Kohustatud hüvitised (tuntud ka kui "kohustuslikud tervisekindlustushüvitised" ja "volitused") on hüvitised, mida on vaja konkreetsete terviseseisundite, teatud tüüpi tervishoiuteenuse osutajate ja mõnede ülalpeetavate kategooriate, näiteks lapsendamiseks mõeldud laste, katmiseks. Mitmed tervishoiuteenuste hüvitised on kohustuslikud kas osariigi seaduste, föderaalseaduste - või mõnel juhul - mõlema poolt. Föderaalvalitsuse ja osariikide vahel on tuhandeid ravikindlustuse mandaate.
Getty ImagesKuigi tervisekindlustusnõuetena lisatakse jätkuvalt mandaate, on need vaieldavad. Patsiendikaitsjad väidavad, et volitused aitavad tagada piisava tervisekindlustuse kaitse, teised aga kurdavad, et volitused suurendavad tervishoiu ja tervisekindlustuse kulusid.
Kohustatud tervisekindlustushüvitiste seadused
Föderaalsel või osariigi tasandil vastuvõetud kohustuslikud tervisekindlustusseadused jagunevad tavaliselt ühte kolmest kategooriast:
- Nõue, et tervisekavad hõlmaksid erinevaid tervishoiuteenuseid või ravimeetodeid, nagu uimastite kuritarvitamine, rasestumisvastased vahendid, kehaväline viljastamine, rasedus- ja sünnitusteenused, retseptiravimid ja suitsetamisest loobumine.
- Nõue, et tervisekavad hõlmaksid raviteenuse osutamist muudele pakkujatele kui arstid, näiteks nõelraviarstid, kiropraktikud, õdede ämmaemandad, tegevusterapeudid ja sotsiaaltöötajad.
- Nõue, et tervisekavad hõlmaksid ülalpeetavaid ja muid seotud isikuid, näiteks lapsendatud lapsi, ülalpeetavaid õpilasi, lapselapsi ja kodupartnereid.
Kohustatud hüvitiste seadusi kohaldatakse kõige sagedamini tööandjate pakutava tervisekindlustuse ja eraisikute poolt kas tervisekindlustuse või väljaspool börsi ostetud tervisekindlustuse suhtes. Kuid on ka mandaate, mis kehtivad Medicare ja Medicaid / CHIP kohta.
Osariigi mandaadid ei kehti selles riigis isekindlustatud grupipõhiste terviseplaanide suhtes, kuna isekindlustatud kavasid reguleerivad föderaalseadused (ERISA), mitte osariigi seadused. Näiteks kui riik nõuab föderaalseaduses nõutavate naiste rasestumisvastaste vahendite katmiseks vasektoomiate katmiseks tervishoiukavasid (vähestel on), kehtiks see volitus individuaalsetele turuplaanidele ja tööandja toetatavatele plaanidele, mille puhul tööandja ostab kindlustusfirma. Kuid see ei kehti tööandja poolt toetatavate plaanide kohta, mille puhul tööandja ise kindlustab, mida enamik väga suuri tööandjaid teeb (hüvitiste haldamiseks sõlmivad nad tavaliselt lepingu kindlustusfirmaga, nii et töötajatel on ID-kaardid, millel on kindlustusseltsi nimi). Tööandjate toetatud tervisekaitsega töötajate seas hõlmas 2019. aastal 61% isekindlustatud plaanid. Seega ei kehti riigi poolt määratud hüvitised enamiku inimeste jaoks, kes saavad kindlustuse tööandja toetatud plaanilt.
Kohustuslikud kindlustushüvitised ja tervisekindlustuse kulud
Enamik inimesi - kas mandaatide poolt või vastu - nõustuvad, et kohustuslikud tervisetoetused suurendavad ravikindlustusmakseid. Sõltuvalt kohustuslikust hüvitisest ja selle määratlemisest võib kuupreemia suurenenud hind tõusta vähem kui 1% -lt üle 5% -le.
Püüdmine välja selgitada, kuidas kohustuslik hüvitis mõjutab kindlustusmakset, on väga keeruline. Mandaadiseadused on riigiti erinevad ja isegi sama mandaadi korral võivad reeglid ja määrused erineda.
Näiteks volitab enamus osariike kiropraktikuid, kuid lubatud külastuste arv võib osariikides olla erinev. Üks osariik võib piirata kiropraktiku külastuste arvu igal aastal neljani, samas kui teine osariik võib nõuda, et kindlustusandjad korraldaksid igal aastal kuni 12 kiropraktiku visiiti. Kuna kiropraktikute teenused võivad olla kallid, võib mõju tervisekindlustusmaksetele olla suurem osariigis, kus on suurem kasu.
