Kui olete ravikindlustuse jaoks uus, on vastikute rahaliste üllatuste vältimiseks seitse põhimõistet. Kui te nendest põhimõistetest aru ei saa, ei saa te terviseplaani arukalt valida ega oma tervisekindlustust tõhusalt kasutada.
FatCamera / Getty Images
Kulude jagamine
Teie ravikindlustusselts ei maksa kõiki teie kaetud tervishoiukulusid. Te vastutate osa oma tervishoiuarvetest tasumise eest ka siis, kui teil on tervisekindlustus. Seda nimetatakse kulude jagamiseks, kuna jagate oma tervishoiukulusid oma tervisekindlustusfirmaga.
Ühe võimaliku segaduse punkti selgitamiseks ei tähenda "kaetud" tingimata seda, et terviseplaan tasub teenuse eest. See tähendab, et teenust peetakse meditsiiniliselt vajalikuks ja see on midagi, mida teie terviseplaan maksabkui olete oma kulude jagamise kohustused täitnud, mis sisaldab omavastutusi, omaosaluse tasumisi ja ühisnõudeid.
Kolm kõige levinumat kulude jagamise mehhanismi on omavastutus, osamaksed ja ühine kindlustus. Mõnes tervisekavas kasutatakse kõiki kolme tehnikat, teised aga ainult ühte või kahte. Kui te ei saa aru oma terviseplaani kulude jagamise nõuetest, ei saa te teada, kui palju peate maksma konkreetse tervishoiuteenuse eest.
Pange tähele, et kui ostate oma osariigi ravikindlustuse börsilt hõbeplaani ja teie sissetulek muudab teid kulude jagamise vähendamiseks kõlblikuks, on teie taskukohased kulud väiksemad kui muidu.
Theomavastutuson see, mida peate maksma igal aastal, enne kui teie ravikindlustuskaitse täies ulatuses algab ja hakkab oma osa maksma. Näiteks kui teil on 1000 dollari suurune omavastutus, peate enne ravikindlustusseltsi maksmise alustamist tasuma esimesed 1000 dollarit oma tervishoiuarvetest (teenuste eest, mis arvestatakse omavastutuse hulka, selle asemel, et see oleks kaetud eksemplariga). Kui olete oma tervishoiukulude katteks maksnud 1000 dollarit, olete sel aastal omaosaluse täitnud ja te ei pea enam omaosalust maksma enne järgmist aastat (pange tähele, et kui teil on Original Medicare, on teie A osa omavastutus hüvitise perioodi, mitte aasta kohta).
Tänu taskukohase hoolduse seadusele peab teie vanaisa tervisekindlustusfirma nüüd maksma teatud ennetava tervishoiuteenuse eest, ilma et peaksite kõigepealt omaosalust maksma. See tähendab, et teie plaan maksab selliste asjade eest nagu teie iga-aastane füüsiline eksam ja mammograafi skriinimine, isegi kui te pole oma omavastutust veel täitnud (pidage meeles, et kogu ennetav hooldus pole tasuta; loend on üsna konkreetne). Kui aga väänate pahkluu või haigestute grippi, peate enne oma kindlustusandja maksmist oma omavastutusele (ja / või koopiatele) vastama.
Lisateavet omavastutuste kohta leiate jaotisest „Omaosalus - mis see on ja kuidas see töötab“.
Tasudon kindel summa - tavaliselt palju väiksem kui teie omavastutus -, mille maksate iga kord, kui saate teatud tüüpi tervishoiuteenuseid. Näiteks võib arsti juurde pöördumiseks maksta 40 dollarit. See tähendab, et iga kord, kui pöördute arsti poole, maksate 40 dollarit, olenemata sellest, kas arsti arve on 60 või 600 dollarit. Ülejäänud osa maksab teie kindlustusselts. Kuid pidage meeles, et tasumata visiit võib hõlmata ka teenuseid, mida arvestatakse omavastutuse hulka, mis tähendab, et saate nende teenuste eest eraldi arve. Näiteks kui teie arst võtab verd ja saadab selle laborisse analüüsimiseks, võidakse laboritöö maksumus arvestada teie omavastutuse hulka, see tähendab, et vastutate osaliselt või täielikult selle eest lisaks tasumisele ( eeldades, et te pole veel oma omavastutuse - ja vajaduse korral ka kindlustuskohustuse) täitnud).
