Teie terviseplaani uimastite koostise mõistmine

Ravimivorm on retseptiravimite loetelu, nii üld- kui ka kaubamärgi nimi, mida teie terviseplaan eelistab. Teie terviseplaan võib maksta ainult ravimite eest, mis on selles eelistatud loendis. Lisaks makstakse terviseplaanides ainult nende ravimite eest, mille müügiks on heaks kiitnud USA Toidu- ja Ravimiamet (FDA).

Teie tervisekava koostamise eesmärk on suunata teid kõige odavamate ravimite juurde, mis on teie terviseseisundi raviks piisavalt tõhusad. Maksate rohkem, kui valite teie ja teie arst ravimeid, mida pole teie terviseplaani väljaandes loetletud.

Terviseplaanides palutakse arstidel sageli välja kirjutada ravimid, mis sisalduvad ravimpreparaadis. Paljudes terviseplaanides vaadatakse üle, kas arst kasutab tervisekava koostamisvormi. Kui ei, siis võib tervisekava suhelda arstiga ja julgustada teda ravimeid ravimites kasutama.

Dr Mike'i näpunäide: kui te ei saa aru oma plaani ravimite kasulikkusest, võite olla üllatunud, kui peate oma retsepti eest maksma kogu jaemüügikulu.

Kes valib ravimid ravimvormis?

Enamikus terviseplaanides töötab välja selle apteegi ja ravikomitee, kuhu kuuluvad erinevate meditsiinivaldkondade proviisorid ja arstid (see on vajalik retseptiravimite katmiseks ACA-ga ühilduvate individuaalsete ja väikeste rühmade terviseplaanide alusel alates 2017. aastast).

Komitee vaatab läbi uued ja olemasolevad ravimid ning valib tervishoiukava põhikirja lisatavad ravimid, lähtudes ohutusest ja nende toimimisest. Seejärel valib komisjon igas raviklassis kõige tasuvamad ravimid. Terapeutiline klass on ravimite rühm, mis ravib konkreetset terviseseisundit või töötab teatud viisil. Näiteks kasutatakse antibiootikume infektsioonide raviks.

Taskukohase hoolduse seadusega kaasnenud reformide kohaselt peavad individuaalsed ja väikeste rühmade kavad hõlmama vähemalt ühte ravimit igast USA farmakopöa (USP) kategooriast ja klassist, VÕI sama arvu ravimeid igas USP kategoorias ja klassis, nagu osariigi võrdlusplaan; kumb on suurem (föderaalvalitsus peab veebisaiti, millel on üksikasjalik teave igas osariigis võrdlusplaani kohta).

Tavaliselt ajakohastatakse juhiseid igal aastal, ehkki seda võib muuta kogu aasta vältel. Mõned muudatused sõltuvad uute ravimite olemasolust ja teised toimuvad siis, kui FDA peab ravimit ohtlikuks.

Mis on omaosalus?

Omaosalus on teie osa retsepti maksumusest, kui see on määratud kindla dollarina. Näiteks kui teie plaan hõlmab esimese taseme ravimeid 20-dollarise tasumisega ja teise taseme ravimeid 40-dollarise tasumisega, on need summad, mille maksate retsepti täitmisel, ja ülejäänud kulud tasub teie terviseplaan (pärast teie maksime teie retseptiravimite omavastutuse, kui teie plaanil on see olemas).

Mis on ühine kindlustus?

Kui teie terviseplaan kasutab retseptikindlustuseks ühist kindlustust (4. ja kõrgema taseme ravimite puhul on see väga levinud, isegi kui madalama astme ravimid on kaetud eksemplariga), tähendab see, et maksate pigem protsendi ravimi maksumusest kui määratud kopeerimissumma. Nii et kui 4. taseme ravim maksab 1000 dollarit ja teie plaanil on 4. taseme tagatis 30% ulatuses, tähendab see, et retsepti täitmisel vastutaksite 300 dollari eest.

