Enne taskukohase hoolduse seadust tegutsesid enamikus osariikides kõrge riskiga basseinid, mis pakkusid kindlustust inimestele, kellel ei olnud haigusloo tõttu võimalik tervisekindlustust saada. ACA kohaselt ei tohi üksikud turu kindlustusandjad enam meditsiinilist kindlustust kasutada, mistõttu inimesi ei saa nende olemasolevate tingimuste tõttu tagasi lükata. Selle tulemusena on vajadus kõrge riskiga kogumite järele vähem pakiline kui kunagi varem, ehkki on mitmeid riike, kus kõrge riskiga kogumid pakuvad mõnedele Medicare'i abisaajatele endiselt olulist täiendavat katvust.
fertnig / Getty ImagesEelolevad tingimused: tagasivaade
Enamik ameeriklasi saab tervisekindlustuse tööandja või mõne valitsuse programmi kaudu, näiteks Medicaid, Medicare ja CHIP.
Kuid alates 2019. aastast ostis umbes 12 miljonit inimest oma tervisekindlustuse individuaalselt kindlustusturult, sealhulgas ravikindlustuse börsilt ostetud plaanid ja ka plaanid, mille inimesed ostsid otse kindlustusfirmadelt. Individuaalne turg pakub plaane inimestele, kes vaja erinevatel põhjustel ise oma leviala osta. Mõned on füüsilisest isikust ettevõtjad, mõned on enne Medicare'i abikõlblikkust pensionile jäänud, mõned on väikeettevõtte töötajad, kes ei paku tööandja toetatud tervisekindlustust.
Enne taskukohase hoolduse seadust ei saanud inimesed, kes ostsid oma tervisekindlustuse, samu garanteeritud väljaandmise sätteid nagu inimesed, kes said kindlustuskaitse tööandjalt või valitsuse juhitud programmist. 1980-ndatel rakendatud HIPAA reeglid tagasid, et inimene saaks vahetada ühe tööandja toetatud plaani teise, hoolimata haigusloost, kuid need reeglid ei laienenud üksikule turule. Kui inimesed ostsid iseseisvalt kindlustuskatte, võisid kindlustusandjad kõigis riikides peale viie osariigi kasutada meditsiinilist kindlustuslepingut, et teha kindlaks, kas taotlejal on õigus kindlustuskaitsele - ja kui, siis millise hinnaga.
Nii et kui taotleja oli terve, oli turu individuaalse hõlmatuse saamine otsene protsess. Kuid taotlejate jaoks, kellel olid juba olulised tingimused, oli see palju keerulisem. Mõni haigus, näiteks SM, invasiivsed vähktõved, hemofiilia, Crohni tõbi ja isegi märkimisväärne rasvumine põhjustaks alati selle, et iga turukindlustusandja lükkab taotluse tagasi. Seega leidsid juba olemasolevate haigustega inimesed olevat seotud tööga, mis pakkus tervisekindlustust ega suutnud minna ettevõtlusele ega töötada isegi väikese tööandja juures, kes ei pakkunud tervisekindlustust.
Kõrge riskiga kogumid
Riigid lõid selle probleemi lahenduseks kõrge riskiga kogumid, peamiselt 1980. ja 90. aastatel. Nad polnud kaugeltki täiuslikud, kuid kindlasti paremad kui mitte midagi. Selleks ajaks, kui ACA-d arutati, olid 35 riiki loonud eriprogrammid elanikele, kellele eraõiguslikud kindlustusandjad keeldusid tervishoiuga seotud probleemide tõttu katvusest (või pakkusid paketti kõrgema hinnaga või konkreetsete olemasolevate tingimuste väljajätmise ratturitega). Need kõrge riskiga basseinid loodi selleks, et tagada üksikisikute terviseplaanist hoolimata registreerumine terviseplaanis.
Kuid spetsiifika erines riigiti märkimisväärselt nii hinnakujunduse kui ka plaanide kättesaadavuse osas.
Kõrge riskiga terviseplaanid olid osariigi toimimiseks väga kallid. Seetõttu võtsid kõrge riskiga kogumid kindlustusmakseid, mis olid palju suuremad kui eraisikute turul müüdava võrreldava poliisi keskmised kulud (tavaliselt 125–200% eraplaani maksumusest). Samuti peaks riik katma märkimisväärse osa kuludest riigi tulude ja riigisiseste eraplaane pakkunud tervisekindlustusseltside hinnangute kaudu.
