Enamik kindlustusseltse ei maksa iluoperatsioonide eest ja Medicare pole erand. Muidugi läheb keerulisemaks, kui meditsiinilistel põhjustel tehakse protseduur, mida peetakse kosmeetiliseks. Kuhu tõmbab Medicare joone?
IMANE / Corbis / Getty ImagesOperatsioonide Medicare katvus
Medicare klassifitseerib kirurgilised protseduurid statsionaarseteks või ambulatoorseteks. Medicare & Medicaid Services (CMS) keskused avaldavad igal aastal ainult statsionaarsete (IPO) protseduuride loendi. Need protseduurid on kirurgiliselt keerukamad, suurema komplikatsioonide riskiga ja nõuavad hoolikat operatsioonijärgset jälgimist. Neid käsitleb Medicare A osa.
Mis tahes protseduur, mida IPO nimekirjas pole, on ambulatoorne protseduur ja selle kohta on esitatud aruanne Medicare B osas. Ambulatoorset protseduuri võib kaaluda statsionaarses haiglas viibimise korral, kui patsiendil on haigusseisundid, mis suurendavad tüsistuste riski, tal on kirurgilised komplikatsioonid või on operatsioonijärgseid probleeme.
Sõltumata protseduurist ei kata Medicare seda, kui seda ei peeta meditsiiniliselt vajalikuks. Seal tulevad mängu kosmeetilised protseduurid. Esteetilistel põhjustel tehtud protseduuri eest maksate tõenäoliselt taskust. Kuid Medicare võib plastilist kirurgiat hõlmata järgmistes olukordades:
- Rinna rekonstrueerimine pärast vähi mastektoomiat
- Vigastatud kehaosa funktsiooni parandamiseks (nt huulelõhe või suulae operatsioon)
- Trauma või juhusliku vigastuse järgsete kahjustuste kõrvaldamiseks (nt kõrvanibu operatsioon pärast pisarat)
Muudatused viie tüüpi operatsioonidele
CMS on tekitanud muret selle pärast, et Medicare maksab kosmeetiliste protseduuride eest üha kiiremini, rohkem kui oleks oodata kasvava arvu Medicare'i abisaajate (eeldatakse, et 10 000 inimest saab Medicare'iks iga päev aastani 2030) või meditsiiniliste edusammude põhjal .
Eeldatakse, et meditsiiniteenuse osutajad võivad taotleda meditsiiniliselt vajalikke protseduure, kui nad seda ei vaja. Medicare'i kulude vähendamiseks ja Medicare sihtfondi säilitamiseks on nad konkreetselt sihtinud viit ambulatoorsete protseduuride kategooriat.
Blefaroplastika
Mis see on: see operatsioon eemaldab naha, lihaste ja / või liigse rasva ülemistelt ja / või alumistelt silmalaugudelt.
Kui tihti Medicare selle eest maksab: Medicare'i nõuded ülemiste silmalau operatsioonide osas kasvasid aastatel 2011–2012 49% -ni.
Meditsiiniliselt vajalikud protseduuri põhjused: Kuigi blefaroplastikat kasutatakse sageli silmade väljanägemise parandamiseks, saab seda kasutada ka silmaümbruse valulike spasmide (blefarospasm) raviks, närvihalvatuse raviks, nägemise parandamiseks, kui ülemine kaas takistab silma, mõne muu haigusseisundi tüsistuste (nt kilpnäärmehaigus) raviks või silma proteesimise ettevalmistamiseks.
Botuliini toksiini süstid näole ja kaelale
Mis see on: bakteritest pärineva neurotoksiini derivaadi botuliinitoksiini süstimineClostridium botulinum, kasutatakse lihaste ajutiseks lõdvestamiseks ja / või halvamiseks.
Kui tihti Medicare selle eest maksab: Medicare'i nõuded botuliinisüsti kohta näole kasvasid aastatel 2007-2017 19,3%.
Meditsiiniliselt vajalikud protseduuri põhjused: Kuigi botuliini süste kasutatakse sageli peenete joonte ja kortsude väljanägemise vähendamiseks, võib seda kasutada ka kaela lihasspasmide (emakakaela düstoonia) raviks või krooniliste migreenide sageduse vähendamiseks muude ravimeetodite korral. on läbi kukkunud.
Pannikulektoomia
Mis see on: see operatsioon eemaldab kõhupiirkonna - liigse naha ja rasva, mis ripub alakõhus.
Kui tihti Medicare selle eest maksab: Medicare'i nõuded panikulikulektoomia kohta kasvasid aastatel 2007-2017 9,2%.
Meditsiiniliselt vajalikud protseduuri põhjused: Kuigi pannikulektoomia parandab kõhu välimust ja kontuuri, võib kudede eemaldamine olla vajalik korduvate nahainfektsioonide (tselluliidi) ja haavandite kõrvaldamiseks pannus, mida pole teiste ravimeetoditega tõhusalt ravitud.
