Ravikindlustuse välistamise ja usaldusväärse katte mõistmine

Paljudel ameeriklastel on tervisega seotud probleeme, mida kindlustusseltsid saavad määratleda juba olemasolevate seisunditena. Eelnev seisund on terviseprobleem, mis on olemasennetaotlete ravikindlustuse poliisi või registreerute uude terviseplaani.

Päeva lõpuks on erakindlustusseltsid ja terviseplaanid ettevõtted, mis on keskendunud oma rahalisele põhijoonele. Seetõttu on nende huvides ennetada olemasolevate tingimustega inimesi, kehtestada ooteperiood enne kindlustuse algust või nõuda suuremaid lisatasusid ja taskuraha olemasolevate tingimustega inimeste katmiseks, kuna need inimesed tõenäoliselt maksavad kindlustusandja rohkem kahjukuludes.

Kuid sellised sätted on ebapopulaarsed ja raskendavad inimeste tervisekaitset, mistõttu on mitmed osariigi ja föderaalsed määrused seda küsimust enamikul kindlustusturgudel reguleerinud.

Varem esinev haigus võib olla nii tavaline kui kõrge vererõhk või allergiad või sama tõsine kui vähk, II tüüpi diabeet või astma - kroonilised terviseprobleemid, mis mõjutavad suurt osa elanikkonnast.

Enne 2014. aastat võis enamikus osariikides individuaalne turu terviseplaan (selline, nagu te ise ostate, mitte tööandjalt), keelata teie olemasoleva seisundiga seotud asjade katmise, nõuda teie haigusloo põhjal suuremaid lisatasusid või isegi lükake teie taotlus täielikult tagasi.

Kui registreerusite tööandja plaanis, seisisite silmitsi võimalike ooteperioodidega olemasoleva seisundi katmiseks, kui te ei oleks enne uude plaani registreerumist pidevat katet säilitanud.

Taskukohase hoolduse seadus ja olemasolevad tingimused

2010. aasta märtsis seadusega sõlmitud patsiendikaitse ja taskukohase hoolduse seaduse üks tunnuseid oli terviseplaanidega kehtestatud olemasolevate haigusnõuete kaotamine.

Alates 2010. aasta septembrist ei saanud alla 19-aastastele lastele, kellel olid juba olemasolevad tingimused, keelata juurdepääsu vanemate terviseplaanile ning kindlustusfirmadel ei lubatud enam olemasolevaid tingimusi lapse tervisekaitse alt välja jätta.

Alates 2014. aasta jaanuarist nõuti kõigi uute suuremate meditsiiniliste terviseplaanide (sealhulgas börsil müüdud ja väljaspool börsi müüdud) väljaandmist, mis tähendab, et olemasolevaid tingimusi ei saa enam arvesse võtta, kui taotleja registreerub.

Lisatasud võivad varieeruda ainult vanuse, postiindeksi, tubakatarbimise ja perekonna suuruse järgi. Nii et vähiravi keskel olev inimene maksab sama lisatasu kui tema samaealine naaber, kes on täiesti terve, ja vähiravi hõlmab uus terviseplaan.

Hiljem selles artiklis heidame pilgu plaanide laiendamisele, mis ei ole meditsiiniline ulatus (ja mis välistavad jätkuvalt olemasolevaid tingimusi) Trumpi administratsiooni alluvuses. Kuid kõigepealt vaatame, kuidas raviti olemasolevaid tingimusi enne ACA reformide jõustumist:

ACA-eelne olemasolev seisundi välistamine

Enne ACA-d võib olemasolev seisund mõjutada teie tervisekindlustust. Kui taotlete kindlustust individuaalsel turul, aktsepteeriksid mõned tervisekindlustusfirmad teid tingimuslikult, pakkudes olemasoleva haigusseisundi välistamise perioodi või täieliku väljajätmine olemasoleva seisundi kohta.

Kuigi terviseplaan oli teid aktsepteerinud ja maksate igakuiseid kindlustusmakseid, ei oleks teil olnud mingit hooldust ega teenust, mis oleks seotud teie olemasoleva seisundiga.

Sõltuvalt poliisist ja teie riigi kindlustusreeglitest võib see välistamisperiood ulatuda kuuest kuust kuni püsiva välistamiseni.

