Kemal Yildirim / Getty Images
Tervishoiuteenuse osutaja on isik või ettevõte, kesannabtervishoiuteenus teile. Teisisõnu, teie tervishoiuteenuse osutaja hoolitseb teie eest.
Mõistet "tervishoiuteenuse osutaja" kasutatakse mõnikord valesti ravikindlustusskeemi tähistamiseks, kuid tervisekindlustus erineb tervishoiust. Teie ravikindlustuskava maksab teie tervishoiuteenuse osutajale teile pakutavate teenuste eest, eeldades, et teenus on kaetud ja olete oma kulude jagamise kohustused täitnud.
Getty ImagesKes on tervishoiuteenuse osutajad?
Tervishoiuteenuse osutaja, kellega olete ilmselt kõige tuttavam, on teie esmatasandi arst (PCP) või spetsialistid, kelle poole pöördute, kui vajate kindlat meditsiinilist abi. Kuid tervishoiuteenuse pakkujaid on kõiki erinevaid. Igasugust tervishoiuteenust, mida vajate, osutab teatud tüüpi tervishoiuteenuse pakkuja.
Siin on mõned mittemeditsiinilised näited tervishoiuteenuse pakkujatest:
- Füsioterapeut, kes aitab teil põlvevigastusest taastuda
- Kodune tervishoiuettevõte, mis pakub külalisõde
- Vastupidav meditsiiniseadmete ettevõte, mis pakub teie kodus hapnikku või ratastooli
- Teie apteek
- Labor, mis tõmbab ja töötleb teie vereanalüüse
- Teie mammograafia, röntgenikiirguse ja magnetresonantstomograafia (MRI) skaneerimine
- Logopeed, kes töötab koos teiega selle tagamiseks, et saaksite pärast insult toitu ohutult alla neelata
- Polikliinik, kus tehti kolonoskoopia
- Spetsiaalne labor, mis teeb teie DNA-testi
- Kiireloomuline hoolduskeskus või kliinik teie naabruskonna kaubanduskeskuses
- Haigla, kus saate statsionaarset (või mõnel juhul ka ambulatoorset) abi
Miks see on oluline
Lisaks teie isiklikele eelistustele selle kohta, millised teenusepakkujad eelistaksid teie eest hoolitseda, on teie teenusepakkujate valik oluline finants- ja kindlustuskaalutlustel.
Enamikul terviseplaanidest on pakkujate võrgud. Need võrgud on pakkujate rühmad, kes on nõustunud pakkuma tervishoiukava liikmetele teenuseid soodushinnaga ja vastavad teie kindlustusandja nõutavatele kvaliteedistandarditele. Teie terviseplaan eelistab, et kasutaksite võrgusiseseid pakkujaid, mitte võrguväliseid pakkujaid.
Tegelikult ei maksa tervishoiuorganisatsioonid (HMO) ja ainuõiguslike pakkujate organisatsioonid (EPO) teenuste eest, mida saate võrguväliselt tervishoiuteenuse pakkujalt, välja arvatud kergendavatel asjaoludel.
Eelistatud teenusepakkujate organisatsioonid ja vähemal määral ka teeninduspunktide (POS) terviseplaanid maksavad tavaliselt võrguväliste pakkujate osutatava hoolduse eest. Kuid need motiveerivad teid oma võrguoperaatoritelt hoolt saama, nõudes võrguvälise pakkuja kasutamisel suuremat omavastutust, omaosaluse tasumist ja / või tagatist.
Kui teile meeldib teie arst või mõni muu tervishoiuteenuse pakkuja, kuid nad pole teie terviseplaaniga võrgus, on teil võimalusi. Järgmise avatud registreerimisakna ajal saate minna terviseplaanile, mis sisaldab neid oma võrgus. (Seda võib olla lihtsam öelda kui teha, olenevalt teile saadaolevatest võimalustest.Kui olete registreeritud tööandja pakutava kindlustuskaitse alla, piiravad teie valikuid tööandja pakutavad valikud. Kui ostate oma leviala üksikisiku / pereturult, piiravad teie valikuid plaanivalikud ja kindlustusandjate tüüp, mis teie piirkonnas kättesaadavaks teevad.)
Võite pöörduda ka oma terviseplaani poole, taotledes, et see hõlmaks selle võrguvälise pakkuja hooldust, nagu oleks see võrgusisene. Teie terviseplaan võib olla valmis seda tegema, kui olete keset keerukat raviskeemi, mida see pakkuja haldab või haldab, või kui teie teenusepakkuja on ainus kohalik võimalus vajaliku ravi pakkumiseks.
Teine põhjus, miks teie plaan seda lubab, on see, kui saate plaanile näidata, miks teie teenusepakkuja on selle teenuse jaoks parem valik kui võrgusisene pakkuja.