Ninaplastika
Mis see on: Rhinoplasty on rekonstruktiivne protseduur, mis muudab nina kuju ja kontuuri.
Kui sageli Medicare selle eest maksab: Medicare'i nõuded ninakäikude laiendamiseks kasvasid aastatel 2016-2017 34,8% -ni.
Meditsiiniliselt vajalikud protseduuri põhjused: Ehkki ninaväljavõtet, mida nimetatakse ka ninatööks, kasutatakse sageli nina väljanägemise parandamiseks, saab seda kasutada ka funktsionaalse kahjustuse põhjustanud kaasasündinud defekti või traumaatilise vigastuse parandamiseks või raviks krooniline ninakinnisus, mida ei saa tõhusamalt ravida vähem invasiivse protseduuriga (nt septoplastika).
Veenide eemaldamine
Mis see on: See protseduur kasutab suunatud keemilisi, laseri või raadiosageduslikke ravimeetodeid, et sulgeda laienenud veenid ja suunata veri lähedalasuvate tervete veenide juurde.
Kui sageli Medicare selle eest maksab: Medicare'i nõuded veenide eemaldamise kohta kasvasid aastatel 2007-2017 11,1%.
Protseduuri meditsiiniliselt vajalikud põhjused: Kuigi veenide eemaldamist kasutatakse sageli veenilaiendite ja ämblikveenide väljanägemise parandamiseks, saab seda kasutada ka nahahaavandeid põhjustavate veenide raviks, pindmiste tromboflebiitide sageduse vähendamiseks korduvate sümptomitega inimesel ja ravimitest hoolimata püsiva tugeva valu ja turse kõrvaldamiseks.
Eelneva loa andmise protsess
CMS on kehtestanud eelneva loa protokolli eespool loetletud viie ambulatoorse protseduuri kategooria jaoks. Protokoll algas 1. juulil 2020 ja nõuab, et haigla saaks enne protseduuri läbiviimist heakskiidu. See hõlmab meditsiiniliste dokumentide esitamist Medicare'ile ülevaatamiseks.
Nende meditsiiniliste dokumentide põhjal teeb Medicare'i haldustöövõtja (MAC) kindlaks, kas protseduur on meditsiiniliselt vajalik. MAC on eraettevõtja, kes on määratud töötlema Medicare'i nõudeid riigi määratud piirkonnas.
Viidates kehtestatud hooldusstandarditele ja eriorganisatsioonide juhistele, kehtestab iga MAC oma definitsiooni, mis muudab konkreetse protseduuri meditsiiniliselt vajalikuks. Eelmise loa taotlusi töötlevad MAC-id 10 päeva jooksul, kuigi kõrge riskiga olukordade korral saab taotlust kiirendada.
Menetlus, mida MAC peab meditsiiniliselt vajalikuks, saab kinnitust ja selle peaks katma Medicare. Kui taotletakse eelnevat luba, kuid see ei ole kinnitav, keeldub Medicare protseduuri eest tasumisest, kuid haigla ja kõik teenuseosutajad võivad pärast protseduuri läbiviimist kaebuse esitada.
Kui eelnevat luba ei küsita eelnevalt, ei maksa Medicare selle eest ega saa seda edasi kaevata.
Oluline on sellest eelnevast autoriseerimisprotokollist teadlik olla, sest see võib teile maksma minna. Kui haigla ei ole saanud kinnitust ühe sellise protseduuri eelloa kaudu, võidakse teil paluda allkirjastada eeltoodud abisaaja teatis (ABN).
See oleks tõdemus, et Medicare ei pruugi protseduuri katta ja et olete nõus tasuma kõigi teenuste eest taskust. Enne allkirjastamist teate oma õigusi. Küsige, kas on taotletud eelnevat luba, kas seda on kinnitatud ja kas see sobib Medicare'i apellatsiooniks.
Potentsiaalselt kuluka menetluse üle otsustamine ilma eeldatavate kulude täieliku avalikustamiseta pole mitte ainult ebaõiglane, vaid ka ebaeetiline.
Sõna Verywellist
Medicare ei hõlma operatsioone kosmeetilistel põhjustel. Kui protseduuril on meditsiiniline näidustus, võivad nad selle eest siiski maksta. Kui teile tehakse blefaroplastika, botuliinitoksiini süstimine näole või kaelale, pannikulektoomia, rinoplastika või veenide ablatsioon, küsige oma arstilt, kas enne protseduuri alustamist on taotletud eelnevat luba. See annab teile teada, kas Medicare katab selle ja kui palju võite tasust välja maksta.
.jpg)
.jpg)