Individuaalsed turuplaanid: Näiteks oli Lori 48-aastane vabakutseline kirjanik, kes sai tervisekaitse ACA-eelsel individuaalsel turul. Tal on kõrge vererõhk, mida saab kahe ravimiga hästi kontrollida. Ta otsustas osta oma ravikindlustuse, mis sisaldas ka ravimeid.

Ainus taskukohane terviseplaan, mille ta leidis, oli 12-kuuline kõrge vererõhu välistamise periood. Poliitika esimese 12 kuu jooksul lükati tagasi kõik tema kõrge vererõhuga seotud väited (sh arstivisiidid ja ravimid). Kuid esimesel haigestumisaastal sai ta ka gripi ja kuseteede infektsiooni, mis mõlemad olid täielikult kaetud, kuna need ei olnud juba olemas.

Ehkki kasutati ajutisi olemasolevate haigusseisundite välistamise perioode, nähti ka individuaalsel ravikindlustusturul püsivaid olemasolevaid tingimusi. Nende erandite korral ei hõlmaks plaan olemasolevat tingimust kunagi varem.

Isikule, kes murdis teismeliseeas lumelauaõnnetuse ajal käe ja murdis titaanvarda kaenlas, võidi hiljem individuaalsel turul pakkuda plaani, kuid ta oli püsivalt välja jäetud kõigest, mis on seotud "sisemise fikseerimisega". (st varras ja mis tahes täiendav riistvara) tema käes.

Selleks ajaks, kui ACA kehtestati, muutusid olemasolevad haigusseisunditest väljajätmised vähem levinumaks ja kindlustusmäära tõusud hakkasid aset leidma sagedamini. Nii et ülaltoodud Lori näites võis ravikindlustusselts olla nõus Lori katma täies ulatuses (kaasa arvatud hüpertensioon), kuid lisatasuga, mis oli 25 või 50 protsenti kõrgem tema vanuse tavamäärast.

Kuna ACA on rakendatud, ei mõjuta olemasolevad tingimused enam hinnakujundust ega abikõlblikkust ning kindlustusetaotlustes ei küsita inimeste registreerumisel enam haiguslugu.

Tööandja toetatud plaanid: kui saite oma töökohal kindlustust, sõltuvalt teie tööandjast ja pakutavatest terviseplaanidest, võib teil olla juba varem olnud tõrjutusperiood. Väljaarvamisperiood piirdus siiski 12 kuuga (18 kuud, kui registreerusite terviseplaani hilinemisega) ja seda kohaldati ainult terviseseisundite suhtes, mille ravile pöördusite 6 kuu jooksul enne terviseplaanis registreerumist (need tõhustatud kaitsed tööandja juhendamisel) -sponseeritud tervisekavad olid tingitud HIPAA-st, mida käsitletakse allpool).

Näiteks sai 34-aastane Mike uue töö pärast peaaegu aasta töötust ja kindlustamata olemist. Tema uus ettevõte lubas töötajatel osaleda selle terviseplaanis esimese palgaperioodi lõpus. Mike oli 20ndates eluaastates kerge astmaga ja põlvetrauma korvpalli mängides.

Kuue kuu jooksul enne tööandja terviseplaani kandmist ei olnud tal arsti külastusi ega tarvitatud ravimeid. Seetõttu ei kohaldatud talle tema olemasolevate tingimuste tõttu väljaarvamisperioodi.

Varsti pärast tööle asumist halvenes astma, kuid ta oli täielikult kaetud kogu astmaga seotud hooldusega, sest seda ei peetud juba olemasolevaks haiguseks, kuna ta ei olnud kuue kuu jooksul enne registreerumist selle eest ravinud. tema tööandja plaanis.

Nüüd, kui ACA on rakendatud, pole enam vahet, kas Mike'il oli enne uue tööandja plaaniga liitumist kindlustuskaitse või otsis ta plaaniga liitumisele eelnenud kuude jooksul mingeid terviseseisundeid - tema olemasolevad seisundid on kaetud mõlemal viisil .

