Musketär / DigitalVision / Getty Images
Ravikindlustuse keeldumine toimub siis, kui teie ravikindlustusselts keeldub millegi eest maksmast. Kui see juhtub pärast meditsiiniteenuse saamist ja nõude esitamist, nimetatakse seda nõude tagasilükkamiseks. Samuti teatavad kindlustusandjad mõnikord enne tähtaega, et nad ei maksa loa andmise eelprotsessi käigus konkreetse teenuse eest; seda nimetatakse eellubade või eellubade keelamiseks. Mõlemal juhul võite selle edasi kaevata ja võite oma kindlustusandja oma otsuse tagasi pöörata ning nõustuda maksma vähemalt osa vajaminevast teenusest.
Musketär / DigitalVision / Getty Images
Miks tervisekindlustusandjad väljastavad keeldumisi
On sõna otseses mõttes sadu põhjuseid, miks terviseplaan võib keelduda tervishoiuteenuse eest tasumisest. Mõni põhjus on lihtne ja suhteliselt kergesti lahendatav, samas kui mõnda on raskem lahendada.
Ravikindlustuse keeldumise levinumad põhjused on järgmised:
Paberivead või segadused
Näiteks esitas teie arsti kabinet nõude John Q. Publici saamiseks, kuid teie kindlustusandja on teid kandnud John O. Publici nimekirja. Või esitas arstikabinet nõude vale arvelduskoodiga.
Küsimused meditsiinilise vajalikkuse kohta
Kindlustusandja usub, et taotletud teenus pole meditsiiniliselt vajalik. Sellel on kaks võimalikku põhjust:
- Te tõesti ei vaja soovitud teenust.
- Te vajate teenust, kuid te pole selles oma tervisekindlustusandjat veennud. Võib-olla peate teie ja teie arst esitama rohkem teavet selle kohta, miks vajate soovitud teenust.
Kulude kontroll
Kindlustusandja soovib, et prooviksite esmalt mõnda muud, tavaliselt odavamat varianti. Sellisel juhul kiidetakse taotletud teenus mitu korda heaks, kui proovite kõigepealt odavamat valikut ja see ei toimi (selle levinud näide on retseptiravimite sammteraapia).
Teie teenus lihtsalt ei hõlma teenust
Taotletud teenus ei kuulu hüvitise alla. See on tavaline selliste asjade puhul nagu kosmeetiline kirurgia või FDA poolt heaks kiitmata ravi. See on levinud ka teenuste puhul, mis ei kuulu teie osariigi mõistes taskukohase hoolduse seaduse oluliste tervisega seotud eeliste alla - kui teie plaan on saavutatud individuaalsel või väikeste rühmade turul - mis võivad hõlmata näiteks nõelravi või kiropraktika teenuseid. (Pange tähele, et kui teil on tööandja toetatud plaan, mis on ise kindlustatud või saadud suurte kontsernide turult, ei pea ACA olulisi eeliseid tervisele katma; kontrollige oma plaani üksikasju, et saaksite aru, mis on ja mis pole hõlmab teie poliitika).
Olulised lüngad kaetud hüvitistes on levinud ka siis, kui olete ostnud plaani, mida ei reguleeri taskukohase hoolduse seaduse reeglid (näiteks lühiajaline terviseplaan või fikseeritud hüvitiste plaan) ja seega ei pea see katma teie teenuseid. võib muidu eeldada, et see hõlmab tervishoiukava - näiteks retseptiravimid, vaimse tervise hooldus, sünnitusabi jne.
Pakkuja võrguprobleemid
Sõltuvalt teie terviseplaani hallatava hooldussüsteemi ülesehitusest võib teil olla levi ainult arstide pakutavatele teenustele ja teenuse pakkuja võrgu osadele. Kui lähete väljaspool pakkuja võrku, võite oma kindlustusandjat oodata väide tagasi lükata.
