Teie terviseplaan kasutab kindlustuskoode, et otsustada, kui palju arstile ja teistele tervishoiuteenuse pakkujatele maksta. Tavaliselt näete neid koode oma hüvitiste selgitustel ja meditsiinilistel arvetel.
DNY59 / E + / Getty ImagesHüvitiste selgitus (EOB) on vorm või dokument, mille teie kindlustusselts võib teile saata mitu nädalat või kuud pärast seda, kui teil oli kindlustusseltsi poolt makstud tervishoiuteenus.
Teie EOB on aken teie meditsiiniliste arvete ajalukku. Vaadake see hoolikalt läbi, veendumaks, et olete tõepoolest arveldatud teenuse kätte saanud, summa, mille arst sai, ja teie osakaal on õiged ning teie diagnoos ja protseduur on õigesti loetletud ja kodeeritud.
Kindlustuskoodide tähtsus
Teie arsti või haigla EOB-sid, kindlustusnõuete vorme ja meditsiinilisi arveid võib olla keeruline mõista, kuna koode kasutatakse osutatavate teenuste ja teie diagnoosi kirjeldamiseks. Neid koode kasutatakse sageli tavalise inglise keele asemel ja teil võib olla kasulik neid koode õppida, eriti kui teil on üks või mitu kroonilist terviseprobleemi.
Näiteks on miljonitel ameeriklastel II tüüpi diabeet koos kõrge vererõhu ja kõrge kolesteroolitasemega. Sellel inimrühmal on tõenäoliselt rohkem tervishoiuteenuseid kui keskmisel ameeriklasel ja seetõttu peab ta üle vaatama rohkem EOB-sid ja meditsiiniarveid.
Kodeerimissüsteemid
Terviseplaanid, meditsiiniliste arvete pakkumise ettevõtted ja tervishoiuteenuse osutajad kasutavad kolme erinevat kodeerimissüsteemi. Need koodid töötati välja kindlustamaks, et tervisekindlustusfirmadel on tervishoiuteenuse osutajate nõuete menetlemiseks ja tervishoiuteenuste eest tasumiseks järjepidev ja usaldusväärne viis.
Praegune menetlusterminoloogia
Arstid kasutavad pakutavate teenuste kirjeldamiseks kehtivaid protseduuriterminoloogia (CPT) koode. Teie terviseplaan ei maksa teie arstile tasu, kui taotlusvormil pole CPT-koodi.
CPT koodid töötab välja ja ajakohastab American Medical Association (AMA). Kahjuks ei võimalda AMA CPT koodidele avatud juurdepääsu. Koode kasutavad meditsiiniarved peavad ostma AMA-lt koodiraamatud või võrgule juurdepääsu koodidele.
AMA sait võimaldab teil otsida koodi või protseduuri nime. Kuid organisatsioon piirab teid mitte rohkem kui viie otsinguga päevas (otsingu kasutamiseks peate looma konto ja sisse logima tunnusjoon).
Samuti võib teie arstil olla leht (nn kohtumisvorm või "superbill"), kus on loetletud tema kabinetis kõige levinumad CPT ja diagnoosikoodid. Teie arstikabinet võib seda vormi teiega jagada.
Mõned CPT-koodide näited on:
- 99201: Kontori- või muu ambulatoorne visiit uue patsiendi hindamiseks ja juhtimiseks
- 93000: elektrokardiogramm
- 36415: venoosse vere kogumine veenipunktsiooniga (vere võtmine)
Tervishoiu ühtse protseduuri kodeerimissüsteem
Tervishoiu ühtse protseduuri kodeerimissüsteem (HCPCS) on Medicare'i kasutatav kodeerimissüsteem. I astme HCPCS-koodid on samad kui American Medical Associationi CPT-koodid.
Medicare haldab ka HCPCS II tasemena tuntud koodide komplekti. Neid koode kasutatakse selliste toodete, tarvikute ja teenuste identifitseerimiseks, mida CPT koodeksid ei hõlma, näiteks kiirabiteenused ja vastupidavad meditsiinivahendid (ratastoolid ja haiglavoodid), proteesimine, ortopeedia ja tarvikud, mida kasutatakse väljaspool teie arsti kabinetti.
