Mis on HMO ja kuidas see töötab?

Mõistmine, mis on HMO ja kuidas see töötab, on kriitiline nii terviseplaani valimisel avatud registreerumise ajal kui ka HMO-d kasutades pärast registreerumist.

Mis on HMO?

HMO tähistabtervishoiukorraldus, hallatud tervishoiukindlustuse tüüp. Nagu nimigi ütleb, on HMO üks peamisi eesmärke hoida oma liikmeid tervena. Teie HMO kulutab pigem väikese summa raha haiguste ennetamiseks kui palju raha hiljem, kui proovite seda ravida.

Kui teil on juba krooniline haigus, püüab teie HMO seda seisundit hallata, et hoida teid võimalikult tervena.

Kaiseri perekonna sihtasutuse iga-aastase tervisetoetuste uuringu kohaselt oli 2019. aasta seisuga HMO katvus 19% -l töötajatel, kellel oli tööandja poolt toetatud tervisega seotud eelised, võrreldes 44% -ga töötajatest, kes olid PPO-de (eelistatud pakkujate organisatsioon) alla kuuluvad; see on teist tüüpi hallatud hoolduskava, mis kipub olema kallim, kuid pakub suuremat vabadust ja paindlikkust).

Kuid individuaalsel turul - st terviseplaanid, mille inimesed ise ostavad, selle asemel, et neid tööandja kaudu hankida -, on HMO-d (ja EPO-d või ainuõiguslikud pakkujate organisatsioonid) muutunud tavalisemaks, nii et PPOd püüavad kulusid piirata. Teie hallatava plaani tüüp sõltub suuresti sellest, kuidas te oma tervisekindlustuse saate.

Kuidas see töötab?

Vaatame, mida peate teadma HMO-de kohta.

1. Teil peab olema esmatasandi arst.

Teie esmatasandi arst, tavaliselt perearst, internist või lastearst, on teie peamine arst ja koordineerib kogu teie hooldust. Teie suhted oma esmatasandi arstiga on HMO-s väga olulised. Veenduge, et tunneksite end temaga mugavalt, või tehke vahetust. Teil on õigus valida oma esmatasandi arst, kui ta on HMO võrgustikus. Kui te ise seda ei vali, määrab kindlustusandja teile selle.

2. Teie esmatasandi arst peab tõenäoliselt suunama teid mis tahes erikohtlemiseks.

Teie esmatasandi arst otsustab, kas vajate muud tüüpi hooldust või mitte, ja peab selle saamiseks saatekirja tegema. Näiteks on pöördumine spetsialisti poole, füsioteraapia saamine või meditsiinivahendite, näiteks ratastooli hankimine. Saatekirja nõudmine tagab, et teile osutatavad ravimeetodid, testid ja erihooldus on meditsiiniliselt vajalikud. Ilma saatekirjata pole teil nende teenuste jaoks luba ja HMO ei maksa nende eest.

Selle süsteemi eeliseks on see, et patsiendid saavad vähem tarbetuid teenuseid. Kuid puuduseks on see, et patsiendid peavad külastama mitut teenuseosutajat (nii esmatasandi arsti kui ka spetsialisti) ja maksma iga visiidi eest koopiaid või muid kulude jagamise teenuseid.

Nõue, et peate oma PCP-lt saatekirja spetsialisti juurde pöördumiseks, on HMO-de pikaajaline omadus. Kuid see pole kivisse sisse seatud reegel. Kaasaegsetel HMO-del pole seda nõuet alati ja võite leida, et olete registreeritud HMO-sse, mis võimaldab teil ilma saatekirjata näha võrgusiseseid spetsialiste. Nagu alati, lugege peenet kirja!

3. Peate kasutama võrgusiseseid pakkujaid.

Igal HMO-l on nimekiri tervishoiuteenuse pakkujatest, kes on tema teenusepakkujate võrgus. Need teenusepakkujad hõlmavad laia valikut tervishoiuteenuseid, sealhulgas arste, spetsialiste, apteeke, haiglaid, laboreid, röntgeniaparaate ja logopeede. Kui saate hooldust võrguväliselt, ei maksa HMO selle eest; sa jännikogu arve ise tasudes.

