

Täielikult kindlustatud tähendab, et tööandja ostab tervisekindlustuse kindlustuskaitse kindlustusandjalt ja kindlustusfirma võtab seejärel töötajate tervisealaste väidetega seotud riski.

Kaiser Family Foundationi 2019. aasta analüüsi kohaselt on 61% USA töötajatest, kellel on tööandja toetatud tervisekindlustus, isekindlustatud. Enamik ettevõtteid, kus töötab 200 või rohkem töötajat, on ise kindlustatud ja 80% nende ettevõtete töötajatest end kindlustatud tervisekavadesse. Vähem kui 200 töötajaga ettevõtete seas on siiski ainult 17% kindlustatud töötajatest isekindlustatud plaanides (see on kasvanud 2018. aasta 13% -st).

See on mõttekas, kuna tavaliselt on suuremad ettevõtted finantssuutlikud võtma vastu töötajate tervisealaste väidetega seotud riski. Kuid tööandjatele, kes seda suudavad, võib enesekindlustus pakkuda nii rahalist kokkuhoidu kui ka võimalust kohandada tervisekava vastavalt tööandja ja töötajate vajadustele.

Enesekindlustatud ettevõtetega lepingu sõlminud kindlustusandjad ja lepingulised lepingupartnerid pakuvad üha enam tooteid, mis hõlbustavad väiksemate ettevõtete enesekindlustamist, sealhulgas stop-loss (tuntud ka kui edasikindlustus) kindlustus, mis hüvitatakse tööandjale olulise nõude korral; ja taseme rahastatavad kattepaketid, mis välistavad nõuete kulude kõikuvuse, millega isekindlustatud plaan muidu kokku puutuks.

Kuidas isekindlustatud kavasid reguleeritakse

Täielikult kindlustatud tervisekindlustuskavad on enamasti reguleeritud osariigi tasandil, kuigi kehtivad ka erinevad föderaalsed miinimumstandardid (sisalduvad seadustes nagu HIPAA, COBRA ja ACA).

Enesekindlustatud tervisekindlustusplaanide suhtes ei kehti riiklikud kindlustusseadused ja järelevalve. Selle asemel reguleeritakse neid föderaalsel tasandil vastavalt ERISA-le (töötajate pensioni sissetulekute turvalisuse seadus) ja teiste föderaalseaduste, näiteks HIPAA ja ACA, erinevatele sätetele.

Igal osariigil on oma tervisekindlustusega seotud seadused ja määrused ning osariigis müüdavaid riiklikult reguleeritud plaane kontrollib riiklik kindlustusvolinik. Kuid riiklikud seadused ja määrused puudutavad ainult täielikult kindlustatud plaane - need ei kehti isekindlustatud plaanide kohta.

Nii et näiteks kui riik kehtestab eeskirjad, et piirata üllatusbilansi arveldamist või nõuda terviseplaane vasektoomia või viljatusravi katmiseks, ei kehti nõuded isekindlustatud plaanide suhtes. Ja enamik inimesi, kellel on tööandja toetatud tervisekindlustus, on kaetud isekindlustatud plaanidega.

See võib mõnikord põhjustada pettumust ja segadust, eriti kui inimene on riigis, kus uus kindlustusmandaat või seadus tekitab märkimisväärset elevust ja kajastust meedias ning isekindlustatud plaanidega elanikud ei pruugi olla teadlikud, et uued reeglid ei kehti nende leviala.

Määrused, mida kohaldatakse isekindlustatud plaanide suhtes

Siiski on mõned põhilised föderaalsed miinimumstandardid, mis kehtivad isekindlustatud plaanide puhul. See hõlmab selliseid asju nagu HIPAA reeglid, mis keelavad tööandja poolt toetatud plaanidel haigusloost lähtuvalt abikõlbliku töötaja (või ülalpeetava) tagasilükkamise, ja ACA reeglid, mis keelavad plaanidel kehtestada ooteperioodid juba olemasolevate tingimuste korral.

Raseduse diskrimineerimise seadust kohaldatakse kõigi 15 või enama töötajaga terviseplaanide suhtes, sealhulgas isekindlustatud plaanide suhtes. Lisaks mitmetele teistele mittediskrimineerivatele sätetele nõuab seadus, et tööandja toetatavad tervisekavad hõlmaksid rasedus- ja sünnituskaitset (seadus ei nõua, et väike tööandja pakuks kindlustuskatet, kuid kui see on nii, peab see sisaldama ka rasedus- ja sünnitushüvitisi).

Enesekindlustatud plaanide suhtes kehtib ka COBRA (eeldades, et kontsernis on 20 või enam töötajat), mis tähendab, et kõlblikud töötajad ja nende ülalpeetavad saavad valida kindlustuse jätkamise, kui elumuutusega sündmus muidu katte katkestaks.

Perekondade esimese koroonaviiruse reageerimise seadus nõuab peaaegu kõiki terviseplaane, sealhulgas isekindlustatud plaane, loobuma COVID-19 testimise kulude jagamisest, see tähendab, et registreeritav ei pea kontorikülastuse ega testi enda eest midagi maksma. A

Mitmeid taskukohase hoolduse seaduse sätteid kohaldatakse isekindlustatud plaanide suhtes samamoodi nagu täielikult kindlustatud plaanide suhtes. See sisaldab:

• Maksimaalsed piirmäärad taskust (välja arvatud juhul, kui plaan on vanaisa või vanaema).
• Nõue, et ülalpeetavatel lubatakse jääda plaani kuni 26. eluaastani, eeldades, et plaan pakub sõltuvat katvust (see kehtib ka siis, kui plaan on vanaisa või vanaema).
• Nõue, et vanaisa plaanid võimaldavad juurdepääsu sise- ja väliskontrolliprotsessile, kui liikme nõue või autoriseerimiseelne taotlus lükatakse tagasi.
• ACA tööandja mandaadinõuded. Nii et kui tööandjal on vähemalt 50 täistööajaga töötajat, peab nende pakutav kindlustus olema taskukohane ja pakkuma minimaalset väärtust. Vastasel juhul võib tööandjale määrata karistus.