Mõned näited II taseme HCPCS-koodidest on:
- L4386: kõndiv lahas
- E0605: aurusti
- E0455: Hapnikuga telk
Medicare ja Medicaid Services keskused peavad veebisaiti, kus värskendatud HCPCS-i kooditeave on avalikkusele kättesaadav.
Rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon
Kolmas kodeerimissüsteem on rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon ehk ICD koodid. Need Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) välja töötatud koodid tuvastavad teie tervisliku seisundi või diagnoosi.
ICD-koode kasutatakse sageli koos CPT-koodidega, et veenduda teie tervisliku seisundi ja saadud teenuste vastavuses. Näiteks kui teie diagnoosiks on bronhiit ja arst määras hüppeliigese röntgeni, on tõenäoline, et röntgenikiirte eest ei maksta, kuna see pole seotud bronhiidiga. Rindkere röntgen on siiski asjakohane ja see hüvitataks.
Mõned ICD-10 koodide näited on:
- E66.0: ülekaalulisus liigsete kalorite tõttu
- F32.0: Kerge depressioon
- S93.4: Väänatud pahkluu
CMS-i veebisaidilt on võimalik alla laadida täielik diagnostikakoodide nimekiri (tuntud kui ICD-10) ja ICD10data.com muudab erinevate koodide otsimise üsna lihtsaks.
USA läks ICD-9 koodidelt ICD-10 koodidele üle 2015. aastal, kuid ülejäänud maailma kaasaegsed tervishoiusüsteemid olid ICD-10 rakendanud palju aastaid varem. CPT koode kasutatakse jätkuvalt koos ICD-10 koodidega (mõlemad ilmnevad meditsiinilistel väidetel), kuna CPT koodid on mõeldud arveldamiseks, samas kui ICD-10 koodid on mõeldud diagnooside dokumenteerimiseks.
Kodeerimisvead
Kolme kodeerimissüsteemi kasutamine võib praktiseerivale arstile ja hõivatud haigla personalile olla koormav ning on lihtne mõista, miks kodeerimisvead juhtuvad. Kuna teie tervisekava kasutab koodide abil otsuseid selle kohta, kui palju arstile ja teistele tervishoiuteenuse pakkujatele maksta, võivad vead teile raha maksta.
Vale kood võib märgistada teid tervisega seotud haigusseisundiga, mida teil pole (endiselt on muret, et olemasolevad seisundid võivad GOP-i tervishoiureformi jõupingutuste raames taas takistada tervisekaitset), põhjustada arstile enammakse ja potentsiaalselt suurendada oma taskuraha, või teie terviseplaan võib teie nõude tagasi lükata ega maksa midagi.
Teie arst, kiirabi või haigla võivad teie teenuseid valesti kodeerida, kas kodeerides vale diagnoosi või valed protseduurid. Isegi lihtsatel trükivigadel võivad olla olulised tagajärjed.
Kodeerimisvea näide
Doug M. kukkus sörkides. Hüppeliigese valu tõttu läks ta oma kohalikku kiirabisse. Pärast hüppeliigese röntgenülesvõtet diagnoosis ER arst hüppeliigese väljaväänamise ja saatis Dougi koju puhkama.
Mitu nädalat hiljem sai Doug haiglast arve hüppeliigese röntgenpildi eest rohkem kui 500 dollari eest. EOB-i saabudes märkas ta, et tema terviseplaan lükkas röntgenpildi väite tagasi.
Doug nimetas oma tervisekava. Arstiametniku tehtud vea parandamine kiirabis võttis aega. Ta pani Dougi diagnoosikoodi kogemata vale numbri, muutes S93.4 (nikastunud pahkluu) väärtuseks S53.4 (nikastunud küünarnukk).
Dougi tervisekava lükkas selle väite tagasi, sest hüppeliigese röntgenülesvõte ei ole test, mida tehakse siis, kui kellelgi on küünarnukivigastus.
Sõna Verywellist
Arstinõude täitmise ja esitamise protsessis on mitu etappi. Teel võivad protsessis osalevad inimesed ja arvutid vigu teha. Kui teie nõue on tagasi lükatud, ärge häbenege helistada nii oma arsti kabinetti kui ka terviseplaanile.
.jpg)