Tavaliselt pakkusid kõrge riskiga basseinid riigi ja ühe või mitme eraravikindlustusseltsi vahel sõlmitud lepinguga kahte kuni kaheksat terviseplaani. Nii et liikmete isikutunnistused ja plaanivõrgud võisid sisaldada tuntud erakindlustusseltsi nime, ehkki plaani juhtis riik ja sellel olid reeglid, mis ei erinenud erakindlustusturuga.
Lisaks igakuisele kindlustusmaksele olid kõrge riskiga kogumid kavandatud hõlmama ka taskusse mittekuuluvaid kulusid, nagu iga-aastased omavastutused, osamaksed ja kaaskindlustus. Mõnes osariigis olid kõrge riskitasemega omavastutused ja taskukohased kulutused eriti suured.
Kõrge riskiga kogumid ja ACA
ACA kaotas suures osas vajaduse kõrge riskiga kogumite järele, nõudes turu tervisekindlustusandjatelt, et nad võtaksid vastu kõik taotlejad (avatud registreerimise või spetsiaalse registreerimisperioodi jooksul), olenemata haigusloost.
ACA jõustus 2010. aastal, kuid sätted, mis nõudsid kindlustusandjatelt meditsiinilise kindlustuslepingu kasutamise lõpetamist, jõustusid alles 2014. aastal. Nii et vahepeal lõi ACA oma kõrge riskiga kogumid, mida nimetatakse juba olemasoleva seisundikindlustuse plaaniks ( PCIP), mis võimaldas juba olemasolevate tingimustega inimestel saada katvus enne 2014. aastat. PCIP katvus lõppes 2014. aasta alguses, kui garanteeritud väljaandega individuaalne katvus oli igas riigis saadaval eratervishoiukavade kaudu.
Suurem osa riiklikest kõrge riskiga basseinidest, mis tegutsesid enne taskukohase hoolduse seadust, on tegevuse lõpetanud nüüd, kui elanikud saavad selle asemel katta eraplaanide alusel. Kuid mõned kõrge riskiga kogumid on endiselt töökorras.
Üks oluline põhjus selleks? Medigapi plaanid (Medicare'i täiendusplaanid) ei ole enamikus osariikides tagatud pärast inimese esialgse kuue kuu registreerimisakna sulgemist. Nii et kui inimene registreerub Medicare'is, kuid mitte Medigapis ja soovib siis mõni aasta hiljem saada Medigapi plaani, saavad enamikus osariikides kindlustusandjad abikõlblikkuse ja hinnakujunduse määramiseks kasutada meditsiinilist kindlustuslepingut.
Lisaks ei nõua föderaalseadus Medigapi kindlustusandjatelt pakkumistmis tahesomamoodi garanteeritud väljaanne Medicare'i abisaajatele, kes on alla 65-aastased ja kel on puude tõttu õigus Medicare'ile (see moodustab umbes 16% enam kui 60 miljonist Medicare'iga inimesest). Enamik riike on rakendanud reegleid, mis nõuavad Medigapi kindlustusandjatelt pakkuda vähemalt mõnda plaani garanteeritud väljaandega alla 65-aastastele Medicare'i abisaajatele. Kuid mitmed riigid tuginevad oma ACA-eelsetele kõrge riskiga basseinidele, et pakkuda Medicare'i täiendust inimestele, kes ei saa kvalifitseeruda Medigapi plaan eraturul olemasolevate tingimuste tõttu. Nende hulka kuuluvad Alaska, Iowa, Nebraska, Uus-Mehhiko, Põhja-Dakota, Lõuna-Carolina, Washington ja Wyoming. Igas neist osariikidest võimaldab vähemalt üks Medigapi eraõiguslik kindlustusandja ka puudega Medicare'i abisaajatele registreeruda Medigapi plaanides, kuid riigi kõrge riskiga kogum annab täiendava võimaluse. Medicare'i kindlustuse täiendamiseks on kõrge riskitasemega kindlustuskaitse igakuised lisatasud nendes kaheksas osariigis oluliselt erinevad.
