Ennetav hooldus: mis on tasuta ja mis mitte

Kangelaspildid / Getty Images

Tänu taskukohase hoolduse seadusele peavad USA tervisekindlustusandjad katma teatud ennetava tervishoiu, ilma et peaksite maksma omavastutust, osamakseid või ühiselt kindlustust. See reegel kehtib kõigi vanaisa plaanide kohta.

Niisiis, mida täpselt ennetavaks raviks loetakse? Siin on täiskasvanute ennetavate hooldusteenuste loend, mis peab olema tasuta jagatav, kui arst teile seda soovitab. Lastel on erinev nimekiri ja lisaks on olemas ka täielik täielikult hõlmatud naiste ennetavate teenuste loetelu. Seni, kuni teie terviseplaan ei ole vanaisa (või selliste kindlustuskaitse liikide hulgas, mida ei reguleeri üldse taskukohase hoolduse seadus, näiteks lühiajaline tervisekindlustus), katab teie loetelus olevad teenused täielikult teie hoolimata sellest, kas olete oma omavastutuse täitnud.

Hõlmatud ennetav hooldus hõlmab järgmist:

Vähi ennetamise meetmed:

• Pärasoolevähiga seotud: täiskasvanutele vanuses 50 kuni 75 aastat, sealhulgas kolonoskoopiate skriinimine, skriiningkolonoskoopia käigus avastatud polüüpide eemaldamine ja skriiningkolonoskoopia läbiviimiseks vajalikud anesteesiateenused. Pange tähele, et siiski on tavaline, et polüüpide eemaldamise korral küsitakse patsientidelt kulude jagamist või kui tulevikus on polüübid avastatud eelmises testis, tulevaste kolonoskoopiate eest. Ja kui kolonoskoopiat tehakse koos mis tahes sümptomitega , peetakse seda pigem diagnostiliseks kui ennetavaks, mis tähendab, et kehtiksid regulaarsed kulude jagamise reeglid. Kolonoskoopia leviala on hea arutada põhjalikult oma tervisekindlustusandjaga, et veenduda, et saate täielikult aru, mida sõelumisjuhised hõlmavad.
• Rinnavähiga seotud:sealhulgas mammogrammide skriinimine iga 1-2 aasta tagant üle 40-aastastele naistele, BRCA geneetiline testimine ja nõustamine kõrge riskiga naistele ning rinnavähi keemiaravi nõustamine kõrge riskiga naistele. Nagu kolonoskoopiate puhul, kaetakse mammogrammid ilma kulude jagamiseta ainult siis, kui need tehakse puhtalt skriiningmeetmena. Kui leiate rinnast tükikese ja teie arst soovib selle kontrollimiseks mammograafiat, kehtib teie terviseplaani korrapärane kulude jagamine (omavastutus, kopeerimine ja / või ühine kindlustus), kuna see on pigem diagnostiline mammograafia kui sõeluuring mammograafia.
• Emakakaelavähiga seotud:üks kord iga kolme aasta tagant läbivaatus vanuses 21–65 aastat; inimese papilloomiviiruse DNA testimist saab selle asemel teha koos pap-testiga üks kord iga viie aasta tagant.
• Kopsuvähiga seotud:skriinimine suitsetajatele või neile, kes on suitsetamisest loobunud viimase 15 aasta jooksul ja on vanuses 55–80

Nakkushaiguste ennetamise meetmed:

• C-hepatiidi sõeluuring üks kord kõigile 1945–1965 sündinud inimestele ja kõigile kõrge riskiga täiskasvanutele
• B-hepatiidi sõeluuring rasedatele naistele nende esimesel sünnieelse visiidi ajal ja kõigi täiskasvanute jaoks, keda peetakse kõrge riskiga.
• HIV-skriinimine kõigile vanuses 15–65 aastat ja teistele kõrge riskiga inimestele.
• Süüfilise sõeluuring kõrge riskiga täiskasvanutele ja kõigile rasedatele.
• Klamüüdia sõeluuring noortele ja kõrge riskiga naistele.
• Gonorröa sõeluuring kõrge riskiga naistele.
• Sugulisel teel levivate nakkuste ennetamise nõustamine suurenenud riskiga täiskasvanutele.
• Rutiinsed immuniseerimised vastavalt vanusele
• COVID-19 (soovitus lisati detsembris 2020)
• A-hepatiit
• B-hepatiit
• Herpes Zoster (vöötohatis)
• Inimese papilloomiviiruse
• Gripp (gripp)
• Leetrid, mumps, punetised
• Meningokokk
• Pneumokokk
• Teetanus, difteeria, läkaköha (lõualuu ja läkaköha)
• Tuulerõuged (tuulerõuged)
• Rasvumise skriinimine ja nõustamine.
• Dieedinõustamine täiskasvanutele, kellel on kõrge kroonilise haiguse risk.
• Soovitatavad südame-veresoonkonna haigustega seotud ennetusmeetmed, sealhulgas kolesterooli skriinimine kõrge riskiga täiskasvanutele ja teatud vanuses täiskasvanutele, vererõhu sõelumine ja aspiriini kasutamine, kui need on ette nähtud südame-veresoonkonna haiguste ennetamiseks (ja / või jämesoolevähi ennetamiseks) 50–59-aastastel täiskasvanutel.
• II tüüpi diabeedi skriinimine ülekaaluliste täiskasvanute vanuses 40–70 aastat
• Kõhu aordi aneurüsmi sõeluuring meestele, kes on kunagi suitsetanud

