Medicaidi rahastavad föderaal- ja osariikide valitsused ühiselt, et pakkuda abi madala sissetulekuga inimestele ja peredele, kellel puudub tervisekindlustus ja kelle jaoks oleks tervishoid muidu märkimisväärne rahaline koormus. Medicaidi haldab iga üksikriik ja abikõlblikkuse reeglid on riigiti erinevad.
Medicaidist loobumine võimaldab osariikidel testida ja arendada viise, kuidas pakkuda oma Medicaidi rahastatud programme, mis erinevad tavalisest föderaalsest programmist. Nendel programmidel võivad olla ainulaadsed abikõlblikkuse nõuded või programmid võivad toimida nagu juhitud hooldusorganisatsioonid. Näiteks võivad Medicaidi programmid olla mõeldud konkreetsetele abivajajatele, näiteks eakatele või rasedatele.
Bjarte Rettedal / Getty ImagesAmeerika Ühendriikides on Medicaid suurim rahastatud sotsiaalteenus madala sissetulekuga elanikkonna meditsiiniliste ja tervishoiuvajaduste rahuldamiseks. Kuigi kõik riigid aktsepteerivad praegu mõnda Medicaidi rahastamist ja neil on oma Medicaidi programmid, on need programmid erinevad. Lisaks võimalusele taotleda Medicaidi maksuvabastust võivad riigid ka "loobuda" uue Medicaidi rahastamise ja nõuete aktsepteerimisest.
Loobumist võib kohaldada ka laste tervisekindlustusprogrammi (CHIP) suhtes, mis annab föderaalfondid vastavusse riiklike vahenditega, mida kasutatakse kindlustamata laste katmiseks peredes, kelle sissetulek on küllaltki madal, kuid mitte piisavalt madal Medicaidi abikõlblikkuse jaoks (CHIP-i abikõlblikkus erineb oluliselt ühest osariigist teise, kuid laieneb kodumajapidamistele, kelle sissetulek on peaaegu igas osariigis vähemalt 200% vaesuse tasemest; New Yorgis saavad lapsed CHIP-i saada leibkonna sissetulekuga kuni 400% vaesuse tasemest).
Medicaidi loobumine
Medicaidist loobumine võib toimuda mitmesuguste nimedega. Need nimed hõlmavad 1115 erandit (lubatud sotsiaalkindlustusseaduse paragrahviga 1115), 1915 erandit (lubatud sotsiaalkindlustusseaduse paragrahviga 1915), loobumisteenuseid, loobumisprogramme, kodu- ja kogukonnapõhiste teenuste (HCBS) erandeid ning konkreetsetele osariikidele ainuomased nimed.
Medicaid-vabastusi on mitut tüüpi, ehkki need kuuluvad sotsiaalkindlustusseaduse paragrahvide 1115 ja 1915 alla:
- Jaotises 1115 sätestatud erandid võimaldavad uurimis- ja tutvustusprojekte, mille eesmärk on ajutiselt testida laiendatud abikõlblikkuse või katvuse võimalusi, samuti meetodeid Medicaidi rahastamiseks ja kohaletoimetamiseks. Jaotises 1115 sätestatud erandid võimaldavad põhimõtteliselt „piloot-“ või „tutvustus“ programme, mis eeldatavasti suurendavad või soodustavad leviala ja tõhusust. Medicaidi laienemisega vastavalt taskukohase hoolduse seadusele on 1115 loobumist muutunud üha populaarsemaks, kuna osariigid otsivad ainulaadseid viise Medicaidi laienduse rakendamiseks ja kasutavad riikidele voolanud täiendavat föderaalset rahastamist levialale juurdepääsu laiendamiseks. Kaiseri perekonna sihtasutus jälgib riigi poolt heaks kiidetud ja ootel 1115 loobumist ning nende eesmärke; see teave on veebis avalikult kättesaadav. Kinnitamiseks peab paragrahvi 1115 loobumisettepanek olema föderaalvalitsuse jaoks eelarve suhtes neutraalne (st föderaalvalitsus ei saa kehtiva loobumisega kulutada rohkem kui nad kulutaksid ilma selleta ). Kaiseri perekonna sihtasutus jälgib riigi poolt heaks kiidetud ja ootel 1115 loobumist ning nende eesmärke; see teave on veebis avalikult kättesaadav. Alates 2018. aastast on Trumpi administratsioon 1115 loobumisprotsessi kaudu heaks kiitnud Medicaidi töönõuded mitmele osariigile. Ehkki paljudel osariikidel on heakskiit, on mõned osariigid selle nõude osas endiselt õiguslikult apellatsiooniprotsessis. Enne 2018. aastat olid Medicaidi töönõuded välja pakkunud mitmed osariigid, kuid föderaalvalitsus polnud neid heaks kiitnud.
