Enamikus Ameerika Ühendriikide eelhaigla erakorralise meditsiini süsteemidest on parameedikutele sümptomaatilise bradükardia otseseks raviks, transkutaanseks stimuleerimiseks (TCP) või atropiinsulfaadi intravenoosseks manustamiseks kaks võimalust. Paljudes süsteemides vaieldakse selle üle, millist raviviisi eelistatakse. See on suurepärane näide viisist, kuidas tõenduspõhine meditsiin mõne haiguse korral ravi vahel vaheldub, tuginedes arutelu ühele või teisele poolele kogunenud andmehunnikule.
Deagreez / Getty ImagesSümptomaatiline bradükardia
Bradükardiat (aeglane pulss) defineeritakse tavaliselt kui pulsisagedust vähem kui 60 lööki minutis (BPM).Oleme mures, kui bradükardiaga patsiendil on sümptomeid, mis võivad olla põhjustatud aeglasest pulsisagedusest, või kui patsiendil on sümptomeid, mis on põhjustatud samast asjast, mis põhjustab bradükardiat. Mõlemal juhul öeldakse, et patsiendil on sümptomaatiline bradükardia. Bradükardiaga kaasnevad sümptomid, mida peetakse oluliseks, hõlmavad järgmist:
- Hüpotensioon (madal vererõhk)
- Valu rinnus
- Õhupuudus
- Pearinglus
- Sünkoop
- Segadus
Mõnedel inimestel, eriti vastupidavussportlastel, võib puhkeoleku pulss olla aeglasem kui 60 BPM ja kuigi see on tehniliselt bradükardia, tuleb see sümptomiteta (asümptomaatiline).
Ebastabiilne või stabiilne sümptomaatiline bradükardia
Neid sümptomeid saab jagada kahte kategooriasse: hemodünaamiliselt ebastabiilne versus hemodünaamiliselt stabiilne. Hemodünaamiliselt ebastabiilsed bradükardiad viitavad neile, mis põhjustavad perfusiooni kadu ja millega kaasnevad hüpotensioon või sümptomid, mis näitavad aju perfusiooni puudumist (pearinglus, minestus ja segasus). Tavaliselt on need sümptomid bradükardia tagajärg, nii et bradükardia fikseerimine võib sümptomid lahendada.
Rindkerevalu ja õhupuudus võivad kaasneda kas hemodünaamiliselt stabiilse või ebastabiilse bradükardiaga. Ebastabiilse bradükardia korral võib perfusiooni puudumine põhjustada valu rinnus või hingeldust. Stabiilse bradükardia korral võivad muud südamehaigused põhjustada nii sümptomeid kui ka bradükardiat. Mõnes kiirabisüsteemis peetakse bradükardiat stabiilseks, kui ainsad kaasnevad sümptomid on valu rinnus või õhupuudus. Teised süsteemid peavad seda ebastabiilseks. Parameedikud peaksid alati järgima oma kohalikke protokolle.
Atrioventrikulaarne blokaad (AVB)
Mõni bradükardia võib olla halva juhtivuse tagajärg atrioventrikulaarse (AV) sõlme kaudu, mis kannab südamele kokkutõmbamise impulssi kodadest (kaks ülemist kambrit) vatsakestesse (kaks alumist kambrit). AV-sõlm annab impulsi läbiviimisel väikese pausi, et anda aega vere kodadest väljapressimiseks ja vatsakeste täielikuks täitmiseks. Pärast pausi saadetakse impulss tema kimpust alla ja edasi Purkinje kiududele, kus see põhjustab vatsakeste kokkutõmbumist ja verd arteritesse (pulss). Südameklotsid (teine termin AVB jaoks) on kolm kraadi.
Esimese astme AVB suurendab lihtsalt loomulikku pausi, mille AV-sõlm peaks looma. Esimese astme AVB-l pole palju, kui üldse, mõju pulsile. Kiiruse määrab sel juhul ikkagi vasakpoolses aatriumis asuv siinusõlm. Enamikku esimese astme plokke peetakse kahjututeks.
Teise astme AVB-d on kahte tüüpi:
- II astme I tüüp (tuntud ka kuiWenckebach) on juhtivuse järkjärguline aeglustumine AV-sõlme kaudu, kuni impulss ei jõua kodadest vatsakestesse. Kui see juhtub, algab juhtivus uuesti kiiremini ja aeglustub seejärel taas järk-järgult. Kui langenud impulsid juhtuvad piisavalt sageli, võib see vähendada BPM-i alla 60. Näiteks kui patsiendil on 1. tüüpi teise astme AVB ja iga kolmas südamelöök ei toimu, kuid siinusõlm saadab 70 impulssi minutis, sellest tulenev pulsisagedus on 46 minutis.
- Teise astme II tüüp ei ole progressiivne nagu I tüüp, kuid siiski põhjustab see, et mõningaid impulsse ei teostata AV-sõlme kaudu ja löömatajätmine. Vastamata löögid võivad juhtuda mustriliselt või juhuslikult. Mõlemal juhul võib piisava löögi minutis kaotamine põhjustada impulsi alla 60 BPM ja seda peetakse bradükardiaks.