Coins Insuranceon protsent arvest, mille maksate iga kord, kui saate teatud tüüpi tervishoiuteenuseid (see pole sama asi kui omaosalus; omaosalus on fikseeritud summa, samas kui tagatis on protsent kulust). Kehtib ühine kindlustuspärast seda, kui olete oma omavastutuse täitnud, kuid enne, kui olete oma taskust maksimumini jõudnud. Oletame näiteks, et teil on 1000 dollari suurune omavastutus, mille olete selle aasta eest juba maksnud, maksimaalselt taskust välja 5000 dollarit ja statsionaarsete haiglaravide puhul 30-protsendine ühine kindlustus. Oletame, et teil on haiglaarve, mis jõuab 10 000 dollarini pärast võrgupõhise allahindluse rakendamist. Sellisel juhul maksate 3000 dollarit ja teie kindlustusfirma 7000 dollarit.
Maksimaalne taskust välja
Aga mis siis, kui teie haigla arve on hoopis 100 000 dollarit? Kas see tähendab, et olete 30 000 dollari eest konksul? Ei, sest taskust väljas olev maksimaalne maksimum saabub pärast seda, kui teie osa maksejõuetusarvest saab 4000 dollarini (kuna teie näite maksimaalne tasku on selles näites 5000 dollarit ja olete juba omaosaluse maksnud, on 4000 dollarit ülejäänud osa teie kulude jagamise kohustus - kuid selles näites võib teie ühisekindlustuse vastutus olla väiksem kui 4000 dollarit, kui oleksite kogu aasta jooksul tasunud ka osamakseid). Kui teie tasustatud kulutuste kogukulud jõuavad plaanis määratud piirini - antud juhul 5000 dollarini -, hakkab teie plaan ülejäänud aasta jooksul maksma 100% kaetud hoolduse maksumusest.
Nii et taskust väljas olev maksimum on hetk, kus saate peatada raha oma taskust, et tasuda omavastutuste, osamaksete ja kaasrahastamise eest. Kui olete omaosaluse, koopiate ja ühisvara eest tasunud nii palju, et see võrduks teie tervishoiukava maksimaalse tasemega, hakkab teie tervisekindlustusandja maksma ülejäänud aasta jooksul 100% teie kaetud tervishoiukuludest. Nagu omavastutus, lähtutakse tasust välja makstud raha eest iga aasta alguses või uue terviseplaani vahetamisel.
Vastavalt taskukohase hoolduse seaduse reeglitele ei tohi vanaisade terviseplaanides olla taskusse mittekuuluvate maksimumide summa, mis ületab 2020. aastal 8150 dollarit inimese kohta (16 300 dollarit pere kohta). Terviseplaanides võivad taskust väljas olevad piirangud olla alla nende summade, kuid mitte üle ACA piirab oma taskukohaseid kulusid ainult nende teenuste puhul, mida saavad võrgusisesed pakkujad ja mida peetakse oluliseks tervisele kasulikuks.
Pakkujate võrgud
Enamikus tervishoiukavades on tervishoiuteenuste pakkujad, kes on terviseplaaniga kokku leppinud, et osutada teenuseid soodushinnaga. Neid tervishoiuteenuste pakkujaid nimetatakse koos tervishoiukava pakkujate võrgustikuks. Teenusepakkujate võrgustik hõlmab mitte ainult arste, vaid ka haiglaid, laboreid, füsioteraapiakeskusi, röntgen- ja pildistamisrajatisi, koduseid tervishoiuettevõtteid, haiglaid, meditsiinitehnika ettevõtteid, ambulatoorseid kirurgiakeskusi, kiirabikeskusi, apteeke ja veel paljusid muid tervishoiuteenuste pakkujate tüübid.
Tervishoiuteenuse osutajaid nimetatakse võrgusisesteks, kui nad on osa teie tervishoiukava pakkujate võrgustikust, ja võrguvälisteks, kui nad ei kuulu teie plaani pakkujate võrku.
Teie terviseplaan soovib, et kasutaksite võrgusiseseid pakkujaid, ja pakub teile stiimuleid seda teha. Mõni terviseplaan, tavaliselt HMO ja EPO, ei maksa võrguvälistest tervishoiuteenuse pakkujatelt saadud arstiabi eest midagi. Kui maksate võrgust välja, maksate kogu arve ise.