Mõne haigusseisundi puhul - näiteks hulgiskleroos (MS) - peetakse kõiki saadaolevaid ravimeid spetsiaalseteks ravimiteks, mis tähendab, et need kuuluvad tavaliselt 4. või kõrgema taseme alla ning sageli kehtib ka kindlustus. Tulemuseks võib olla kindlustatu kulude väga suur jagamine, kuid ACA poolt kehtestatud taskuraha piirmäärad toovad tervishoiukavas kokku 100% kuludest, kui liige on oma kulude jagamise piirmäära täitnud. aastaks (oma tasust väljaminevate kulude ülempiir ei kehti vanaisa või vanaema plaanide kohta).

Aastal 2019 oli võrgusiseste oluliste tervisega seotud hüvede (sh retseptiravimid, mis on terviseplaani koostises, samuti kogu muu võrgusisene ravi, mida patsient aasta jooksul saab) maksimaalne tasku oli 7900 dollarit üksikisik. Aastal 2020 on tasust välja kantud kogukulude ülempiir 8 150 dollarit. Kuid paljudel terviseplaanidel on taskust väljas olevad mütsid, mis jäävad neist ülemistest piiridest tublisti allapoole.

Mis on põhitase?

Ravimi koostises olevad ravimid on tavaliselt rühmitatud astmetesse ja teie omaosaluse või kaasrahastamise määrab teie ravimile kohaldatav tase. Tüüpiline ravimipreparaat sisaldab nelja või viit taset. Madalaima taseme kulude jagamine on kõige madalam, kõrgeima taseme ravimite puhul aga kõige suurem kulude jagamine.

1. aste: väikseim omaosalus ja sisaldab tavaliselt geneerilisi ravimeid.

2. tase: suurem omaosalus kui 1. tase ja see võib hõlmata eelistamata geneerilisi ravimeid ja / või eelistatud kaubamärgiravimeid.

3. tase: omab veelgi suuremat omaosalust ja võib hõlmata eelistatud või mitte-eelistatud kaubamärgiravimeid.

4. ja 5. tase: sõltuvalt kavast on teie kõige kallimad ravimid tavaliselt 4. või 5. tasemel. Teie terviseplaan võib asetada ravimid kõrgemasse astmesse, kuna see on uus ja pole veel tõestatud, et see oleks olemasolevast parem alternatiiv ravimid (kuigi FDA peab selle heaks kiitma). Või võib ravim olla kõige kõrgemas astmes, kuna ravimvormi madalamas astmes on sarnane ravim, mis võib teile pakkuda sama kasu madalamate kuludega. Spetsiaalsed ravimid kuuluvad kõrgeimasse astmesse. Ülemises astmes olevad ravimid on tavaliselt kaetud pigem kolleegiumi kui eksemplariga, nii et teie taskuraha võivad sellel tasemel olla üsna kõrged, kuni täidate oma aasta tasku maksimaalse taseme.

Mõne neist ravimitest võib teie terviseplaan olla ravimifirmaga pidanud läbirääkimisi madalama hinna saamiseks. Vastutasuks tähistab teie terviseplaan ravimit „eelistatud ravimina“ ja muudab selle seetõttu kättesaadavaks madalamas astmes, mille tulemuseks on teie kulude väiksem jagamine.

Teie terviseplaan võib teile pakkuda ka loetelu ravimitest, mis ei ole hõlmatud ja mille eest peate maksma kogu jaemüügihinna. See loetelu võib hõlmata eksperimentaalseid ravimeid, käsimüügiravimeid ja nn elustiili ravimeid, näiteks neid, mida kasutatakse erektsioonihäirete või kaalulanguse raviks. Kuid mõned terviseplaanid hõlmavad mõnda neist ravimitest; ravimivormide osas pole kõigile ühesugust.

Kas vormikirjadel on mingeid piiranguid?