Kas teil on näiteks kvaliteediandmeid, mis näitavad, et sellel kirurgil on opijärgseid tüsistusi oluliselt vähem kui võrgusisesel kirurgil? Kas saate näidata, et see kirurg on teie haruldase ja keeruka protseduuri läbiviimisel oluliselt kogenum?
Kui võrgusisene kirurg on teile vajalikku protseduuri teinud ainult kuus korda, kuid teie võrguväline kirurg on seda kümme aastat kaks korda nädalas teinud, on teil võimalus oma kindlustusandjat veenda. Kui suudate oma terviseplaani veenda, et selle võrguvälise pakkuja kasutamine võib pikas perspektiivis raha kokku hoida, võite oma kaebuse võita.
Kuidas vältida üllatusbilansi arveid
Üllatusbilansi arved tekivad hädaolukordades, kui patsienti ravivad võrguvälised teenusepakkujad, kuid tal polnud selles küsimuses sõnaõigust (nt. Nad toimetati kiirabiga lähimasse kiirabiosakonda, mis ei olnud nende kindlustusega võrgus). või kui patsienti ravitakse võrgusiseses asutuses, kuid ta saab ravi või teenuseid võrguväliselt pakkujalt.
Näiteks võib teil olla terviseplaani võrgus haiglas põlveoperatsioon ja hiljem teada saada, et püsiva meditsiinivarustuse tarnija, mida haigla teie trakside ja karkude tarnimiseks kasutas, pole teie kindlustusplaaniga lepingus.
Nii et lisaks sellele, et peate vastama oma tervishoiukava võrgusisese tasku maksimaalsele tasule, võite maksta ka võrguväliseid tasusid põlvetugede ja karkude, jalutaja või ratastooli eest, millega olete pärast seda lõppenud. kirurgia.
Mida rohkem teate meditsiiniteenustega seotud pakkujate hulgast, seda paremini saate valmis olla vähemalt erakorralistes olukordades. Üha rohkem osariike on vastu võtnud seadused, et piirata patsientide tasaarvelduste kasutamist olukordades, kus mõned pakutavad teenusepakkujad ei kuulu kindlustusvõrkudesse, kellega asutus sõlmib lepingu.
Ja 2018. aastal jõustusid föderaalsed määrused, mida kohaldatakse tervisekindlustuse börsilt ostetud terviseplaanide suhtes, mis pakuvad vähest kaitset, kui patsientide suhtes kohaldatakse üllatusliku saldoarveid.
Vahetuskavad on vajalikud abipakkujate (st pakkujad, kes täiendavad protseduuri läbiviivale põhiteenuse pakkujale) võrguväliste tasude rakendamiseks patsiendi võrgusiseste piirmäärade suhtes tasust väljaminevate kulude suhtes, välja arvatud juhul, kui kindlustusandja teavitas patsienti sellest piisavalt, et anda teada, et teda ootavad võrguvälised tasud.
Kuid patsient vastutab võrguväliste tasude tasumise eest ja eeskirjad ei nõua nende tasude suhtes mingisugust ülempiiri.
Mõelgem näiteks plaanile, mille omavastutus on 5000 dollarit ja võrgusiseste tasude ülempiir on 7000 dollarit. Patsiendil on väike operatsioon, mis maksab pärast kindlustusandja võrgulepinguga sõlmitud allahindlust 4000 dollarit, kuid sisaldab võrguvälise anestesioloogi täiendavat 1500 dollari suurust arvet.
Patsient peab maksma anestesioloogi arve, kuid tema aasta tasku piirmäära ulatuses laekub 5500 dollarit, mis tähendab, et ta peab kulutama veel 1500 dollarit enne, kui tema kindlustus hakkab maksma kogu tema kaetud kindlustust võrgusisesed arved täielikult.
See tagab teatud taseme kaitse, kuid see ei lähe nii kaugele, kui tarbijakaitsjad on pakkunud patsientide kaitsmiseks üllatusmakse arvete eest. Mõni osariik on probleemi lahendanud iseseisvalt, kuid paljudes osariikides on üllatusbilansiarved endiselt tavalised. Ja isekindlustatud grupiplaane reguleerivad pigem föderaalsed kui osariikide eeskirjad. Enamik tööandja toetatud inimesi on registreeritud isekindlustatud plaanidesse ja riiklikud eeskirjad nende plaanide suhtes ei kehti.
Seega, mida rohkem küsimusi enne tähtaega esitate, seda parem teil läheb. Uurige kõigi teenusepakkujate kindlustusvõrgustikus osalemise kohta, kes võivad teid ravida - otseselt või kaudselt, nagu see oleks kestvate meditsiinivahendite, radioloogide ja laborite puhul.
Küsige haiglast või kliinikust, kas igal juhul on võrgusisene pakkuja võimalus, ja öelge oma soovi kasutada võrgus olevaid teenusepakkujaid - pidades meeles, et "teenuseosutaja" läheb kaugemale arstist, kes teie hooldust jälgib.
