Eelnev olukord - mis see on ja miks see on suur tehing

Põhimõtteliselt on olemasolev haigus haigus, mis teil on enne ravikindlustuse taotlemist. Varasemad tingimused olid enamikus osariikides individuaalse ravikindlustuse turult kindlustuse saamise takistuseks, kuid taskukohase hoolduse seadus (ACA) muutis seda.

Miks juba olemasolevad tingimusedOlisuur asi

Enne ACA-d kasutasid enamikus osariikides kindlustusandjad meditsiinilist kindlustuslepingut, et määrata kindlaks taotleja preemia ja abikõlblikkus. Kindlustusandjad võiksid lihtsalt keelduda teile individuaalse turukindlustuspoliisi müümisest, kui teil oli juba olemasolev seisund. Muudel juhtudel kehtestaks kindlustusandja olemasoleva tingimuse välistamise, mis tähendas, et poliis väitis, et kõik teie olemasolev seisund ei oleks kaetud.

Mõnel juhul võis kindlustusandja nõustuda teie olemasoleva tingimuse katmisega, kuid oleks selle katte eest teilt palju kõrgemaid kindlustusmakseid maksnud, kui oleksite küsinud sama kindlustuse eest ilma eelneva tingimuseta. See lähenemine saavutas kindlustusandjate poolt aja jooksul poolehoiu lihtsalt seetõttu, et see oli administratiivselt lihtsam kui olemasolevate tingimuste välistamine.

See, et teie olemasolev haigus, nagu kõrge vererõhk, ei kuulu teie tervisekindlustuse alla, oli suurem asi kui lihtsalt kõrge vererõhutablettide eest tasumine. Olemasolevate tingimuste välistamine võib hõlmata ka selle, et ainult üks olemasolev tingimus ei hõlma. See võib välistada kõik muud tingimused, mis tekkisid teie olemasoleva seisundi tagajärjel.

Näiteks kui teie välistatud olemasolev seisund oli kõrge vererõhk ja teil oli kõrge vererõhu tagajärjel insult, võib ravikindlustusselts keelduda insuldiravi eest maksmast. See ütleks, et kuna teie insult oli otseselt teie välistatud kõrge vererõhu tagajärg, jäeti insult ka katmata.

Varasemate tingimuste välistamine raskendas isegi lihtsate olemasolevate tingimustega inimeste tervisekindlustuse saamist mõistlike lisatasude eest. Sageli ei saanud nad üldse kajastust. Kui neil õnnestus leviala saada, oli see väga kallis ja / või välistas nende olemasolevad tingimused.

1996. aastal seadis HIPAA, ravikindlustuse teisaldatavuse ja vastutuse seadus, piirangud sellele, millal lubati ravikindlustusandjatel juba olemasolevad tingimused välja jätta, ja sellele, kui kaua võib mõni olemasolev väljajätmise periood olla. Kuid HIPAA-kaitsed kehtisid peamiselt inimestele, kes otsisid tööandja toetatud plaanide alusel katvust.

Individuaalsel turul (katvus, mille ostate endale, mitte töölt hankimine) olid olemasolevad tingimused enne 2014. aastat enamikus osariikides taotlejate jaoks endiselt suur probleem. Ravikindlustuse hankimine, mis hõlmama olulist juba olemasolevat seisundit ja muid potentsiaalselt seotud seisundeid.

Taskukohase hoolduse seadus ja olemasolevad tingimused

2014. aastal algas taskukohase hoolduse seaduse tarbijakaitse. Tänu taskukohase hoolduse seadusele ei saa Ameerika Ühendriikide tervisekindlustusandjad suurte meditsiiniliste ja terviklike tervisekindlustuspoliiside taotlemisel teie terviseajalugu arvesse võtta. Nad ei saa välistada olemasolevat seisundit levialast ega saa teilt rohkem küsida, kuna teil on juba olemasolev seisund.

