Kas ravikindlustusseltsid teenivad ebamõistlikku kasumit?

Üks levinud kriitika, mis eraravikindlustusseltsidele esitati, on see, et nad teenivad haigete inimeste arvelt kasumit. Kuid vaatame andmeid lähemalt ja vaatame, kuhu need meid viivad. Kas eraravikindlustusseltsid teenivad tõesti ebamõistlikku kasumit?

Kui levinud on eraravikindlustus?

Enne kasumi küsimuse käsitlemist on oluline uurida, kui tavaline on erasektori tervisekindlustuse olemasolu Ameerika Ühendriikides. Teisisõnu, kui palju inimesi see küsimus võib puudutada.

Kaiseri perekonnafondi andmetel oli 2018. aastal ligikaudu kolmandikul ameeriklastest riiklik tervisekindlustus (peamiselt Medicare ja Medicaid). Veel 9% olid kindlustamata, kuid ülejäänud olid erasektori tervisekindlustusega, mille nad kas ise ostsid individuaalne turg (6%) või tööandja pakutav katvus (49%).

Nii et peaaegu pooltel ameeriklastest on tööandja pakutav kindlustus, ehkki 61% -l neist on kindlustus, mis on osaliselt või täielikult tööandja enda finantseeritud (see tähendab, et tööandja kasutab töötajate ravikulude katmiseks oma raha, mitte ei osta kindlustust ravikindlustuse vedaja).

Enamasti omafinantseeritud kindlustuse korral sõlmib tööandja hüvitiste haldamiseks kommertskindlustusfirmaga lepingu - seega võib registreerunutel olla plaani ID-kaart, millel on kirjas näiteks Humana või Hümn -, kuid hüvitiste hüvitamiseks kasutatakse tööandja raha , vastupidiselt kindlustusseltsi rahale.

Kuid paljudel Medicare'i ja Medicaidi abisaajatel on ka eraravikindlustusseltsi kaudu pakutav katvus, hoolimata sellest, et nad on registreeritud riiklikult rahastatavates tervishoiukavades. Alates 2020. aastast on umbes 40% Medicare'i abisaajatest registreeritud Medicare Advantage'i plaanides (ja käputäis Medicare'i kulude plaanides), mida haldavad eraravikindlustuse vedajad

Medicare Advantage'i eraplaanidesse registreerumine on alates 2000. aastate algusest pidevalt kasvanud kiirusega, mis ületab kaugelt kogu Medicare'i registreerumise üldise kasvu.

Isegi Original Medicare'i abisaajate hulgas on miljoneid registreeritud Medigapi plaanidesse ja / või Medicare D osa plaanidesse, mida mõlemad pakuvad erakindlustusseltsid. Ja 39 osariiki on sõlminud Medicaid'i hoolduskokkulepped erakindlustusseltsidega, et katta osa või kõik nende Medicaid'i liikmetest.

Kui kõik see kokku panna, on selge, et märkimisväärsel osal ameeriklastest on tervisekindlustus, mida pakub või haldab erahaiguskindlustusselts. Ja eraravikindlustusseltsid saavad tervishoiukulude osas halva räpi.

Kas kindlustusandja kasum on ebamõistlik?

Kui räägime ravikindlustusandja kasumist, on tavaline näha inimesi segamas tulusid kasumiga, mis lisab selles küsimuses segadust.

Muidugi on suurtel tervisekindlustuse vedajatel märkimisväärne tulu, arvestades, et nad koguvad kindlustusmakseid nii mõneltki kindlustatult. Kuid hoolimata sellest, kui palju tulu kandjad kindlustusmaksetesse koguvad, peavad nad suurema osa sellest kulutama meditsiinilistele väidetele ja tervishoiukvaliteedi parandamisele.

Levinud kriitika on see, et tervisekindlustusfirmad maksavad oma tegevjuhtidele liiga palju, kuid see peegeldab pigem tõsiasja, et tegevjuhi palgakasv - peaaegu kõigis tööstusharudes - on viimase mitme aastakümne jooksul üldisest palgakasvust palju kaugemale jõudnud.

40 kõige enam tasustatud tegevjuhiga ettevõtte seas pole ühtegi ravikindlustuse vedajat, kuigi on mitmeid farmaatsia- ja biotehnoloogiaettevõtteid.

Ehkki seitsme- või kaheksakohaline tegevjuhi palk tundub keskmise töötaja jaoks absurdne, on see kindlasti kooskõlas ettevõtte normidega. Ja tervisekindlustusfirmade juhid ei kuulu suurettevõtete kõige enam palgatud tegevjuhtide hulka.