HMO olemasolu korral võib kogemata võrguvälise hoolduse saamine olla väga kallis viga. Täitke retsept võrguvälises apteegis või tehke vereanalüüsid vales laboris ja võite jääda sadade või isegi tuhandete dollarite arvele.

Teie kohustus on teada, millised teenusepakkujad on teie HMO-ga võrgus. Ja te ei saa seda eeldada, lihtsalt sellepärast, et labor asub teie arsti kabinetist koridoris, on see labor teie HMO-ga võrgus. Sa pead kontrollima. Ja mõnikord lõpetavad võrguvälised teenusepakkujad teid ilma, et te sellest isegi teaksite - näiteks abikirurg või anestesioloog.

Kui plaanite mingisugust meditsiinilist ravi, küsige eelnevalt palju küsimusi, tagamaks, et kõik teie hooldusega seotud isikud oleksid teie HMO võrgus.

Võrgus püsimise nõudest on kolm erandit:

1. Tõelised hädaolukorrad
2. HMO-l pole vajaliku eriteenuse jaoks võrgusisest pakkujat. See on haruldane. Kuid kui see juhtub teiega, korraldage HMO-ga eelnevalt võrguväline erihooldus - hoidke oma HMO-d kursis.
3. Kui olete HMO liikmeks astunud, olete keerulise erikursuse keskel ja teie spetsialist ei kuulu HMO-sse. Enamik HMO-sid otsustab, kas lõpetate ravikuuri koos oma praeguse arstiga igal üksikjuhul eraldi.

4. Teie kulude jagamise nõuded HMO-s on tavaliselt madalad, kuid mitte alati.

Kulude jagamine, nagu omavastutused, sissemaksed ja ühised kindlustused, on HMO-ga ajalooliselt viidud miinimumini. Mõni tööandja poolt toetatud HMO ei nõua omavastutust (või on minimaalne omavastutus) ja nõuab mõne teenuse eest ainult väikest osamakset. Madala kulude jagamise ja madalate kindlustusmaksete tõttu peetakse HMO-sid üheks kõige ökonoomsemaks tervisekindlustuse valikuks.

Kuid individuaalsel tervisekindlustusturul, kus 2018. aastal sai oma kindlustuskaitse umbes 6% USA elanikkonnast, on HMO-del tavaliselt palju suuremad omavastutused ja taskukohased kulud. Mõnes osariigis on individuaalsel turul saadaval ainult HMO-d, mille omavastutus ulatub mitme tuhande dollarini. Enamikus osariikides on üksikturul võrgu tüüpide (HMO, PPO, EPO või POS) osas vähem valikuvõimalusi võrreldes tööandja toetatud turuga, kus võrgu kujundamise valik on endiselt jõulisem.

HMO vs muud tervisekindlustuse tüübid

Igasugusel juhitud tervishoiukindlustuse tüübil (mis hõlmab praktiliselt kogu eraviisilist kindlustust USA-s) on ühiseid jooni. Näiteks ei maksta ühegi juhitud tervishoiukava eest hooldust, mis pole meditsiiniliselt vajalik, ja kõigil hallatud hoolduskavadel on olemas mehhanismid, mis aitavad neil välja selgitada, milline hooldus on meditsiiniliselt vajalik ja milline mitte.

Hallatavad hooldusplaanid, nagu PPO-d, EPO-d ja POS-plaanid, erinevad HMO-dest mitmel viisil. Mõni maksab võrguvälise hoolduse eest ja mõni mitte (nad kõik peavad, kui see on tõesti hädaolukord). Mõnel on madalad kulude jagamise nõuded, samas kui teistel on kopsakad omavastutused ja nad vajavad märkimisväärset ühiselt kindlustamist. Mõni nõuab esmatasandi arsti, kuid teine ​​mitte.