Teine näide on viljatuse katvus, mida föderaalseadused ei nõua, kuid seda nõuavad mitmed osariigid. Kõigis neis osariikides on viljatusravi osas katmine väga erinev, mis tähendab, et mõju kindlustusmaksetele on riigiti märkimisväärselt erinev.
Lisaks võiks ka mandaatide puuduminesuurendamatervishoiu- ja ravikindlustusmaksete kulud. Kui keegi, kellel on meditsiiniline probleem, läheb ilma vajaliku tervishoiuteenuseta, kuna see pole tema kindlustuse alla kuuluv, võib ta haigestuda ja vajada tulevikus kallimaid teenuseid. Selle näiteks on asjaolu, et täiskasvanute hambaravi ei kuulu ACA alusel kohustuslike tervisega seotud eeliste hulka, samuti ei pea Medicaid hõlmama täiskasvanute hambaravi (mõned riigid hõlmavad hambaravi oma Medicaidi programmides, teised aga ei Sellest tulenev taskukohase hambaravi kättesaadavuse puudumine võib põhjustada tõsiseid pikaajalisi tüsistusi.
Föderaalsed kohustuslikud tervisetoetused
Föderaalne seadus sisaldab mitmeid kindlustusega seotud mandaate:
ACA tervisele olulised eelised (EHB)
Taskukohase hoolduse seadus oli märkimisväärne muudatus kohustuslike tervisega seotud eeliste osas, luues universaalse põranda oluliste tervisega seotud eeliste osas, mis tuleb lisada igas uues individuaalses ja väikeste rühmade terviseplaanis igas osariigis. EHB-de kaasamise nõue kehtib kõigi individuaalsete ja väikeste gruppide plaanide suhtes, mille jõustumiskuupäev on 1. jaanuar 2014 või hiljem. EHB-de loend sisaldab:
- Ambulatoorne teenus (ambulatoorne abi)
- Hädaabiteenused
- Haiglaravi (statsionaarne hooldus)
- Rasedus- ja vastsündinute hooldus
- Vaimse tervise ja ainete tarvitamise häirete teenused
- Retseptiravimid
- Taastus- ja habilitatsiooniteenused ning seadmed
- Laboriteenused
- Ennetav ravi ja krooniliste haiguste juhtimine (teatud spetsiifiline ennetav ravi on kõigi uute kavade puhul tasuta, hoolimata sellest, kas plaani liige on omaosaluse täitnud).
- Pediaatrilised teenused, sealhulgas suu- ja nägemisravi (täiskasvanudhammaste ja nägemise katvust ei pea katmaja laste hambaarstide mandaatide osas on teatav paindlikkus).
Nende üldiste EHB kategooriate parameetrite piires määratleb iga riik oma võrdlusplaani, kusjuures kindlustusandjad modelleerivad seejärel oma individuaalsed ja väikeste gruppide plaanid riigi EHB võrdlusplaani alusel. Ehkki kõik uued individuaalsed ja väikeste rühmade plaanid peavad hõlmama kõiki EHB-de puhul on leviala spetsiifika riigiti erinev ja sõltub erinevatest katvusmandaatidest, mille iga riik kehtestab.
Välja arvatud ennetav ravi ja haiglaravi, teevad seda EHB-dmittepeavad olema kaetud suurte kontserniplaanidega ("suur rühm" tähendab tavaliselt plaane, mida pakuvad üle 50 töötajaga tööandjad, ehkki on neli riiki, kus "väikeses grupis" on kuni 100 töötajaga tööandjad).
Suurte gruppide plaanid kipuvad olema siiski üsna tugevad. Ja mõned muud mandaadid (näiteks allpool kirjeldatud nõue, et kõik 15 või enama töötajaga tööandjate pakutavad plaanid hõlmavad rasedus- ja sünnitusabi) kehtivad suure kontserni turule.
COBRA jätkamine
COBRA on föderaalne seadus, mis annab teatud endistele töötajatele ja nende ülalpeetavatele õiguse jätkata kindlustuse ülekandmist maksimaalselt 18–36 kuud. (COBRA kehtib ainult 20 või enama töötajaga tööandjate kohta, kuid paljudes osariikides kehtivad osariigi jätkamise seadused, mis lubavad töötajatel pärast väiksema tööandja plaanile juurdepääsu kaotamist jätkata kindlustust).