Fakt on endiselt see, et palgad on osa halduskuludest, mida tervisekindlustusseltsid peavad taskukohase hoolduse seaduse meditsiinilise kahju määra (MLR) reeglite kohaselt piirama. Ja nii on ka kasum.

Kindlustajad, kes müüvad tervisekindlustust individuaalselt ja väikestes gruppides, peavad kulutama vähemalt 80% kindlustusmaksetest meditsiiniliste nõuete ja liikmete kvaliteedi parandamiseks. Hüvitiste kogutulust, sealhulgas kasum ja palgad, ei saa kulutada rohkem kui 20% lisatasudest. Kindlustusandjate puhul, kes müüvad suurt kontsernikindlustust, on minimaalne MLR-i künnis 85%.

Kindlustusandjad, kes neid juhiseid ei täida (st kulutavad halduskuludele mis tahes põhjusel rohkem kui lubatud protsent), peavad saatma allahindlusi üksikisikutele ja tööandjate rühmadele, kes olid nende poliitikate alusel kaetud. Aastatel 2012 kuni 2019 tagastasid kindlustusandjad tarbijatele MLR-reegli rakendamise alusel 5,3 miljardit dollarit.

ACA meditsiinikahjude määra reeglid kehtivad ka Medicare Advantage'i plaanide ja Medicare D-osa plaanide kohta, mis peavad kulutama 85% tuludest meditsiinilistele väidetele ja kvaliteedi parandamisele (s.t. sama suurte ravikindlustusskeemidega). Kindlustajatel, kes seda nõuet järjekindlalt ei täida, on uute liikmete registreerimine keelatud.

Kui palju tervisekindlustusandjad kasumit teenivad?

Kui me vaatame keskmisi kasumimarginaale tööstusharude kaupa, on tervisekindlustusfirmad ühekohalised. Tervisekindlustusandjad võitlesid ACA rakendamise algusaastatel kasumi puudumisega, kuid olid 2018. aastaks taas kasumlikuks muutunud ja on jätkuvalt tootnud sellest ajast saadav kasum.

Perspektiivis on panganduse, erakapitali ja kommertsliisingutööstuse kasumimarginaalid aga kümme korda kõrgemad kui tervisekindlustuse sektoril.

Mis puutub tervishoidu, siis on kindlasti mõned väga kasumlikud sektorid, sealhulgas meditsiini- ja diagnostikalaborid, biotehnoloogiaettevõtted - ja farmaatsiatööstus, mis teenib suurema osa tervishoiusektori kasumist.

Kuid tervisekindlustusel pole sellist kasumlikkust, mida need sektorid suudavad luua - osaliselt seetõttu, et tervisekindlustus on palju reguleeritum.

Nagu eespool kirjeldatud, piirab ACA tegelikult kindlustusandjate teenitavat kasumit, piirates halduskulude (sh kasum) protsendina tuludest. Kuid haiglatele, seadmetootjatele ja ravimitootjatele pole sarnaseid nõudeid.

Mõistlik või ebamõistlik kasum?

Tervishoiukulud on tervisekindlustusmaksete ajendiks. On tõsi, et eraravikindlustusseltsid maksavad oma tegevjuhtidele konkurentsivõimelist palka ja nad peavad äris püsimiseks jätkuvalt kasumlikud olema. Kuid nende kasum on tagasihoidlik võrreldes paljude teiste tööstusharudega, isegi tervishoiusektoris.

Kindlasti on põhjendatud argument tervishoiuteenuste kasumimotiivi täieliku eemaldamise kasuks, mis toidab USA ühe maksja toetuse kasvu.

Ühepalgalise süsteemi pooldajad väidavad üldiselt, et tervishoid erineb olemuslikult teistest tööstusharudest ja seda ei tohiks kasutada kasumipõhiselt. Teiselt poolt usuvad kasumipõhise tervishoiusüsteemi toetajad, et kasum on innovatsiooni ja kvaliteedi parandamise soodustamiseks hädavajalik.

Praegu on tervisekindlustusandjad ainus tervishoiutööstuse segment, kus kasumit otseselt vähendatakse ACA MLR-reeglite kaudu. Ülejäänud tööstusharudes (st haiglates, seadmetootjates, farmaatsiatoodetes jne) kasutatakse vabaturu lähenemisviisi.

Kindlasti tuleb esitada argument ravikindlustuse valdkonnas teenitud kasumi kaotamiseks või edasiseks vähendamiseks, kuid samasugune argument on kasumi vähendamiseks või kaotamiseks tervishoius üldiselt.