Muud terviseplaanid, tavaliselt PPO-d ja POS-plaanid, maksavad osa hooldusväljaminekutest, mida saate võrguühenduseta pakkujatelt, kuid vähem kui nad maksavad, kui kasutate võrgusisest pakkujat. Näiteks nõuab minu PPO võrgusisese eriarsti külastamiseks 45-dollarist eksemplari, kuid 50-protsendilist kindlustust, kui näen selle asemel võrguvälist spetsialisti. Selle asemel, et maksta 45 dollarit võrgusisese kardioloogi vastuvõtmise eest, võiksin lõpuks maksta 200–300 dollarit võrguvälise kardioloogi vastuvõtule, sõltuvalt arve summast.
Ja alati on oluline mõista, et võrguvälised pakkujad ei ole kohustatud vastu võtma midagi vähem kui kogu summa, mille nad antud teenuse eest küsivad. Võrgusisesed pakkujad on sõlminud kindlustusseltsiga lepingud, nõustudes nõustuma iga teenuse puhul läbirääkimistega hinnaga. Sellepärast võib teie hüvitiste selgitus öelda, et pakkuja arvetas 200 dollarit, kuid 50 dollarit kanti maha, ülejäänud 150 dollarit jagati patsiendi ja kindlustusseltsi vahel vastavalt terviseplaani eripäradele. Võrgusisene pakkuja ei saa teile siis arveid selle teise 50 dollari eest saata - selle mahakandmine on osa nende lepingulisest kohustusest.
Kuid võrguvälistel pakkujatel selliseid lepingulisi kohustusi pole. Oletame, et näete võrguvälist teenusepakkujat, kes arveldab antud teenuse eest 300 dollarit ja teie kindlustusplaan maksab võrguväliste teenuste eest 50%. See ei tähenda siiski, et teie kindlustusandja maksaks 50% 300 dollarist. Selle asemel maksavad nad selle teenuse eest 50% tavapärasest ja tavapärasest summast. Oletame, et see on 200 dollarit. Sel juhul maksab teie kindlustusandja 100 dollarit (50% 200 dollarist). Ja võrguväline teenuseosutaja saab tasuda ülejäänud tasude eest, mis ulatub teie tasust 200 dollarini.
Eelnev luba
Enamik terviseplaane ei võimalda teil saada soovitud tervishoiuteenuseid, millal ja kus iganes soovite. Kuna teie terviseplaan kannab vähemalt osa arvest (või arvestate selle omaosaluse hulka), soovib see veenduda, et vajate tegelikult saadud tervishoiuteenust ja saate seda mõistlikult ökonoomselt .
Üks mehhanismidest, mida tervisekindlustusandjad selle saavutamiseks kasutavad, on loa andmise eeltingimus (nimetatud ka kui eelnev luba). Kui teie terviseplaanil on üks, tähendab see seda, et enne teatud tüüpi tervishoiuteenuse saamist peate saama tervisekava loa. Kui te ei saa esmalt luba, keeldutakse terviseplaanist maksmast ja jääte arve juurde.
Kuigi tervishoiuteenuse osutajad võtavad tavaliselt juhtpositsiooni teie nimel teenuste eelloa saamisel, on see lõpuks siiski niiteie vastutusveendumaks, et kõik, mis vajab eelautorit, on eelnevalt volitatud. Lõppude lõpuks olete see, kes selle sammu vahele jätmise korral maksma jõuab, seega peatub see sõna otseses mõttes teiega.
Nõuded
Teie ravikindlustusselts ei saa maksta arveid, millest ta ei tea. Ravikindlustuse nõue on see, kuidas tervishoiukavast teavitatakse tervishoiuarvest. Kui kasutate võrgusisest teenusepakkujat, saadab see teenuseosutaja enamikus terviseplaanides nõude automaatselt teie tervisekindlustusandjale. Kui kasutate võrguvälist teenusepakkujat, võite siiski olla nõude esitamise eest vastutav teie.
Isegi kui te ei arva, et teie terviseplaan maksaks midagi hüvitise saamiseks, peaksite selle siiski esitama. Näiteks kui te ei arva, et teie terviseplaan tasub, kuna te pole oma omavastutust veel täitnud, peaksite esitama nõude, et teie makstav raha krediteeritaks teie omavastutusele. Kui teie terviseplaan ei tea, et olete kulutanud 300 dollarit nikastunud hüppeliigese raviks, ei saa seda 300 dollarit teie omavastutuse arvele kanda.