Soovitatav ainete kuritarvitamine ja vaimse tervise ennetav hooldus:

• Alkoholi kuritarvitamine sõelumine ja nõustamine
• Tubakatarbijate sõeluuringud tubaka tarvitamise osas ja selle lõpetamine
• Depressiooni sõeluuring
• Perevägivalla ja inimestevahelise vägivalla sõelumine ja nõustamine kõigile naistele

Naise spetsiifiline ennetav hooldus

• Hea naise visiidid alla 65-aastastele naistele.
• Osteoporoosi skriinimine üle 60-aastastele naistele riskifaktorite põhjal.
• Rasestumisvastased vahendid reproduktiivse võimekusega naistele, nagu on ette näinud tervishoiuteenuse osutaja. See hõlmab kõiki FDA heakskiidetud naiste rasestumisvastaseid meetodeid, sealhulgas spiraale, implantaate ja steriliseerimist. Kuid ülemkohus otsustas 2020. aastal, et tööandjad, kellel on "religioosne või moraalne vastuväide" rasestumisvastastele vahenditele, võivad loobuda selle katvuse pakkumisest oma rühma terviseplaani osana.
• Ennetavad teenused rasedatele või imetavatele naistele, sealhulgas:
• Aneemia sõeluuring
• Imetamise tugi ja nõustamine, sealhulgas tarvikud
• Foolhappelisandid rasedatele ja neile, kes võivad rasestuda
• Rasedusdiabeedi skriining 24. ja 28. rasedusnädalal ning need, kellel on kõrge risk
• B-hepatiidi skriining esimesel sünnieelsel visiidil
• Rh kokkusobimatuse skriining kõigile rasedatele naistele ja suurenenud riski korral järelkontroll
• Laiendatud tubakanõustamine
• Kuseteede või muu infektsiooni sõeluuring
• Süüfilise sõeluuring

Kes määrab, millised ennetava ravi hüvitised on kaetud?

Niisiis, kus valitsus koostas ennetavate teenuste konkreetse loetelu, mida terviseplaanid peavad hõlmama? Hõlmatud ennetavad hooldusteenused on:

• Hinnatud Ameerika Ühendriikide ennetusteenuste rakkerühma praegustes soovitustes tähele A või B
• See on ette nähtud tervishoiuressursside ja -teenuste administratsiooni toetatud terviklikes suunistes (HRSA ajakohastas oma naiste ennetusteenuste soovitusi 2019. aastal; ajakohastatud juhised on saadaval siin).
• Soovitas Haiguste tõrje ja ennetamise keskuste immuniseerimistavade nõuandekomitee

Kõik ülalnimetatud teenused (ja HealthCare.govi peetavates loendites) vastavad vähemalt ühele neist kolmest soovitusliku ennetava ravi suunistest. Kuid need juhised muutuvad aja jooksul, nii et ka ennetavate hooldusteenuste loetelu võib aja jooksul muutuda.

Kui on olemas spetsiifiline ennetav ravi, mida te kaetud loendis ei näe, pole meditsiinieksperdid seda tõenäoliselt praegu soovitanud. Nii on PSA sõeluuringute puhul (vastavalt USPSTF-le on see vastavalt vanusele C- või D-reiting). D-vitamiini sõelumine on veel üks näide ennetavast hooldusteenusest, mida praegu ei soovitata ( või see peab olema kaetud), kuid USPSTF vaatab seda praegu läbi, seega on võimalik, et soovitus võib tulevikus muutuda.

Samuti on oluline mõista, et kui pöördute oma arsti juurde ennetava abi saamiseks, võivad nad osutada muid teenuseid, mida tasuta ennetava hoolduse hüvitis ei hõlma. Näiteks kui teie arst teeb kolesteroolianalüüsi ja ka täieliku vereanalüüsi, siis kolesteroolianalüüs on hõlmatud, kuid CBC ei pruugi olla (see sõltub teie terviseplaani reeglitest, kuna mitte kõik CBC-s sisalduvad testid pole peab olema kaetud).

