Mõiste „vähk” väärkasutamisel on traagilisi tagajärgi. Tõelised vähid nõuavad tegutsemist, agressiivset meditsiinilist sekkumist, et päästa elu. Kuid võtke arvesse potentsiaalset laastamist, mis on põhjustatud sellest, kui ütlete kellelegi, et tal on vähk, kui see ei vasta tõele. See kohutav õnnetus juhtub igal aastal Ameerika Ühendriikides 100 000 mehel meestel, kes läbivad nõelbiopsia ja on teavitatud, et neil on eesnäärmevähk, mille raskusaste on 6. hooaeg. Kuid kujutage ette tagajärgi: Mis siis, kui eesnäärmevähk on sari Gleason 6 kas tõesti pole vähk?
Kas Gleason 6 on vähk?
Gleason 6 vähiks liigitamise otsus tehti juba 1960. aastatel; toona arvasid arstid, et rakud tunduvad mikroskoobi all vähkkasvajad. Nüüd on koidutav reaalsus, et 6. klass ei ole tegelikult vähk, kuid mõtteviisi muutmine millegi suhtes, mida 1960. aastatest alates nimetatakse vähiks, on olnud keeruline. Paljud eesnäärmetööstuse arstid soovitavad jätkuvalt Gleason 6 radikaalset ravi.
7. klass ja üle selle on tõelised vähid
Osa segadusest on seotud ilmse tõsiasjaga, et kindlasti on olemas ka teisi eesnäärmevähi raskusastmeid (7. hooaeg ja üle selle) ning need võivad aeg-ajalt lõppeda surmaga. 6. hooaja kahjutut olemust aetakse pidevalt segi kõrgema astme vähkidega. mis põhjustavad aastas umbes 30 000 mehe suremuse.
Probleemiks on olnud hoolikate teaduslike uuringute puudumine, mille eesmärk oli diagnoosi andmise ajal määratud esialgse Gleasoni skoori täpne sidumine vähisurmaga, mis juhtub sageli üle kümne aasta hiljem. Kuna puudub teadlikkus probleemi olemasolust, on vajalike uuringute läbiviimine pikka aega viibinud.
See viivitus on osaliselt tingitud ka eesnäärmevähi aeglasest kasvust. Isegi eesnäärmevähi tõttu surnud meeste alarühm elab tavaliselt kümme kuni kakskümmend aastat, enne kui nad alistuvad. Nii pika ajanihke diagnoosimise ja surma vahel ei otsinud teadlased eesnäärmevähi alamtüüpi, mis ei põhjusta surma. Seetõttu on selliste uuringute tulemused alles nüüd kättesaadavad.
Mida sõna "vähk" tegelikult tähendab?
Kuna me üritame täpselt eristada Gleason 6 ja kõrgemat tüüpi eesnäärmevähki, siis saame selgitada, mida sõna „vähk” tegelikult tähendab: metastaaside võimekusega inimrakud on vähkkasvajad. Vähirakud, mis on võimelised levima eesnäärmest väljapoole ja teise organi, onmetastaatiline. Kui metastaatilised rakud jõuavad teise elundisse, hakkavad nad paljunema ja suurenema kasvajateks. Kui need kasvajad saavutavad teatud suuruse, hakkavad nad põhjustama selle organi talitlushäireid. Kui elundi talitlushäire on tõsine, muutub protsess surmavaks.
Erinevate vähkide iseloomustus
Vähid on klassifitseeritud nende päritolukoha, kasvaja kasvanud suuruse ja astme järgi. Näiteks kopsu-, aju- ja eesnäärmevähk käituvad kõik väga erinevalt lihtsalt seetõttu, et nad pärinevad erinevatest elunditest. Pole tähtis, millisest organist me räägime, mida suurem on kasvaja, seda ohtlikum see tõenäoliselt käitub.
Suuremad kasvajad on ohtlikumad, kuna neil on suurem tõenäosus sisaldada kõrgema astme elemente. Agressiivsetel kasvajatel on erinevad omadused, mida saab visuaalselt eristada madala kvaliteediga kasvajarakkudest. Seda teenust osutab väljaõppinud arst, keda nimetatakse patoloogiks.