Kui taotlete teenuse eelnevat luba võrguvälise teenuseosutaja poolt, võib kindlustusandja volituse tagasi lükata, kuid on nõus seda kaaluma, kui valite mõne muu tervishoiuteenuse pakkuja. Teise võimalusena võite proovida veenda kindlustusseltsi, et teie valitud teenusepakkuja on ainus pakkuja, kes suudab seda teenust osutada. Sel juhul saavad nad teha erandi ja pakkuda katvust. Pange tähele, et teenusepakkuja võib teile tasaarvestada teie kindlustusandja maksete ja pakkuja tasude vahe, kuna see teenusepakkuja pole teie kindlustusandjaga võrgulepingut sõlminud. Kuid sõltuvalt asjaoludest võivad teie osariigis olla piirangud pealüllatustasaarveldus, vältides lisatasude maksmist, kui võrguväline ravi oli erakorraline abi või võrgusisese meditsiini pakkujalt saadud teenus.
Puuduvad üksikasjad
Võib-olla ei esitatud nõude või eelautoriseerimistaotlusega piisavalt teavet. Näiteks olete taotlenud oma jala MRI-d, kuid teie arsti kabinet ei saatnud mingit teavet selle kohta, mis teie jalaga valesti oli.
Te ei järginud oma terviseplaani reegleid
Oletame, et teie terviseplaan nõuab konkreetse erakorralise testi jaoks eelloa saamist. Teil on test tehtud ilma kindlustusandjalt eelluba saamata. Teie kindlustusandjal on õigus keelduda selle testi tasumisest - isegi kui teil seda tõesti vaja oleks -, kuna te ei järginud tervisekava reegleid.
Mis tahes erakorralistes olukordades on teie parim valik enne meditsiinilise protseduuri kavandamist pöörduda kindlustusandja poole, veendumaks, et järgite kõiki teenuseosutajate võrkude, eelneva loa, astmeteraapia jms reegleid.
Mida teha keeldumise korral
Olenemata sellest, kas teie terviseplaan lükkab tagasi juba saadud teenuse nõude või keeldub autoriseerimisele eelnevast taotlusest, on keeldumise saamine masendav. Kuid eitamine ei tähenda, et te ei olekslubatudselle konkreetse tervishoiuteenuse olemasolu. Selle asemel tähendab see kas seda, et teie kindlustusandja ei maksa teenuse eest või peate otsuse edasi kaevama ja selle kaebuse rahuldamise korral potentsiaalselt selle kajastama.
Kui olete nõus ravi eest ise tasuma, saate tõenäoliselt tervishoiuteenuse saada viivitamata.
Kui teil pole taskukohasest tasumist või kui soovite mitte, võiksite uurida keeldumise põhjust, et näha, kas saate selle ümber lükata. Seda protsessi nimetatakse keeldumise edasikaebamiseks ja seda saab teha vastusena eelneva loa andmisest keeldumisele või teenusejärgse nõude tagasilükkamisele.
Kõigil vanaisade terviseplaanidel on keeldumiste edasikaebamise protsess olemas, mis kodifitseeriti taskukohase hoolduse seadusega (vanaisa plaanidel on üldjuhul oma apellatsiooniprotsess, kuid need ei pea vastama ACA konkreetsetele nõuetele. sisemine ja väline apellatsiooniprotsess). Apellatsiooniprotsess kirjeldatakse saadud infos, kui teile teatatakse, et teie nõue või eelautorluse taotlus on tagasi lükatud.
Järgige hoolikalt oma tervisekava apellatsiooniprotsessi. Pidage häid arvestusi iga teie tehtud sammu, selle tegemise ja selle kohta, kellega rääkisite, kui telefonis asju ajate. Enamikul juhtudel on apellatsiooniprotsessis tihedalt seotud ka teie arsti kabinet, kes tegeleb suure hulga vajalike dokumentidega, mis tuleb kindlustusandjale saata.
Kui te ei suuda probleemi terviseplaanisiseselt töötades lahendada, võite taotleda keeldumise välist ülevaatamist. See tähendab, et valitsusasutus või muu neutraalne kolmas osapool vaatab teie nõude tagasilükkamise läbi (kui teie terviseplaan on vanaisa, pole tagatud juurdepääs välisele ülevaatusele, kuid plaan võib seda siiski vabatahtlikult pakkuda).