HIPAA ja usaldusväärne katvus

1996. aastal võttis Kongress vastu tervisekindlustuse ülekantavuse ja vastutuse seaduse (HIPAA) - seaduse, mis pakub olulist kaitset nii teile kui teie pereliikmetele, eriti kui olete registreerunud tööandja pakutavas plaanis. Nende kaitsete hulka kuuluvad:

• Tööandjate toetatud tervisekavades olemasolevate haigusseisunditest väljaarvamiste kasutamise piirangud.
• Takistab tööandja poolt toetatud terviseplaanidel teid diskrimineerimast, keelates teile katvuse või küsides teile rohkem katvust teie või pereliikme terviseprobleemide põhjal.
• Tavaliselt tagab see, et kui ostate tervisekindlustuse, saate oma kindlustuskatet uuendada, hoolimata teie pere tervislikest seisunditest.

Ehkki HIPAA ei kehti kõigis olukordades, lihtsustas seadus inimestel üleminekut ühelt tööandja toetatud terviseplaanilt teisele, sõltumata juba olemasolevatest tingimustest.

Ja kuigi HIPAA kaitsed ei laienenud eraisikute turu kattele, olid mõned riigid vastu võtnud määrused, mis lubasid HIPAA-ga kõlblikel isikutel osta garanteeritud emissioonide katvust individuaalsel turul (HIPAA-kõlblik tähendab, et isikul oli vähemalt 18 kuud krediteeritav kate ilma rohkem kui 63-päevane vahe ja viimane krediteeritav katvus oli tööandja toetatud kava, valitsuse või kirikuplaani all; samuti peab isik olema COBRA ammendanud, kui see oli saadaval, ja ei saa olla abikõlblik Medicare või Medicaid).

Kuid enamikus osariikides oli enne 2014. aastat HIPAA-kõlblikel inimestel vaja osta oma tervisekindlustus ja neil olid juba olemasolevad tingimused, oli nende ainus garanteeritud emissioonivõimalus riigi hallatav kõrge riskiga kogum.

Kuigi Trumpi administratsioon ja vabariiklased kongressil üritasid (ebaõnnestunult) ACA kehtetuks tunnistada ja asendada 2017. aastal, ei oleks ACA kehtetuks tunnistamine mõjutanud HIPAA-d, mis eelnes ACA-le peaaegu kaks aastakümmet.

Usaldusväärne katvus

HIPAA olulist omadust tuntakse kui usaldusväärset katvust. Usaldusväärne katvus on ravikindlustuskaitse, mis teil oli enne uude terviseplaani kandmist, kui seda ei katkestanud 63 või enama päeva pikkune periood.

Ajavahemikku, mille jooksul teil oli "usaldusväärne" tervisekindlustus, võis kasutada teie uue tööandja toetatud terviseplaani olemasoleva haigusseisundi väljajätmise perioodi kompenseerimiseks enne, kui ACA kõrvaldas olemasolevad haigusseisunditest väljajätmise perioodid.

Alumine rida: kui teie eelmisel töökohal oli tervisekindlustus vähemalt 18 kuud ja olete registreerunud oma uue tööandja toetatud terviseplaanis ilma 63-päevase või pikema pausita, ei saanud teie uus terviseplaan teid eelnevalt olemasolev tingimuste välistamine. See tarbijakaitse kehtis juba enne ACA-d ja jõupingutused ACA kehtetuks tunnistamiseks ja asendamiseks (2017. aastal, kuid ka võimalikud tulevased jõupingutused) ei mõjutaks seda sätet, kuna see on pigem HIPAA kui ACA osa .

Näiteks otsustas Greg paremate edutamisvõimaluste nimel töökohta vahetada. Ta töötas koos värbajaga ja leidis uue töökoha, mille alustas kaks nädalat pärast eelmiselt ametikohalt lahkumist. Tema uus töökoht pakkus sarnast tervisekindlustust, mis oli saadaval pärast esimest töökuud, ja ta registreerus pereplaani. Kuigi Gregi tervis oli hea, põdes tema naine II tüüpi diabeeti ja ühel tema lastest oli astma.

Greg oli töötanud oma eelmises ettevõttes 2 aastat, selle aja jooksul kuulus tema pere selle tööandja plaani alla. Kahe nädala jooksul, mil ta oli töökohtade vahel, ja uue kuu esimesel kuul, polnud tal kindlustust, kuid kindlustamata kestus oli alla 63 päeva. Nii et hoolimata tema perekonna olemasolevatest terviseseisunditest ei suutnud Gregi tervisekava kehtestada haigusseisundist väljajätmise perioodi.