"Hinne" on mikroskoobi all olevate vähirakkude väljanägemise visuaalne analüüs. Hindamist saab kasutada tulevaste metastaaside tõenäosuse ennustamiseks. Nendel päevadel parandab hinne määramise täpsust veelgi geneetiliste testide kasutamine, mis kontrollib konkreetseid geene, mis teadaolevalt on seotud agressiivsema käitumisega.
Eesnäärmevähi praeguse mõtlemise areng
Enne PSA skriinimise ja nõelbiopsia levimist 1990. aastate alguses diagnoositi sageli eesnäärmevähkpärast see oli metastaseerunud. Metastaatiline eesnäärmevähk on vaieldamatult ohtlik ja surmav. Metastaatilise eesnäärmevähiga meeste eest hoolitsemise paljude aastate jooksul arendasid arstid välja kaitsva mõtteviisi: valdav kõikehõlmav mure eesnäärmevähi tõsiduse pärast. Loomulikult levis see murettekitav suhtumine nende eesnäärmevähi varajases staadiumis suhtumisse, kui see hakkas PSA sõeluuringute ja nõelbiopsiate suureneva kasutamise tõttu levima. Nii et paljud aastad on arstid seda valesti eeldanudkõik varajases staadiumis eesnäärmevähid muutuvad metastaatiliseks, kui neid ei ravita.
Kuidas me saame teada, et eesnäärmevähi alatüüp Gleason 6 ei levi?
Uuringud, milles hinnati puhta Gleason 6-ga meeste pikaajalist tulemust, on lõpuks lõpule viidud. Need uuringud tuli läbi viia kirurgiliste patsientidega, sest eesnäärme kirurgiline eemaldamine võimaldab kogu näärme põhjalikku mikroskoopilist hindamist.Operatsioon on ainus viis kinnitada, et algne nõelbiopsia, mis näitas 6. klassi, oli täpne ja sedakõrgema astme haigusega piirkonda ei jäetud kasutamata.
Kogu eesnäärme eemaldamine, et seda saaks patoloog põhjalikult uurida, on ainus viis olla kindel, et 100 protsenti eesnäärmevähist on tõepoolest 6. klass. Nüüd vaadati mitut suurt retrospektiivset kirurgilist uuringut, milles osalesid tuhanded mehed üle 10 aasta operatsioonijärgsed, on lõpule viidud. Järjepidev järeldus on see, et 6. klass ei metastaase.
Kas arstid on teinud suure vea?
Eesnäärmevähil diagnoositakse kummaline ja ainulaadne metoodika. Kaksteist juhuslikult suunatud nõelbiopsiat pussitatakse läbi pärasoole seina eesnäärmesse, üritamata konkreetset kõrvalekallet sihtida. See paaritu protsess on toiminud suhteliselt hästi, kuna eesnääre on suhteliselt väike, umbes kreeka pähkli suurune nääre. Puuduseks on see, et kuna torked on juhuslikud, võivad nad eirata kõrgema astme eesnäärmevähki (Gleason 7 või uuem).
Eesnäärmevähk on sagelimultifokaalne; see tähendab, et kasvajad võivad paikneda eesnäärme mitmes osas. Need erinevad kasvajad võivad olla erineva astmega. Üks piirkond võib olla 6. hooaeg ja teine piirkond võib näidata 8. hooaega. Seega, kui nõelad juhuslikult näärme sisse pistetakse, on biopsial võimalik tuvastada ainult Gleason 6, kui tegelikult on olemas ka 8. hooaeg. Praeguseks tehtud uuringud näitavad, et umbesüks kolmest mehest kellel tehakse hästi läbi viidud 12-tuumaline juhuslik nõelbiopsia, mis näitab Gleason 6, on tegelikult avastamata kõrgema astme haigus kusagil mujal eesnäärmes.
Ainult sellele juhuslikule biopsia tehnikale toetudes võiksid arstid petta, uskudes, et patsiendil on ainult Gleason 6, kui mõnel juhul on hinne tegelikult kõrgem. See on algallikas väärarvamusele, et Gleason 6 võib metastaase anda. Mehed, kellel oli diagnoositud “Gleason 6”, kes läbisid ravi ja hiljem vähk taastus, viisid arstid arvama, et Gleason 6 vähirakud ise olid metastaasid. Nüüd teame, et kordused, mis arvati pärinevat 6. hooajast, esinesid tegelikult ainult meestel, kellel oli 7. hooaja või kõrgem eesnäärmevähkmis oli peidetud teises eesnäärme piirkonnas ja mida esialgne eesnäärme biopsia ei tuvastanud.