Ja teatud hooldus võib olenevalt olukorrast olla ennetav või diagnostiline. Näiteks on hõlmatud ennetavad mammograafid, kuid teie kindlustusandja võib teile kulude jagamise eest tasu nõuda, kui teil on diagnostiline mammograafia tehtud seetõttu, et teie või teie tervishoiuteenuse osutaja leiate ühekordse või on konkreetne mure, millele mammogramm on mõeldud. Kui teil on kahtlusi, rääkige eelnevalt oma kindlustusandjaga, et saaksite enne arve saabumist aru, kuidas teie ennetavad hooldushüvitised toimivad.

COVID-19-ga seotud ennetav hooldus

COVID-19 pandeemia on kogu maailmas haaranud 2020. aastal. Ehkki tavaliselt on pikk protsess (mis võib kesta ligi kaks aastat) kaasata ennetavate teenuste lisamist ülalkirjeldatud kanalite kaudu, võttis Kongress kiiresti meetmeid tagamaks, et enamik ravikindlustuskavasid täidaks katavad täielikult COVID-19 testimise kulud. Ja kongressi poolt 2020. aasta kevadel vastu võetud õigusaktid - tükk aega enne COVID-19 vaktsiinide kättesaadavaks saamist - tagasid, et kui vaktsiinid on kättesaadavad, hõlmavad vanaisade terviseplaanid vaktsiini peaaegu kohe, ilma kulusid jagamata. ACIP hääletas 2020. aasta detsembris, et lisada vaktsiin COVID-19 soovitatud vaktsiinide loendisse ja vanaduspõlves mitteolevatel terviseplaanidel tuleb katvus lisada 15 tööpäeva jooksul (tükk aega enne, kui vaktsiin on enamusele ameeriklastele reaalselt kättesaadav).

Ilmselt lähevad COVID-19-ga seotud meditsiinikulud testimisest kaugemale. Inimesed, kes vajavad haiguse tõttu haiglaravi, võivad maksta tuhandeid dollareid oma taskust, sõltuvalt sellest, kuidas nende tervisekindlustuse plaan on üles ehitatud. Paljud tervisekindlustusettevõtted on otsustanud ületada põhinõudeid, pakkudes COVID-19 täielikku katmistravija testimine piiratud aja jooksul. Neid sätteid ei kohaldata isekindlustatud plaanide suhtes, välja arvatud juhul, kui tööandja otsustab loobuda ravikulude jagamisest, seega on oluline pöörduda oma terviseplaani poole. vaata täpselt, kuidas COVID-19 kulusid käsitletakse.

Kui teie terviseplaan ei pruugi katta ennetavat ravi ilma kulude jagamiseta

Kui teie tervisekindlustus on vanaisa terviseplaan, on lubatud ennetava ravi eest tasuda kulude jagamine. Kuna vanaisa terviseplaanid kaotavad vanaisa staatuse, kui muudavad plaani märkimisväärselt ja neid ei saa enam osta üksikisikud ega ettevõtted, on need aja möödudes üha vähem levinud. Kuid endiselt on märkimisväärne arv vanaisa tervisega kaetud inimesi; töötajate seas, kellel on tööandja poolt toetatud tervisekindlustus, on 14% registreeritud vanaisaplaanidesse alates 2020. aastast. Teie terviseplaani kirjandus ütleb teile, kas teie terviseplaan on vanaisa. Teise võimalusena võite helistada oma tervisekindlustuskaardil olevale klienditeeninduse numbrile või pöörduda oma töötajate hüvitiste osakonna poole.

Kui teil on hallatud tervishoiukava, mis kasutab teenusepakkuja võrku, on teie terviseplaanil lubatud võrgu väliselt pakkujalt saadud ennetava ravi eest tasuda kulude jagamine. Kui te ei soovi ennetava ravi eest maksta, kasutage võrgusisest pakkujat.

Samuti, kui teie terviseplaani peetakse "erandiks olevaks hüvitiseks", ei ole seda taskukohase hoolduse seadus reguleerinud ja seega pole see vajalik ennetava ravi katmiseks ilma kulude jagamiseta (või üldse). See hõlmab selliseid katvusi nagu lühiajalised terviseplaanid, kindla hüvitise maksmise plaanid, tervishoiuteenuste jagamise ministeeriumide plaanid ja Farm Bureau plaanid riikides, kus nad on kindlustusreeglitest vabastatud.

Ennetav hooldus pole tegelikult tasuta

Kuigi teie tervishoiukava peab maksma ennetavate tervishoiuteenuste eest ilma omavastutuse, tasumata või ühiselt kindlustuseta, ei tähenda see tegelikult, et need teenused on teile tasuta. Teie kindlustusandja võtab igal aastal lisatasude määramisel arvesse ennetavate hooldusteenuste kulusid.

Kuigi te ei maksa kulude jagamise tasusidvastu võtmaennetava ravi korral arvestatakse nende teenuste maksumus teie tervisekindlustuse kuludesse. See tähendab, et hoolimata sellest, kas otsustate soovitatud ennetusravi saada, maksate selle igal juhul oma ravikindlustusmaksete kaudu.