Nüüd, kui ACA on rakendatud, ei saa Gregi tööandja kehtestada olemasolevatele haigusseisunditele ühtegi uut registreerunut, olenemata nende haigusloost või tervisekindlustusloost. Kuid isegi ilma ACA-ta oleks Gregi perekond olnud tänu HIPAA-le kaitstud juba olemasolevate haigusseisundite välistamise ja ooteperioodide eest.

Olemasolevad tingimused ja Trumpi administratsioon

2016. aastal tegi endine president Trump lubaduse ACA tühistada ja asendada. Ta astus ametisse vabariiklaste enamusega nii kojas kui ka senatis ning vabariiklaste seadusandjad olid kogu Obama administratsiooni ametiaja jooksul nõudnud ACA tühistamist.

Kuid kui kehtetuks tunnistamise reaalsus oli käeulatuses, ei suutnud Kongressi vabariiklaste juhid koguda piisavalt toetust, et vastu võtta ükski 2017. aastal kaalutud ACA kehtetuks tunnistamise arve. Maja võttis vastu Ameerika tervishoiuseaduse, et tühistada ACA osad, kuid mitu eelnõu versiooni senatis läbi ei läinud, nii et meedet ei võetud kunagi vastu.

ACA-d ei ole kehtetuks tunnistatud: alates 2021. aastast oli ACA ainus kehtetuks tunnistatud säte üksikmandaadi karistus, mis tunnistati kehtetuks alates 2019. aastast. 2018. aastal kindlustamata inimestele kehtib endiselt karistus, kuid neid, kes olid 2019. aastal ja hiljem kindlustamata, karistust ei kohaldata, välja arvatud juhul, kui nende riik seda rakendab. (Massachusettsil oli juba enne ACA-d individuaalne mandaat; DC-l, New Jerseyl, Rhode Islandil, Californias ja Vermontil on kõigil alates 2020. aastast individuaalsed mandaadid.)

Osa ACA maksudest (meditsiiniseadmete maks, Cadillaci maks ja tervisekindlustusmaks) tühistas Kongress 2019. aastal ning need kehtetuks tunnistati 2020. ja 2021. aastal.

Ja kõik ACA tarbijakaitsed, sealhulgas olemasolevate tingimustega seotud sätted, on alates 2018. aastast puutumatud. Tegelikult oli see juba olemasolevate seisundimurede pärast hüüd, mis otsustas ACA 2017. aastal tühistada jõupingutused, miljonid inimesed pöördusid seadusandjate poole ja väljendasid muret, et ACA nõrgenemine või kehtetuks tunnistamine viiks meid tervisekindlustuse taotluste varasemate haigusseisundite väljaarvamiste ja pealetükkivate haigusloo küsimuste päevade juurde.

Plaanid, mis välistavad olemasolevad tingimused, on uute föderaalsete määruste tõttu üha enam levinud. Esialgu on ACA puutumata ja suured seadusandlikud jõupingutused selle kehtetuks tunnistamiseks ja asendamiseks on suures osas ootel. Tõenäoliselt jääb see paika vähemalt paariks järgmiseks aastaks, kuna demokraadid said 2020. aasta valimistel taas kontrolli esindajatekoja üle.

Trumpi administratsioon viis ellu uued määrused, mis muutsid ACA-le mittevastava tervisekaitse kättesaadavamaks. See hõlmab ühingu terviseplaane väikeettevõtetele ja füüsilisest isikust ettevõtjatele ning lühiajalisi tervisekavasid üksikisikutele.

Assotsiatsiooni terviseplaanid: Laiendatud juurdepääs ühingu terviseplaanidele, mille esitas Trumpi administratsioon 2018. aasta alguses ja mis viidi lõpule 2018. aasta juunis, saavad väikesed rühmad ja füüsilisest isikust ettevõtjad hõlmata suurte rühmade eeskirju, mis on palju lõdvestunud kui väike rühm ja individuaalsed turureeglid ACA järgimise osas.