Määrused, mis ei kehti isekindlustatud plaanide kohta

Nagu eespool kirjeldatud, kehtivad osariigi seadused ja määrused üldjuhul ainult täielikult kindlustatud plaanide suhtes. Enesekindlustatud plaanid nende suhtes ei kehti, kuigi mõnikord on ka ise kindlustatud plaanidel võimalus nende nõuete täitmiseks.

Samuti on mõned föderaalsed nõuded, mis ei kehti isekindlustatud plaanide kohta. Mõned näited on:

• Meditsiinilise kaotuse suhte reeglidärakohaldatakse isekindlustatud plaanide suhtes.
• Enesekindlustatud plaanid ei pea hõlmama ACA oluliste tervisega seotud hüvede katmist (välja arvatud ennetav hooldus, mis tuleb katta - ilma kulusid jagamata - kõigis vanaisade plaanides. Mis tahes oluline tervisele kasulik kasutegemakindlustuskaitsel ei tohi olla hüvitise suuruse aastaseid ega eluaegseid ülempiire. See on sama mis suurte rühmade tervisekindlustuse plaanide reeglid ja enamik enesekindlustatud plaane on ka suurte rühmade plaanid. Mõned tööandjad, kes muidu peaksid ostma katvuse väikeste gruppide turult, on otsustanud ise kindlustada, mis tähendab, et neil on võimalus jätta kõik olulised tervisega seotud eelised oma katvusesse (kõigis riikides peale nelja, "suur rühm"). "tähendab vähemalt 51 töötajat; Californias, Colorados, New Yorgis ja Vermontis tähendab see vähemalt 101 töötajat).
• Kolm kuni üks kindlustusmakse piirmäära (vanemate osalejate kindlustusmaksete ülemmäära ülemmäär, mis ületab nooremate sisseastujate kindlustusmakseid kuni kolm korda), ei kehti isekindlustatud plaanide puhul. Need ei kehti ka suurte grupiplaanide puhul ja jällegi pakuvad enamikku enesekindlustatud plaanidest suured tööandjad. Kui väike tööandja valib enesekindlustuse, ei kehti neile ACA piirangud selle kohta, kui palju preemiad võivad vanusest sõltuvalt erineda.

Kolmanda osapoole haldus

Enamik füüsilisest isikust kindlustatud tööandjad teevad kahjukäsitluse, võrguläbirääkimiste ja plaani üldise haldamise nimel koostööd kolmanda osapoole administraatoriga (TPA) (apteegihüvitiste haldurid on TPA tüüp).

TPA-teenuseid võivad pakkuda kindlustusseltsid või sõltumatud ettevõtted. Enesekindlustatud plaanid võivad rentida võrgulepinguid kindlustatud vedajatelt, mis on sageli osa teenustest, mida TPA pakub.

TPA-de ja võrgulepingute tõttu ei pruugi isekindlustatud terviseplaanides osalejad olla teadlikud, et nad on ise kindlustatud plaanis. Kuna registreerunute plaanidokumentides ja ID-kaartides võib olla kirjas Blue Cross, UnitedHealthcare, Cigna või Humana, on registreerunute jaoks loomulik eeldada, et nende ID-kaardil loetletud kindlustusandja tagab nende katvuse ja võtab endale grupi võimaliku kahjuriski.

COVID-19 pandeemia keskel võttis föderaalvalitsus vastu seaduse, mis nõuab COVID-19 testimise kulude täielikku katmist peaaegu kõigist terviseplaanidest - sh isekindlustatud kavadest. Varsti pärast seda teatasid paljud kindlustusandjad kogu riigis, et loobuvad ka sellest. COVID-19 kulude jagamineravi, mis on ilmselgelt palju kallim kui testimine. Kuid nende ettevõtete hallatavate isekindlustatud plaanide puhul on oluline mõista, et loobutud kulude jagamisest kehtib ainult siis, kui tööandja valib. See on veel üks võimaliku segaduse punkt, arvestades et suuremate kindlustusandjate hallatavate isekindlustatud plaanidega inimesed ei ole alati teadlikud, et nende plaan on ise kindlustatud.

Kui tööandja on ise kindlustanud (mis juhtub tavaliselt juhul, kui tööandjal on üle 200 töötaja), on see tegelikult niitööandjasee võtab kahjunõude - ID-kaardil noteeritud kindlustusseltsile makstakse just hüvitiste haldamist, võrgulepingu haldamist jne.

Nagu ülalpool kirjeldatud, võib tööandja maksta kindlustusandjale ka katkematu kahju kindlustuse eest, mis algab, kui nõuded jõuavad teatud piirini (võite seda pidada kindlustuspoliisi kindlustuspoliisiks) või taseme rahastamise kokkuleppe eest. mis aitab aja jooksul kahjunõudeid siluda. Kõigi ähmaste piiride korral täielikult kindlustatud ja isekindlustatud plaanide vahel pole üllatav, et isegi mõned väikesed rahastajad, kes kasutavad taseme rahastamise kokkuleppeid, ei tea, et nende plaan on ise kindlustatud.