Lapsendajate katmine
Teatud tervisekavad peavad tagama lapsendamiseks peredesse paigutatud lastele samadel tingimustel, mis kehtivad füüsiliste laste puhul, olenemata sellest, kas lapsendamine on lõplik või mitte.
Vaimse tervise eelised
Kui terviseplaan hõlmab vaimse tervise teenuseid, peavad dollari aastased või eluaegsed piirmäärad olema samad või kõrgemad kui tavapäraste meditsiiniliste hüvitiste piirmäärad. Seda nimetatakse vaimse tervise pariteediks ja see tuleneb 1996. aastal vastu võetud föderaalseadusest.
Minimaalne haiglas viibimise aeg vastsündinutele ja emadele
Vastavalt vastsündinute ja emade 1996. aasta tervisekaitseseadusele ei tohi terviseplaanid piirata hüvitisi ühegi ema või vastsündinud lapse sünnitusega seotud haiglas viibimise aja kohta.
Taastav operatsioon pärast mastektoomiat
Terviseplaan peab tagama mastektoomiaga seotud hüvitiste katmise rinna rekonstrueerimiseks, millele on tehtud mastektoomia.
Puuetega ameeriklaste seadus (ADA)
Puudega ja puudega inimestele tuleb kindlustada kindlustusmaksete, omavastutuse, kindlustuspiirangute ja olemasolevate haigusseisundite ooteperioodidega samad hüvitised.
Pere- ja meditsiinipuhkuse seadus (FMLA)
Nõuab, et tööandja säilitaks tervisekaitse FMLA puhkuse ajaks.
Ühtsete teenuste tööhõive ja töötamise õiguste seadus (USERRA)
Annab töötajale õiguse jätkata tervisekindlustust tööandja terviseplaanide alusel, kui ta töölt puudub vormiriietuses töötamise tõttu.
Raseduse diskrimineerimise seadus
15 või enama töötajaga tööandjate koostatud terviseplaanid peavad raseduse eest kindlustama samal tasemel kui muud tingimused. See on föderaalseadus alates 1970. aastate lõpust. Kuid inimeste jaoks, kes ostavad ravikindlustust individuaalsel turul, ei sisaldanud enamus ostetavatest plaanidest rasedus- ja sünnitushüvitisi kuni 2014. aastani. Mõned riigid olid määranud raseduse ja sünnituse katmise oma individuaalsetele turgudele enne 2014. aastat, kuid föderaalset nõuet ei olnud enne, kui ACA sisaldas raseduse ja sünnituse katmist olulise tervisekasuna.
Riigi kohustuslikud tervisetoetused
Osariigid erinevad suuresti volitatud hüvitiste arvu ja liigi poolest, kuid kõigis 50 osariigis on viimase 30 aasta jooksul kehtestatud umbes 2000 hüvitismandaati.
Üksikute riigimandaatide kohta leiate teavet mitmest allikast:
- Teie osariigi kindlustusosakond, millele pääsete juurde kindlustusvolinike riikliku ühenduse veebisaidilt
- Riiklik seadusandlike seaduste konverents (NCSL)
- Kaiseri perekonnafondi koostatud riiklikud tervishoiualased faktid
ACA kohaselt peavad kõik uued (kehtivad alates 2014. aastast) individuaalsed ja väikeste gruppide kavad kõigis osariikides sisaldama EHB-de katvust, neil peavad olema piisavad teenusepakkujate võrgud, need peavad hõlmama juba olemasolevaid tingimusi ja need tuleb väljastada arvestamata haiguslugu.
See on miinimumstandard, millest plaanid peavad kinni pidama, kuid osariigid võivad ACA nõuetest kaugemale minna. Mõned näited täiendavatest riigipõhistest hüvitiste mandaatidest on viljatus, autismi katvus ja retseptiravimite oma tasust piiramine.
Kuid on reegleid, mis nõuavad, et riigid - mitte kindlustusandjad - kataksid uute hüvitiste mandaatide kulud, mis ületavad ACA nõudeid. Seetõttu on mõned riigid otsustanud rakendada uusi mandaate ainult suurte grupiplaanide suhtes, mille suhtes ei kehti ACA olulised tervisele kasulikud nõuded. Kuid nagu eespool kirjeldatud, on isekindlustatud kavad reguleeritud föderaalsete eeskirjade, mitte osariigi poolt järelevalve, nii et nende suhtes ei kehti uued nõuded, mida riigid kehtestavad; enamus väga suurtest grupiplaanidest on ise kindlustatud.
.jpg)
