Ravikindlustuse väljavõttel lubatud summa

Kui mõistega üle jõuadlubatud summatervisekindlustuse hüvitiste selgituse (EOB) osas võib see tekitada teatud segadust. See on kogusumma, mille teie tervisekindlustusfirma arvab, et teie tervishoiuteenuse osutajale peaks tema osutatud ravi eest tasuma. Kui kasutate võrgusisest pakkujat, käitatakse lubatud summat teisiti kui võrguvälise pakkuja kasutamisel.

Lubatud summa võrgusisese hooldusega

Kui kasutasite oma tervishoiukavaga võrgus asuvat teenusepakkujat, on lubatud summa selle teenuse jaoks eelnevalt kokku lepitud soodushind, mille teie hallatud tervishoiukava kokku leppis. Tavaliselt arveldab võrgusisene pakkuja lubatud summast rohkem, kuid talle makstakse ainult lubatud summa.Kui kasutate võrgusisest pakkujat, ei pea te tasuma lubatud summa ja arveldatava tegeliku summa vahe; teie teenusepakkuja peab lihtsalt maha maksma mis tahes osa arveldatud summast, mis ületab lubatud summa. See on üks tarbijakaitsetest, mis kaasneb võrgusisese pakkuja kasutamisega.

Kuid see ei tähenda, et te midagi ei maksa. Maksate osa lubatud kogusummast omaosaluse, kaasrahastamise või omavastutuse vormis. Teie tervisekindlustusandja maksab ülejäänud lubatud summa.

Kõik, mis on lubatud summa ületanud, ei ole lubatud tasu. Tervishoiuteenuse osutaja selle eest palka ei saa. Kui teie EOB-l on veergsumma pole lubatud, see tähendab teie teenusepakkujaga sõlmitud tervisekindlustuse allahindlust.

Näitena selgitamiseks võib-olla on teie arsti kontorivisiidi tavaline tasu 150 dollarit. Kuid tema ja teie kindlustuskandja on leppinud kokku 110 dollari suuruse läbirääkimistega intressimääraga. Kui näete teda kontorivisiidil, kuvatakse tema arvel 150 dollarit, kuid lubatud summa on ainult 110 dollarit. Ülejäänud 40 dollarit talle ei maksta, sest see ületab lubatud summa. Osa 110 dollari suurusest lubatud summast, mille peate maksma, sõltub teie terviseplaani tingimustest. Kui teil on näiteks kontorikülastuste eest 30 dollarit, maksate 30 dollarit ja teie kindlustusplaan maksab 80 dollarit. Aga kui teil on kõrge omavastutusega terviseplaan, mis arvestab kõik omavastutuse hulka ja te pole veel aasta omavastutust täitnud, maksate kogu 110 dollarit.

Lubatud summa võrguvälise hoolduse korral

Kui kasutasite võrguvälist teenusepakkujat, on lubatud summa hind, mille teie tervisekindlustusselts on otsustanud tavalise, tavapärase ja mõistliku tasu eest selle teenuse eest. Võrguühenduseta pakkuja saab arveldada mis tahes summa, mille ta ise valib, ega pea selle ühtegi osa maha kandma. Teie terviseplaanil pole lepingut võrguvälise pakkujaga, seega pole läbirääkimistega allahindlust. Kuid summa, mille teie terviseplaan maksab, põhineb lubatud summal, mitte arveldatud summal.

Võrguühenduseta pakkujaga arvutab teie kindlustusandja teie ühisgarantii lubatud summa, mitte arve alusel. Maksate kõik tasumisele kuuluvad maksed, ühisvara või võrguvälise omavastutuse; teie tervisekindlustusandja maksab ülejäänud lubatud summa.

See, kuidas võrguväline teenusepakkuja haldab lubatud osa ületavat arveosa, võib varieeruda. Mõnel juhul, eriti kui olete selle eelnevalt läbi rääkinud, loobub pakkuja sellest ülemäärasest saldost. Muudel juhtudel arendab teenusepakkuja teile lubatud summa ja algsete tasude vahe. Seda nimetatakse saldoarvelduseks ja see võib teile palju maksta. Mõnel juhul on bilansiarve patsiendile üllatus, sest nad kasutasid võrgusisest haiglat ega teadnud, et üks või mitu ravi osutanud arsti (või muud tervishoiuteenuse osutajat) olid tegelikult väljaspool võrgu.

Miks määravad ravikindlustusandjad võrguvälise hoolduse jaoks lubatud summa? See on mehhanism nende finantsriski piiramiseks. Kuna terviseplaanid ei saa eelläbirääkimistega allahindluste abil võrguväliseid kulusid kontrollida, peavad nad neid kontrollima, määrates arvele ülempiiri.

Oletame, et teie terviseplaan nõuab, et maksaksite võrguvälise hoolduse eest 50% ühistagatist. Ilma eelnevalt kokku lepitud lepinguta võiks võrguväline pakkuja lihtsa kontorikülastuse eest küsida 100 000 dollarit. Kui teie terviseplaanis ei määratud lubatud summat, oleks kohustatud maksma 50 000 dollarit kontorikülastuse eest, mis tavaliselt võib maksta 250 dollarit. Teie terviseplaan kaitseb end selle stsenaariumi eest, määrates võrguvälistele teenustele lubatud summa.

Kahjuks annab see ebamõistlike tasude eest kaitsmisel teie õlule nende põhjendamatute tasude käsitlemise koormuse. See on võrguvälise hoolduse saamise selge puudus ja see on põhjus, miks peaksite võrguvälise hoolduse tasud alati eelnevalt läbi rääkima.