See on juba olemasolevate tingimustega inimestel individuaalse tervisekindlustuse ostmise, töökoha vahetamise, pensionile jäämise enne Medicare'i saamist või ettevõtjana ise välja löömise hõlbustamist. Inimesed ei pea enam muretsema, et nad on ühe diagnoosi kaugusel kindlustamatuks jäämisest.

Taskukohase hoolduse seadusega loodud tervisekindlustuse börsidel müüdav tervisekindlustus on garanteeritud, see tähendab, et tervisekindlustusettevõte ei saa keelduda teile tervisekindlustuse müümisest seni, kuni taotlete seda kindlustust iga-aastase avatud registreerimisperioodi jooksul või spetsiaalne registreerimisperiood, mille käivitab kvalifitseeruv sündmus. Sama kehtib ka väljaspool börsi müüdava individuaalse suurema meditsiinilise katvuse kohta, mis peab samuti vastama ACA-le (ja mis järgib sama avatud registreerimiskava ja registreerimise erieeskirju).

Millal on avatud registreerimine ravikindlustuse börsidel?

Plaanid, mis ei vasta ACA-le, ei pea hõlmama juba olemasolevaid tingimusi

Ravikindlustuskavad, mida ACA ei reguleeri, ei pea hõlmama olemasolevaid tingimusi. Nad võivad jätkata taotlejate tagasilükkamist haigusloo põhjal, olemasolevate seisundite välistamiseks või taotlejate haigusloo põhjal kõrgemate määrade kehtestamist.

Need plaanid hõlmavad lühiajalist tervisekindlustust, õnnetusjuhtumite lisatasusid, kindlat hüvitist, kriitiliste haiguste poliitikat ja muud sarnast tüüpi kindlustust.

Trumpi administratsioon on laiendanud juurdepääsu lühiajalistele plaanidele, kuid see poliitika on endiselt tervislike taotlejate jaoks realistlik võimalus ilma märkimisväärsete olemasolevate tingimusteta.

Trumpi administratsioon viimistles ka määrused, et laiendada juurdepääsu ühistu terviseplaanidele, ehkki kohtunik blokeeris rakendamise 2019. aastal ja juhtum on edasi kaevatud. Kui Trumpi administratsioon on apellatsioonis ülimuslik ja AHP-del lubatakse alustada turundust ainukesena omanikele ja väikeettevõtetele uute reeglite kohaselt meeldivad need plaanid tõenäoliselt tervetele liikmetele (kuna leviala kipub olema napim kui individuaalsete ja väikeste kontsernide turgudel pakutavad plaanid). Kuid AHP-d peavad katma olemasolevad tingimused niivõrd, kuivõrd plaan hõlmab seda tingimust. Neil ei ole võimalik haigusloo tõttu taotlejaid tagasi lükata ega neid olemasolevate tingimuste alusel rohkem küsida.

Samuti väärib märkimist, et kui olete registreerunud Medicare'is ja taotlete Medigapi plaani pärast teie esialgse Medicare'i registreerimisakna lõppu, on enamikus osariikides kindlustusandjatel lubatud taotluse aktsepteerimisel ja millises määras arvestada teie olemasolevate tingimustega. tasumiseks (sellest on piiratud erilisi registreerimisperioodi erandeid, kuid Medigapil ei ole iga-aastast registreerumisakent nagu teistel privaatsetel Medicare'i plaanidel).

Ja isegi kui taotlete Medigapi plaani oma esialgse registreerimisakna ajal - kui teie kindlustusmaksed ja hüvitise saamise õigused ei saa põhineda teie haiguslool -, võib Medigapi kindlustusandja siiski teie olemasolevad tingimused välja jätta kuni kuueks kuuks, kui ei olnud enne Medigapi plaani kandmist krediteeritav katvus (pange tähele, et mõned riigid piiravad või keelavad selle olemasoleva seisundi ooteperioodi ja mõned kindlustusandjad otsustavad seda mitte kehtestada).