Enamikus tervisekava vormistustes on kehtestatud protseduurid teatud ravimite piiramiseks või piiramiseks. Seda tehakse selleks, et julgustada oma arsti teatud ravimeid nõuetekohaselt kasutama, samuti säästa raha, vältides ravimite liigset kasutamist. Mõned levinumad piirangud on järgmised:

Eelnev luba: protsess, mille käigus peab teie arst saama teie terviseplaanilt heakskiidu, et saaksite ravimeid ravimvormi alusel. Kõige sagedamini on need ravimid, millel võib olla ohutusprobleeme, millel on suur potentsiaal sobimatuks kasutamiseks või mille koostises on madalama hinnaga alternatiivid.

Kvaliteetse hoolduse doseerimine: protsess, mille käigus kontrollib teie terviseplaan retseptiravimeid enne nende täitmist, et veenduda, et kogus ja annus vastavad FDA soovitustele

Sammteraapia: protsess, kus teie terviseplaan nõuab enne selle haiguse jaoks mõne muu ravimi kasutamist oma terviseseisundi ravimiseks teatud ravimit. Tavaliselt on esimene ravim odavam.

Kas nendest reeglitest on erandeid?

Teie terviseplaan võib olla avatud erandi tegemiseks mitmel juhul:

• Te palute plaani hõlmata ravimit, mis ei ole ravimvormis.
• Palute plaanil loobuda levialapiirangutest või ravimite piirangutest.
• Palute plaanil pakkuda ravimitele soodsamat omaosalust.

Üldiselt kaalutakse teie terviseplaanis neid erandeid, kui nende puudulik katvus teie ravimite tõttu põhjustab vähem tõhusate ravimite kasutamist või kahjulikke meditsiinilisi sündmusi.

Kui teie eranditaotlus lükatakse tagasi, on teil õigus see otsus edasi kaevata. Kõigil terviseplaanidel on edasikaebamisprotsess, mis võib hõlmata erapooletuid inimesi, kes plaaniga ei tööta (ACA nõuab, et kindlustusandjatel oleks mõlemal ja väliste kaebuste menetlemine). Veelgi enam, kui teie apellatsioon tagasi lükatakse, võite siiski valida, kas arst määrab ravimid, kuid vastutate kogu ravimi eest.

Mõned nõuanded dr Mike'ilt

Siin on mõned dr Mike'i näpunäited

Teadke oma terviseplaani koostist

Kõigil tervisekavadel on erinevad vormistused ja teil on oluline oma kava sõnastikust aru saada. Registreerumisel peaksite saama brošüüri, mis kirjeldab ravimit ja loetleb kõik heakskiidetud ravimid, koos selgitusega omaosaluse ja / või kaasrahastamise kohta. Kava sõnastusele pääseb juurde ka veebis. Kui te pole vormi saanud, helistage selle taotlemiseks oma narkokaardil olevale klienditeeninduse numbrile.

Rääkige oma arstiga

Kui vajate retsepti, rääkige oma tervishoiuteenuse osutajaga geneeriliste ravimite või eelistatud kaubamärgiravimite väljakirjutamisest, kui see on teie tervisliku seisundi jaoks sobiv. Kui on vaja kallimat ravimit, veenduge, et teie arst oleks teie terviseplaani põhikirjaga tuttav, et võimalusel määrataks kaetud ravim.

Valige oma terviseplaan targalt

Kui teil on terviseplaanide valik ja vajate ravimeid krooniliste haiguste korral, peaksite vaatama erinevaid vorme ja valima kava, mis hõlmab teie ravimeid. Kuid kui te võtate mitut ravimit, võite leida, et üheski saadaolevas terviseplaanis pole kõiki teie ravimeid sisaldavaid vorme. Sellisel juhul peate kontrollima, millised terviseplaanid hõlmavad teie kõige kallimaid ravimeid, mõistes, et kompromiss võib osutuda odavamate ravimite eest täishinna maksmiseks. Jällegi on see olukord, kui saate oma arstiga rääkida, et teada saada, kas on veel mõnda ravimit, mis on ravimvormis ja mis võiks asendada ravimit, mida te praegu võtate.