Traditsioonilised viisid biopsia ebatäpsuse kompenseerimiseks
Eesnäärmevähi suremuse minimeerimise tagamiseks on tavapärane lähenemisviis olnud radikaalse operatsiooni või kiirituse soovitamine kõigile, et olla "ohutu". Kõigi ravimine katab täielikult diagnoosimata kõrgema astme haiguse võimaluse ja kõrvaldab arsti meditsiinilise vastutuse, kui tulevikus tekib kordus. Kahjuks on see agressiivne poliitika viimase 20 aasta jooksul põhjustanud tarbetut ravi enam kui kahel miljonil mehel ning ravi võib põhjustada impotentsust ja uriinipidamatust.
Nüüd, kui arstid mõistavad kõigile ravisoovitamise puudusi, nimetati veel ühte võimalustaktiivne jälgimineon hakanud aktsepteerima. Viimase 10 aasta jooksul on aktiivne jälgimine muutunud üha enam aktsepteeritavaks viisiks, kuidas juhtida valitud Gleason 6 eesnäärmevähiga mehi. Riiklik tervikliku ravi võrgustik (NCCN), Ameerika kliinilise onkoloogia selts (ASCO) ja Ameerika uroloogide assotsiatsioon (AUA) aktsepteerivad aktiivset jälgimist standardse viisina Gleason 6 raviks.
Mehi, kellel on algselt diagnoositud 6. klass, jälgitakse hoolikalt nende PSA sagedase kontrollimisega. Samuti tehakse neile iga paari aasta tagant perioodilisi 12-tuumalisi nõelbiopsiaid, et avastada kõrge kvaliteediga haigus, mis võis esialgsel biopsial vahele jääda. PSA testimise ja perioodiliste biopsiate poliitika ei ole kindlasti ahvatlev, kuid radikaalsel ravil kirurgia või kiiritusega on veelgi halvem mõju. Kuid alles hiljuti on saadaval uued skaneerimismeetodid, mis pakuvad alternatiivi juhuslikule biopsiale.
MRI pildistamine ja biopsia
Biopsiad on ebameeldivad ja mõnikord põhjustavad need eluohtlikke infektsioone või verejooksu. Ehkki juhuslikku biopsiat on peetud eesnäärmevähi diagnoosimise kullastandardiks, kuidas see on võrreldav tänapäevase multiparameetrilise MRI-ga pildistamisega?
Seda küsimust testiti põhjalikult suures uuringus, kus osales 600 kõrge PSA tasemega meest, kes soovisid vabatahtlikult läbida mitme parameetrilise MRI, juhusliku biopsia jaküllastus biopsia, et testida, milline lähenemisviis oli kõige täpsem (küllastusbiopsia hõlmab 30+ nõela eesnäärmes anesteesia all ja on kõige täpsem viis eesnäärmevähi diagnoosimiseks). Võrreldes küllastusbiopsiaga tuvastas juhuslik biopsia 75 protsenti meestest kellel oli kõrgema astme haigus. Mitme parameetriga MRI tuvastas 90 protsenti meestest, kellel oli kliiniliselt oluline eesnäärmevähk.
See uuring tõestas selgelt, et hästi läbi viidud, mitme parameetriga MRI on oluliselt täpsem kui juhuslik biopsia. Kahjuks on enamik urolooge, seda tüüpi arstid, kelle ülesandeks on aktiivse järelevalve kandidaatide järelevalve, vastava eesnäärmevähi määramiseks ja jälgimiseks ainult juhusliku biopsia meetodi alal.
Järeldus
Gleason 6-ga meestel pole vähki selle sõna õiges tähenduses. Pole metastaaside tekkimise ohtu. Kuni viimase ajani on aktiivse jälgimise suur puudus olnud vajadus korrata juhuslikku biopsiat perioodiliselt. Mitme parameetrilise MRI tulek näib olevat palju parem alternatiiv. Nendel päevadel on Gleason 6-ga diagnoositud mehel võimalus alustada seireprogrammi ilma perioodiliste 12-sooneliste nõelabiopsiate tegemiseta.