Lisaks ei ole föderaalset nõuet, et Medigapi plaanid oleksid tagatud inimestele, kes on alla 65-aastased ja kel on puude tõttu õigus Medicare'ile. Mõnes riigis nõutakse Medigapi kindlustusandjatelt, et nad pakuksid neile osalejatele garanteeritud väljalaskeid, kuid kindlustusmaksed on sageli oluliselt kõrgemad kui 65-aastaste ja vanemate inimeste kindlustusmaksed.

Kui ACA tunnistatakse kehtetuks või tühistatakse, kas olemasolevad tingimused muutuvad taas probleemiks?

Kogu 2017. aasta töötasid vabariiklased Kongressil ACA kehtetuks tunnistamisel. Need olid lõpuks ebaõnnestunud (maksukärbete ja töökohtade seaduse tingimustel tunnistati kehtetuks ainult üksikmandaadi karistus, mis jõustus 2019. aastal).

Kuid ameeriklaste tervishoiuseadus (AHCA) läbis 2017. aastal esindajatekoja, ehkki senatis see ebaõnnestus. AHCA esialgne versioon oleks säilitanud juba olemasoleva seisundikaitse, kuid MacArthuri muudatus muutis eelnõu, võimaldades riikidel loobuda mõnest ACA tarbijakaitsest. Eelkõige osariigid oleksid saanud lubada kindlustusandjatel nõuda kõrgemat kindlustusmakset individuaalsel turul, kui taotlejal oli juba olemasolev seisund ja ta ei olnud 12 kuud enne uude plaani kandmist pidevat katet säilitanud.

AHCA MacArthuri muudatus oleks võimaldanud riikidel muuta ka tervisele oluliste hüvede määratlust, nii et väiksemaid kavasid saaks müüa. See oleks kaudselt mõjutanud inimesi, kellel on juba olemasolevad tingimused, kuna nende tingimuste kajastamist hõlmavad plaanid võivad olla muutunud kättesaamatuks või liiga kalliks.

2017. aastal kasutusele võetud õigusaktide senati versioonides võeti varasemate tingimuste küsimuses erinev lähenemisviis.Üldiselt, kuigi kõnepunkt oli üldiselt see, et olemasolevate tingimustega inimesi kaitstakse, oli reaalsus selline, et nad ei pruugi seda olla. Ühine teema oli idee anda riikidele rohkem paindlikkust oluliste tervisega seotud eeliste määratluse muutmiseks või blokeerida ACA rahastamine riikidele ja lasta neil välja töötada oma lahendused.

Vabariiklaste seadusandjad kaalusid lühidalt võimalust teha ACA-l veel üks kehtetuks tunnistamise pingutus 2018. aastal, kuid ei liikunud sellega edasi ning parlament läks pärast 2018. aasta valimisi üle demokraatlikule enamusele, võttes ACA kehtetuks tunnistamise võimaluse esialgu laualt. [Alates 2020. aastast üritavad mõned demokraadid selle asemel laiendada ühe maksja katvust; tehniliselt võiks seda pidada ACA kehtetuks tunnistamiseks, kuid see ei taastaks reegleid ACA-eelsetele standarditele juba olemasolevate tingimuste osas.]

Kuid president Trump ja juhtivad vabariiklaste seadusandjad väljendavad jätkuvalt soovi ACA kehtetuks tunnistada ja on mitmel korral märkinud, et töötavad endiselt asendusplaani üksikasjade kallal. Seadusandlik lähenemisviis ACA kehtetuks tunnistamiseks toimuks ainult siis, kui vabariiklased taastada kontroll koja üle ning säilitada kontroll senati ja valge maja üle. Kuid on ka mure, et California v. Texase kohtuasi (varem tuntud kui Texas v. Azar) võib põhjustada ACA tühistamise, mis lõpetaks seaduse kaitse olemasolevate tingimustega inimestele. Enamik õiguseksperte nõustub et argument on veniv, kuid Trumpi administratsioon on otsustanud ACA-d selle õigusliku rünnaku eest mitte kaitsta, jättes kaitse demokraatide juhitud osariikide peaprokuröridele. Juhtumi arutab Riigikohus ajal, mil algab 2020. aasta sügisel, otsust oodatakse 2021. aastal.

