Eelkinnituse määratlus tervisekindlustuses

Eelnev heakskiit toimub siis, kui teie tervisekindlustusfirma nõustub, et teile osutatav meditsiiniteenus on meditsiiniliselt vajalik ja teie poliitika tingimuste kohaselt kaetud.

Eelkinnitus, mida võib nimetada ka eellubaks, eelautoriseerimiseks või eelkinnitamiseks, ei tähenda, et teie kindlustusandja garanteerib, et nad teenuse eest maksavad - nõue tuleb pärast teenuse osutamist siiski esitada. ei ole tagatud, et neile makstakse.

Kui teie kindlustusandja nõuab teatud teenuste jaoks eelnevat heakskiitu ja teil on üks neist teenustest ilma eelnevat heakskiitu saamata, võib teie kindlustusandja eelkinnituse puudumise tõttu nõude tagasi lükata, isegi kui need oleksid muidu kulud katnud.

See tähendab, et teie või teie arst peab kinnituse saamiseks pöörduma oma kindlustusandja pooleprior hoolduse saamiseni. Eelkinnituse reeglid on ravikindlustusandjate vahel erinevad, kuid üldiselt on teenus kallim, seda tõenäolisem, et kindlustusandja vajab eelnevat heakskiitu. Nii et sellised asjad nagu kirurgia või haiglakülastused vajavad tõenäolisemalt eelnevat heakskiitu kui lihtne kontorivisiit. Kuid kui teil on kahtlusi, on kõige parem enne mis tahes liiki tervishoiuteenuse saamist oma kindlustusfirmaga ühendust võtta.

Kui saate abi võrgusisestelt arstidelt või asutustelt, saavad nad tavaliselt teie nimel eelkinnitusprotsessi lõpule viia. Kuid kui lähete väljaspool oma plaani võrku (ja eeldades, et teie plaan katab osa võrguvälise hoolduse kuludest), peate võib-olla ise eelkinnitamisprotsessi korraldama. Mõlemas olukorras on parem enne hoolduse saamist oma kindlustusplaaniga uuesti tutvuda, veendumaks, et kõik, mis on seotud teie eelkinnitusega, on nõuetekohaselt lõpule viidud, kuna teie olete arvega ummikusse jäänud kui nõue lükatakse tagasi eelneva heakskiidu puudumise tõttu.

Tuntud ka kui: eelkontroll või eelnev luba.

On mitu põhjust, miks tervisekindlustuse pakkuja vajaks eelnevat heakskiitu. Nad tahavad tagada, et:

1. Teie soovitud teenus või ravim on meditsiiniliselt vajalik (näiteks ravimitel, mida tavaliselt kasutatakse kosmeetiliste seisundite raviks, võivad eelneva loa nõuded olla suuremad, kindlustusandja peab veenduma, et ravimit müüakse on ette nähtud pigem meditsiinilise kui kosmeetilise seisundi raviks).

2. Teenus või ravim järgib teie ravitava probleemi ajakohaseid soovitusi ega suhelda negatiivselt mõne muu raviga või ravimiga, mida saate.

3. Protseduur või ravim on teie seisundi jaoks kõige ökonoomsem ravivõimalus. Näiteks ravimid C (odav) ja ravimid E (kallid) ravivad teie seisundit. Kui teie arst määrab ravimi E, võib teie terviseplaan soovida teada, miks ravim C ei toimi sama hästi. Kui teie ja teie arst suudate näidata, et ravim E on parem valik kas üldiselt või teie konkreetsete asjaolude korral, võib see olla eelnevalt lubatud. Kui pole meditsiinilist põhjust, miks valiti ravim E odavama ravimi C asemel, võib teie terviseplaan keelduda ravimi E autoriseerimisest või nõuda, et prooviksite kõigepealt ravimit C ja kontrolliksite, kas see töötab. Kui see nii ei ole, kaaluksid nad siis ravimi E. heakskiitmist. Seda proovige odavamalt ravimit esmalt kasutada nimetatakse sammteraapiaks.