Kolmanda astme AVB (nimetatakse ka täielikuks AVB-ks või täielikuks südameklotsiks) tekib siis, kui impulsid ei paista seda AV-sõlme kaudu üldse läbi viivat. Sellisel juhul lööb kodade siinusõlme trummel, kuid vatsakesed teevad oma asju. Vatsakesed, millel pole kiiremat südamestimulaatorit, löövad 20–40 BPM, mis on piisavalt aeglane, et seda pidada bradükardiaks. Vaatamata täielikule blokeerimisele võib kolmanda astme AVB ajal AV-sõlme kaudu siiski juhtida. Kui juhtivus on liiga aeglane, ei oota vatsakesed, kas midagi on läbi tulemas, ja käituvad samamoodi nagu juhtivuse täieliku blokeerimise korral. See nüanss on väga oluline, kui arutatakse, kas proovida atropiini täielike südameblokaatorite jaoks või mitte.
Sümptomaatilise bradükardia ravi
Stabiilse bradükardiaga ravitakse bradükardia peamist põhjust. Kui see on seotud ägeda müokardiinfarktiga (AMI), peaks AMI ravimine bradükardiale positiivselt mõjuma. Kui see on seotud ravimitega, peaks aitama ravimi eemaldamine või kohandamine.
Ebastabiilset bradükardiat tuleb ravida otse. Ravimata hemodünaamiliselt ebastabiilne bradükardia võib kontrolli alt väljuda - perfusiooni puudumine võib südame verevoolu veelgi mõjutada. Aju vähenenud perfusioon võib põhjustada insuldi, pearinglust või segadust.
Ebastabiilse sümptomaatilise bradükardia raviks on kolm võimalust: suurendada vererõhku (ja seega ka perfusiooni), suurendades kardiovaskulaarsüsteemis vedeliku mahtu, kitsendades perifeerseid veresooni, et suruda verd elutähtsate organite poole, või südame löögisageduse suurenemist. Kõige edukam ravi kasutab kõigi kolme kombinatsiooni.
Infundeeritud IV vedeliku boolus aitab tõsta vererõhku ja parandada perfusiooni. Sümpatomimeetilised ravimid, näiteks dopamiin, võivad aidata verd perifeeriast eemale lükata ja rõhu koondada südamikule, eriti ajule ja südamele. Sümpatomimeetilised ravimid võivad aidata ka südame löögisagedust, mis on võimalikult otsene ravi. Enamikul juhtudel põhjustab südame löögisageduse märkimisväärne tõus ainult kas atropiinsulfaadi manustamisel või terapeutilises tempos.
Ja nüüd, arutelu.
Atropiin ehk transkutaanne tempo
Ameerika Südameliit soovitab sümptomaatilise bradükardia esimese raviliinina atropiinsulfaati, hoolimata sellest, kas see on tingitud AVB-st või mitte. Siit tuleb esile täielik südameklotside nüanss. Üldiselt arvatakse, et kuigi atropiin parandab juhtivust AV-sõlme kaudu, ei tee see tõelise täieliku südameblokaadi jaoks midagi.
Umbes sel ajal, kui transkutaanne stimuleerimine (võimalus ajutiselt elektrilist südamestimulaatorit väliselt rakendada, kasutades rindkere ja / või selja peal olevaid kleeplaastreid) sai selle ala sanitaridele kättesaadavaks, hakati atropiini kasutamist vaidlustama. Esitatud on mitu põhjust. Kõige tavalisem põhjus on see, et atropiin suurendab hapniku kasutamist südamelihases, mis võib AMI-d halvendada. Teine levinum põhjus on see, et atropiin ei mõjuta täielikke südameblokeeringuid.
Kumbki neist põhjustest ei pea siiski kontrollima. Puuduvad avaldatud tõendid selle kohta, et sümptomaatilise bradükardia korral manustatav atropiin süvendaks müokardiinfarkti. Samuti on täielik AVB äärmiselt haruldane seisund, mida on EKG abil suhteliselt lihtne tuvastada. Isegi kui kolmanda astme AVB tuvastatakse valesti või on ebaselge ja manustatakse atropiini, ei muutu kõige halvemal juhul pulss ja parimal juhul toimub mõningane paranemine.
Vastumeelsust atropiini kasutamisel suurendab veendumus, et transkutaanset stimuleerimist on eelhaigla tingimustes lihtne rakendada ja et see on väheste kõrvaltoimetega healoomuline ravi. Praktikas rakendavad parameedikud TCP-d sageli valesti ja patsientidel ei ole alati positiivseid tulemusi ka siis, kui sanitar usub, et südamestimulaator on „kinni püüdmas“ (tulemuseks on ventrikulaarne kontraktsioon ja pulss iga tempo saanud impulsi jaoks). TCP kasutamine on kõrge teravusega, madala sagedusega oskus, millel on märkimisväärne vale rakenduse potentsiaal.
Alumine joon
Mnemoonilises kiirabiteenuste valdkonnas arutatakse seda arutelu sageli selle üle, kas kasutada ebastabiilse bradükardia ravis Edisoni (elekter) või meditsiini (atropiin). Sarnane arutelu ilma aruteluosata on selles, kas kasutada ebastabiilse tahhükardia korral Edisoni või ravimit.
Parim asi, mida meeles pidada, on jälgida Ameerika Südameliitu ja proovida atropiini. Tõendid näitavad, et see ei kahjusta patsienti. Kui atropiin töötab, töötab see tavaliselt minuti jooksul pärast manustamist. Kui kaks annust ja kaks minutit hiljem pole atropiin seda trikki teinud, on aeg TCP-le üle minna.
-orders.jpg)
.jpg)
