DRG või diagnostikaga seotud rühm on see, kuidas Medicare ja mõned tervisekindlustusseltsid liigitavad haiglaravi kulud ja määravad, kui palju teie haiglas viibimise eest maksta.
Selle asemel, et maksta haiglale iga pakutava konkreetse teenuse eest, maksavad Medicare või eraõiguslikud kindlustusandjad teie diagnoosiga seotud grupi põhjal ettemääratud summa.
See hõlmab mitut mõõdikut, mis on mõeldud teie hooldamiseks vajalike ressursside klassifitseerimiseks diagnoosi, prognoosi ja paljude muude tegurite põhjal.
Thomas Barwick / Getty ImagesAlates 1980-ndatest aastatest on DRG-süsteem sisaldanud kõikteenuseid komponente mitte-Medicare'i patsientidele koos MS-DRG-süsteemiga Medicare-patsientidele. MS-DRG-süsteemi kasutatakse laiemalt ja see on selle artikli keskmes. (MS tähistab Medicare raskusastet.)
Medicare'i DRG-lähenemise kohaselt maksab Medicare haiglale statsionaarsete võimalike maksete süsteemi (IPPS) alusel ettemääratud summa, mille täpne summa põhineb patsiendi DRG-l või diagnoosil.
Kui olete haiglast välja kirjutatud, määrab Medicare DRG, põhinedes haiglaravi põhjustanud põhidiagnoosil, millele lisandub kuni 24 sekundaarset diagnoosi.
DRG-d võivad mõjutada ka teie ravimiseks vajalikud eriprotseduurid (kuna kaks sama seisundiga patsienti võivad vajada väga erinevat tüüpi ravi). Teie vanust ja sugu saab ka DRG puhul arvesse võtta.
Kui haigla kulutab teie ravile vähem kui DRG makse, teenib see kasumit. Kui see kulutab teie ravimiseks rohkem kui DRG-makse, kaotab see raha.
Pikaajalise ägeda abi haiglate jaoks kasutatakse teistsugust süsteemi, mida nimetatakse pikaajalise hoolduse haigla tulevaste maksete süsteemiks (LTCH-PPS), mis põhineb Medicare raskusastmega pikaajalise hoolduse diagnoosiga seotud rühmade süsteemi erinevatel DRG-del. LTC-DRG-d.
Taust
Enne DRG-süsteemi kasutuselevõttu 1980. aastatel saatis haigla Medicare'ile või teie kindlustusseltsile arve, mis sisaldas iga Band-Aidi, röntgenikiirguse, alkoholitampooni, voodipesu ja aspiriini tasusid ning pluss iga päeva toatasu. sa sattusid haiglasse.
See julgustas haiglaid teid võimalikult kaua hoidma ja tegema võimalikult palju protseduure. Nii teenisid nad tubade eest rohkem raha ja arveldasid rohkem bandiidi, röntgenikiirte ja alkoholitampoonide eest.
Kui tervishoiukulud kasvasid, otsis valitsus võimalust kulusid kontrollida, julgustades samal ajal haiglaid ravi tõhusamalt pakkuma. Selle tulemuseks oli DRG. Alates 1980. aastatest muutsid DRG-d seda, kuidas Medicare haiglatele maksab.
Selle asemel, et maksta iga haiglas viibimise päeva ja iga kasutatava abivahendi eest, maksab Medicare teie haiglaravi eest ühe summa vastavalt teie DRG-le, mis põhineb teie vanusel, sool, diagnoosil ja meditsiinilistel protseduuridel. oma hoolt.
Medicare väljakutsed
Idee on selles, et iga DRG hõlmab patsiente, kellel on kliiniliselt sarnased diagnoosid ja kelle ravi vajab ravimiseks sarnast ressurssi.
DRG-süsteemi eesmärk on haiglate hüvitamise standardimine, võttes arvesse haigla asukohta, ravitavaid patsiente ja muid piirkondlikke tegureid.
DRG-süsteemi rakendamine ei olnud probleemideta. Hüvitamise metoodika on mõjutanud paljude erahaiglate tulemusi, mistõttu mõned suunavad oma ressursse suurema kasumiga teenustele.
Selle vastu võitlemiseks tutvustas taskukohase hoolduse seadus (ACA) Medicare'i maksereforme, sealhulgas komplekteeritud makseid ja vastutavaid hooldusorganisatsioone (ACO). Sellegipoolest jäävad DRG-d Medicare haigla maksesüsteemi struktuuriliseks raamistikuks.
DRG maksete arvutamine
DRG maksesummade väljaarvutamiseks arvutab Medicare välja konkreetse DRG inimeste ravimiseks vajalike ressursside keskmise maksumuse, sealhulgas esmase diagnoosi, sekundaarsed diagnoosid ja kaasnevad haigused, vajalikud meditsiinilised protseduurid, vanus ja sugu.
Seejärel korrigeeritakse seda baasmäära mitmesuguste tegurite põhjal, sealhulgas antud piirkonna palgaindeks. New Yorgi haigla maksab kõrgemat palka kui näiteks Kansase maapiirkonna haigla ja see kajastub maksete määras, mida iga haigla saab sama DRG eest.
Alaska ja Hawaii haiglate jaoks korrigeerib Medicare kõrgema elukalliduse tõttu isegi DRG põhitoetuse mittetöötavat osa. DRG põhitasu korrigeeritakse ka haiglate puhul, kus ravitakse palju kindlustamata patsiente, ja haiglate õpetamiseks.
DRG baaskulud arvutatakse igal aastal ümber ja väljastatakse haiglatele, kindlustusandjatele ja teistele tervishoiuteenuse pakkujatele Medicare'i ja Medicaid'i teenuste keskuste (CMS) kaudu.
DRG-de mõju tervishoiule
DRG-maksesüsteem julgustab haiglaid olema tõhusam ja võtab ära nende stiimuli teid üle ravida.
See on siiski kahe otsaga asi. Haiglad soovivad nüüd teid võimalikult kiiresti välja saata ja mõnikord süüdistatakse neid inimeste väljasaatmises, enne kui nad on piisavalt terved, et turvaliselt koju minna.
Medicare'is on kehtestatud reeglid, mis karistavad haiglat teatud olukordades, kui patsient võetakse uuesti vastu 30 päeva jooksul. See on mõeldud ennetähtaegse heitmise ärahoidmiseks - seda tava kasutatakse sageli voodikohtade täituvuse voolukiiruse suurendamiseks.
Lisaks peab haigla jagama osa DRG-de osast DRG-maksest rehabilitatsiooniasutuse või koduse tervishoiuteenuse osutajaga, kui ta väljastab patsiendi statsionaarsesse taastusraviasutusse või koduse tervisetoetuse abil.
Kuna need teenused tähendavad, et teid saab kiiremini välja kirjutada, soovib haigla neid innukalt kasutada, nii et tõenäolisem on DRG-maksest kasumi teenimine.
Kuid Medicare nõuab, et haigla jagaks osa DRG-maksest taastusraviasutuse või koduse tervishoiuteenuse osutajaga, et korvata nende teenustega seotud lisakulud.
Teie Medicare DRG-l põhinev IPPS-makse hõlmab ka ambulatoorseid teenuseid, mida haigla (või haiglale kuuluv üksus) osutas teile kolme päeva jooksul enne haiglaravi.
Ambulatoorsed teenused on tavaliselt hõlmatud Medicare B-osaga, kuid see on selle reegli erand, kuna IPPS-maksed pärinevad Medicare A-osast.