Seniste seisundikaitsete võimaliku kaotamise kriitika keskel tutvustas senaator Cory Gardner (R, Colorado) 2020. aasta olemasolevate tingimuste kaitse seadust. Õigusaktid on üsna lühikesed ja lihtsad: seal öeldakse, et tervishoiukindlustuse üksikisikud ja grupid ei oleks lubatud kehtestada olemasolevate haigusseisundite välistusi, kasutada kindlustusmaksete määramiseks meditsiinilist kindlustuslepingut või "muul viisil välistada hüvitisi, seada piiranguid ega tõsta makse mis tahes olemasoleva seisundi või tervisliku seisundi alusel".

Ehkki see kõlab juba selge olemasoleva seisundikaitsena, on oluline mõista, et see poleks iseenesest eriti kasulik, eeldades, et ACA tuleks ümber lükata (ja et oleks selge, oleks selliseid õigusakte vaja ainult siis, kui ACA pidi tühistama, kuna ACA sisaldab juba kõiki neid olemasolevaid seisundikaitseid). Olemasolevate haigustega inimeste tõeliseks kaitsmiseks tuleb nõuda tervisele oluliste hüvede katmiseks terviseplaane, kättesaadavaks muutmiseks peavad olema kättesaadavad lisatasude toetused, lisatasud ei saa haigusloost sõltuvalt erineda, olemasolevad tingimused peavad olema täielikult kaetud nagu kõik muud terviseseisundid, ja kindlustus peab olema tagatud. Gardneri arve ei käsitle olulisi eeliseid tervisele ega toetusi, et katvus oleks taskukohane. Selle tulemusel ei kaitseks see tegelikult olemasolevate tingimustega inimesi, kui ACA tühistatakse.

Olemasolevate seisundikaitsete kõrvaldamine on enamiku inimeste jaoks anateema, kuna see kaitse kipub olema üks populaarsemaid ACA sätteid. Kuid see on ka tegur, mis on põhjustanud kindlustusmaksete suurenemise individuaalsel turul, ja mõned ameeriklased sooviksid madalamate kindlustusmaksete kaubanduses näha vähem tugevat kaitset olemasolevate tingimustega inimestele.

Esialgu jäävad kõik ACA tarbijakaitsed siiski täielikult kehtima seni, kuni tarbijad ostavad ACA-le vastavat turgu (börsil või väljaspool börsi). Avatud registreerumine algab enamikus osariikides iga aasta 1. novembril ja lõpeb sama aasta 15. detsembril, leviala kehtib 1. jaanuarist. See on teie võimalus osta individuaalset turu katvust ja teie haiguslugu ei mõjuta teie valimist ega teie lisatasu.

Kui teie tööandja pakub tervisekindlustust, korraldab ta igal aastal avatud registreerimisperioodi, mil saate registreeruda või oma katvuses muudatusi teha. Vastavalt HIPAA reeglitele ei saa töötajaid haigusloo tõttu tagasi lükata. Ja vastavalt ACA reeglitele ei saa töötaja olemasolule rakendada juba kehtivaid ooteperioode, isegi kui neil ei olnud enne tööandja plaani kandmist katvust (pange tähele, et uutel töötajatel võib ooteaeg olla kuni kolm kuud) enne, kui nad on kõlblikud, kuid kui nad on tervisekavasse kantud, ei saa see välistada nende olemasolevaid tingimusi).

Spetsiaalsed registreerimisperioodid on ka võimalus saada katet olemasolevatest tingimustest, vastavalt individuaalsetele turuplaanidele või tööandjate toetatavatele plaanidele. Enamik kvalifitseeruvatest sündmustest, mis käivitavad spetsiaalse registreerimisperioodi, on mõlemat tüüpi kajastuste puhul ühesugused, kuid on mõningaid erinevusi.