- Paragrahvi 1915 punktis b sätestatud erandid võimaldavad riikidel välja töötada Medicaidi juhitud hoolduskavad. Riiklikud Medicaidi agentuurid saavad sõlmida lepinguid hallatavate hooldusorganisatsioonidega, et aidata hallata kvaliteeti, kasutamist ja kulusid, töötades samal ajal ka plaani toimivuse ja patsiendi tulemuste parandamisel. MCO-d pakuvad tervishoiuteenuseid Medicaidi saajatele ja saavad nende teenuste eest tasu riiklikust Medicaid-fondist. 2017. aasta seisuga oli MCOs registreeritud 69% kõigist üleriigilistest Medicaidi abisaajatest.
- Paragrahvi 1915 punkt c) Kodu- ja kogukonnapõhiste teenuste (HCBS) erandid võimaldavad hüvitise saajatel saada pikaajalisi tervishoiutoetusi kodus või kogukondlikes tingimustes väljaspool institutsioonilisi keskusi, näiteks hooldekodudes. Indiaanide hõimud võivad sõlmida riikidega lepingu sõlmida 1915 (c) erandite haldamine India tervishoiuteenuste kaudu. HCBS-i piires võivad osariigid pakkuda ka 1915 (i), 1915 (j) ja 1915 (k) vabastusi, kõik mis pakuvad täiendavat paindlikkust HCBS-i pakkumisel abikõlblikele elanikele.
- Kombineeritud või samaaegsed paragrahvi 1915 punktis b ja artikli 1915 punktis c sätestatud erandid võimaldavad riigil osutada jaotise 1915 punktis c määratletud teenuseid, sõlmides lepingu paragrahvi 1915 punktis b määratletud juhitud hooldusorganisatsioonidega. Lepingulised juhitud hooldusorganisatsioonid pakuvad kodu- ja kogukonnapõhiseid tervishoiuteenuseid.
Reeglid ja loobumise kinnitamise protsess
Igal Medicaidi loobumise tüübil on selle kohta erinevad reeglid. Riigi loobumisettepanekuid hinnatakse ja kinnitatakse / võetakse menetlusse (või lükatakse tagasi) igal üksikjuhul eraldi. Paragrahvis 1115 sätestatud erandid kiidetakse heaks esialgu kuni viieks aastaks, pikendades neid kolm aastat. Paragrahvi 1915 erandid olid varem heaks kiidetud kaheks aastaks, kuid mõnel juhul võib need heaks kiita ka viieks aastaks.
Mis on institutsionaalne hooldus ning kodu- ja kogukonnapõhised teenused?
Pikaajalist hooldust vajavatele isikutele, näiteks eakatele, aitab Medicaid selle hoolduse eest tasuda asutustes, näiteks hooldekodudes. See ei pruugi siiski alati abisaajale võimalik olla või abiks olla. Medicaid'i paragrahvi 1915 punkt c) Kodu- ja kogukonnapõhiste teenuste maksuvabastused pakuvad teenuseid neile, kes ei ela hooldekodudes. Toetuse saajad võivad elada hoopis oma kodus või elada pereliikmete või teiste hooldajate juures või spetsiaalsetes eriteenustes. abistatud elu- või vanemaealiste elukohad ja kogukonnad, välja arvatud nende enda kodud või hooldekodud.
Medicaid "loobumine"
Lisaks ainulaadsete Medicaid-programmide loomisest loobumisele võivad riigid valida ka teatud Medicaidi rahastamisest loobumise, kuid säilitavad siiski varem kehtestatud rahastamise.
Taskukohase hoolduse seadus (ACA) rahastab Medicaidi laiendamist madala sissetulekuga peredele ja seadusandjad soovisid muuta selle rahastamise aktsepteerimiseks kohustuslikuks, kusjuures riigid ei suuda säilitada oma olemasolevat föderaalset Medicaidi rahastamist, kui nad ei nõustunud Medicaidi laiendusega rahastamine. Kuid Riigikohus otsustas 2012. aastal, et osariike ei saa kohustada uue rahastusega nõustuma (ja see omakorda katma riigi osa Medicaidi laienemise kuludest). See otsus tähendab ka seda, et riigid ei kaota oma olemasolevat Medicaidi rahastust kui see lükkab tagasi Medicaidi laienemise rahastamise.
Selle tulemusena on 14 osariiki, kes pole Medicaidi laiendanud, kuid saavad jätkuvalt ACA-eelse föderaalse Medicaidi rahastuse. Need osariigid ei ole pidanud selleks tegema loobumist; nad pole lihtsalt muutnud oma Medicaidi abikõlblikkuse juhiseid ega nõustunud föderaalse rahastusega, mida nad saaksid, kui nad laiendaksid Medicaidi.
Mitmed riigid on siiski otsustanud kasutada 1115 erandit oma Medicaidi programmide laiendamiseks viisil, mis erineb mõnevõrra ACA-s välja toodud laienemisjuhistest. Näiteks kasutab Arkansas Medicaidi laienemise rahastamist eraplaanide ostmiseks riiklikust ravikindlustuse börsist Medicaidi laienemispopulatsioonile ja riik sai selle lubamiseks 1115. Kuupreemiad mõne Medicaidi laienemisega liitunute kohta on veel üks säte, mida mitmed riigid on rakendanud alla 1115 erandi.