4. Teenust ei dubleerita. See on murettekitav, kui teie hooldusse on kaasatud mitu spetsialisti. Näiteks võib teie kopsuarst tellida rindkere kompuutertomograafia, mõistmata, et just kaks nädalat tagasi oli teil teie vähiarsti tellitud rindkere CT. Sel juhul ei luba teie kindlustusandja teist skannimist enne, kui ta veendub, et teie kopsuarst on kaks nädalat tagasi tehtud skannimist näinud ja usub, et täiendav skannimine on vajalik.

5. Pidev või korduv teenus aitab teid tegelikult. Näiteks kui teil on olnud füsioteraapia kolm kuud ja soovite veel kolm kuud luba, kas füsioteraapia on tegelikult abiks? Kui teete aeglaseid ja mõõdetavaid edusamme, võib täiendav kolm kuud olla eelautoriseeritud. Kui te ei tee üldse mingeid edusamme või kui PT tegelikult muudab teie enesetunde halvemaks, ei pruugi teie terviseplaan lubada täiendavaid PT-seansse enne, kui see räägib teie arstiga, et paremini mõista, miks ta arvab veel kolm kuud PT aitab teid.

Eelkinnitus ja tarbijakaitse

Eelkinnitus on kulude kontrolli oluline osa ja seda kasutavad enamik tervisekindlustusandjaid, sealhulgas avalikud programmid nagu Medicaid ja Medicare. Kuid on olemas määrused, mis tagavad, et tervisekavad käsitlevad eelkinnituse taotlusi õigeaegselt. Föderaalsete eeskirjade kohaselt (mis kehtivad kõigile vanaisaplaanidele) peavad terviseplaanid tegema kiireloomulise abi andmise eelotsuse 15 päeva jooksul ja kiireloomuliseks peetavate protseduuride või teenuste puhul 72 päeva jooksul.

Paljudes osariikides on veelgi tugevam tarbijakaitse seoses tervisekavade heakskiitmiseelse reegliga. Näiteks võttis Kentucky 2019. aastal vastu seaduse, mis kohustab kindlustusandjaid reageerima kiireloomuliste meditsiiniliste vajaduste korral 24 tunni jooksul enne kiiret heakskiitmist ja kiireloomuliste olukordade korral viie päeva jooksul.

Kuid Ameerika meditsiiniliit on juba ammu märkinud, et eelkinnituse nõuded on "koormavad ja takistavad vajaliku patsiendiabi osutamist". 2018. aastal liitus AMA mitme teise organisatsiooniga, sealhulgas Ameerika tervisekindlustuse kavadega (AHIP), et avaldada konsensuse avaldus eellubade süsteemi reformide kohta. Kuid 2018. aasta lõpus läbi viidud arstide küsitlus näitas, et enamikku konsensuse avalduse sätetest ei olnud sel hetkel veel laialt levinud.

Ja vastavalt uuemale AMA avaldusele oli see nii ka alates 2020. aasta keskpaigast. AMA avalduses paluti Kongressil võtta meetmeid eelneva loa läbipaistvuse ja standardimise parandamiseks, kuid AMA mainitud õigusaktid H.R.3107 ei jõudnud 2020. aasta seadusandlikul istungil komisjonist välja.

Eelneva loa andmise protsessi täiustamine on jätkuvalt probleem, millega AMA ja selle liikmed tegelevad. On muret, et eelkinnituse nõuded on patsientidele ja arstidele koormavad, põhjustavad patsiendihoolduses häireid ega ole alati selged (enamus arste väitis, et oli raske kindlaks teha, kas antud ravi vajab eelnevat luba ).

Kuid teisest küljest peavad tervisekindlustusandjatel olema kulutuste kontrolli all hoidmise mehhanismid ja heakskiitmiseelsete nõuete täielik kaotamine võib põhjustada kulgemiskulusid, eriti selliste teenuste puhul nagu pildistamine ja spetsiaalsed ravimid. Sidusrühmad töötavad selle nimel, et leida kindel kesktee, mis seab esikohale patsientide hoolduse, kuid esialgu on eelkinnitamine väga suur osa USA ravikindlustuse süsteemist.