Lisaks, kui teil on paindlik kulukonto, mis hüvitab teile tervisekulud, mida teie tervisekindlustus ei ole tasunud, ei hüvita FSA teile enne, kui saate tõestada, et teie tervisekindlustusandja ei maksnud. Ainus viis seda näidata on kaebuse esitamine kindlustusandjale.
Lisatasud
Ravikindlustuse ostmiseks makstavat raha nimetatakse tervisekindlustusmakseks. Kui teie plaan on saadud tööandja kaudu, peate maksma ravikindlustusmakseid igal kuul või igal palgaperioodil. Kui te ei maksta ravikindlustusmakseid ajapikenduse lõpuks, siis teie ravikindlustuskaitse tõenäoliselt tühistatakse.
Mõnikord ei maksa te kogu kuupreemiat ise. See on tavaline, kui saate tervisekindlustuse oma töö kaudu. Iga kuupreemia osa võetakse igast teie palgast välja, kuid ka teie tööandja maksab osa igakuisest preemiast. See on kasulik, kuna te ei pea kogu koormat ise kandma, kuid see muudab teie tervisekindlustuse tegelike kulude ja väärtuste mõistmine keerulisemaks.
Kui ostate oma tervisekindlustuse oma riigi taskukohase hoolduse seaduse ravikindlustuse börsilt, võite saada riigipoolset toetust, mis aitab teil maksta igakuiseid kindlustusmakseid. Toetused põhinevad teie sissetulekutel ja makstakse otse teie ravikindlustusseltsile, et muuta teie osa igakuisest preemiast taskukohasemaks. Lisateavet taskukohase hoolduse seaduse ravikindlustuse toetuste kohta leiate artiklist „Kas ma saan abi tervisekindlustuse eest tasumisel?”
Avage registreerimine ja spetsiaalne registreerimine
Te ei saa tervisekindlustusse registreeruda, kui soovite; teil on lubatud tervisekindlustusse registreeruda ainult teatud kellaaegadel. Selle eesmärk on takistada inimestel raha kokkuhoiu ootamist, oodates tervisekindlustuse ostmiseni, kuni nad on haiged.
Ravikindlustuseks saate registreeruda avatud registreerimisperioodil.
- Enamikul tööandjatel on avatud registreerimisperiood üks kord aastas, tavaliselt sügisel.
- Medicare'il on igal sügisel avatud registreerimisperiood (kuid ainult Medicare Advantage'i ja D-osa plaanide puhul; enamikus osariikides puudub Medigapi plaanide jaoks iga-aastane avatud registreerimisperiood).
- Taskukohase hoolduse seaduse ravikindlustuse börsidel on ka avatud registreerimisperiood üks kord aastas (enamikus osariikides kestab see 1. novembrist kuni 15. detsembrini, kuid mõnedes osariikides on registreerimisperioode pikendatud) ning sama registreerimisaken kehtib ka väljaspool turu ostetud individuaalsete turuplaanide kohta. vahetust.
Kui te ei registreeru avatud registreerimisperioodil tervisekindlustusse, peate järgmise võimaluse saamiseks ootama järgmise avatud registreerimisperioodi, tavaliselt aasta hiljem.
Selle reegli erand, mille tingivad teatud sündmused, on spetsiaalne registreerimisperiood. Spetsiaalne registreerimisperiood on lühike aeg, mil teil on lubatud tervisekindlustusse registreeruda, isegi kui see pole avatud registreerimine. Spetsiaalsed registreerimisperioodid käivitatakse tavaliselt siis, kui kaotate olemasoleva tervisekindlustuse või kui teie pere suurus muutub. Näiteks kui kaotate (või lõpetate) töö ja seega töökohapõhise tervisekindlustuse, käivitaks see spetsiaalse registreerimisperioodi - nii individuaalsel turul kui ka mõne muu tööandja poolt toetatava plaani puhul, mille jaoks teil on õigus - mille jooksul saate registreeruda terviseplaani jaoks, kuigi see pole avatud registreerimine.
Pange tähele, et spetsiaalsed registreerimisperioodid individuaalsel turul (sealhulgas teie osariigi ravikindlustuse börsilt ostetud plaanid) kestavad vähemalt 60 päeva, samas kui tööandja toetatud kavad peavad pakkuma ainult 30-päevaseid registreerumisperioode.
Lisateavet spetsiaalsete registreerimisperioodide, nende töö ja nende käivitamise kohta leiate jaotisest „Mis on spetsiaalne registreerimisperiood?”