Olemasolevate tingimuste osas ei pea suurte gruppide kavad hõlmama kõiki ACA olulisi tervisega seotud eeliseid ja suured kontserni kindlustusandjad saavad kindlustusmaksete aluseks võtta grupi haigusloo, mis ei ole lubatud üksikute ega väikeste gruppide turgudel .

Lühiajalised terviseplaanid: Lisaks võimaldavad 2018. aasta augustis lõplikult välja töötatud ja 2018. aasta oktoobris jõustunud lühiajaliste tervisekavade uued määrused kindlustusandjatele pakkuda lühiajalisi kavasid, mille esialgsed tingimused on kuni 364 päeva. ja kogu kestus koos uuendustega kuni kolm aastat.

Osariigid võivad endiselt kehtestada rangemaid regulatsioone ja umbes pooled osariigid teevad seda (võite sellel kaardil klõpsata osariigil, et näha, kuidas lühiajalisi terviseplaane osariigis reguleeritakse). Kuid osariikides, kus pole oma regulatsioone, võib lühiajalisi kavasid pidada alternatiiviks suuremale tervisekindlustusele - ehkki alternatiivile, mis pakub palju vähem tugevat katvust, kuid madalama hinnaga.

Kuni 364-päevast määratlust kasutati föderaalsel tasandil juba enne 2017. aastat, kuid Obama administratsioon muutis määratlust nii, et lühiajaliste plaanide kestus ei ületaks kolme kuud (Obama administraatori reegel valmis aastal, kuid jõustus alles 2017. aastal). Kuid uus reegel, mis lubab lühiajaliste plaanide kogu kestust kuni kolm aastat, oli Trumpi administratsiooni ajal uus.

See on oluline, sest lühiajalisi kavasid ei ole ACA reeglitest alati välja arvatud. Nad saavad ja tuginevad abikõlblikkusele haigusloo põhjal ning neil on üldised välistused kõigele, mis on seotud juba olemasoleva haigusseisundiga.

Kui lubate inimestel neid plaane säilitada kuni kolm aastat (osariikides, kus kindlustusandjad seda võimalust pakuvad), tähendab see, et rohkematel inimestel on katvus plaanide alusel, mis ei hõlma olemasolevaid tingimusi.

Need plaanid meeldivad ilmselgelt ainult tervetele inimestele, jättes ACA-le vastavasse kindlustuspoliisi haigemad inimesed. See omakorda suurendab lisatasusid ACA-ga ühilduval turul (see oli selgelt määratletud tegur, mis tõi 2019. aasta üksikute turgude ravikindlustuse üleriigilise tõusu). Kuid ACA-ga ühilduvad plaanid hõlmavad ka edaspidi olemasolevaid tingimusi.

Isegi enne seda, kui Obama administratsioon piiras lühiajalisi kavasid kolmele kuule, ei lubanud mõned osariigid neid üldse ja teised osariigid piirasid neid kuue kuuga (osariikide arv, kellel on lühiajaliste kavade kestusele piiranguid) suurenes 2018. aastal, kusjuures mitmed osariigid lükkasid tagasi uusi föderaalreegleid). Kuid hoolimata kättesaadavusest ei peeta lühiajalise kindlustuse ostjaid ACA silmis kindlustatuteks.

Lühiajalise tervisekindlustuse eest määrati ACA individuaalne mandaat. Kuid seda karistust ei kohaldata enam alates 2019. aastast, kuna see kehtetuks tunnistati osana GOP-i maksuarvest. Nii et ehkki mõned inimesed võisid enne 2017. aastat lühiajalistest plaanidest eemale hoida, kuna soovisid ACA-d vältida individuaalse mandaadi karistus, ei kehti see stiimul alates 2019. aastast.

Selguse huvides on inimestel endiselt juurdepääs individuaalsele turukattele, mis hõlmab ACA olemasolevaid seisundikaitseid. Kuid kui seadusandlikud katsed ACA kehtetuks tunnistada olid ebaõnnestunud, hakkas Trumpi administratsioon normatiivsete meetmete abil reegleid leevendama. Ja kui plaanid, mis ei hõlma olemasolevaid tingimusi ja / või olulist kasu tervisele, tehakse laiemalt kättesaadavaks, on tarbijatel kohustus tagada, et nad ostetavast kavast täielikult aru saaksid.