Medicare, tervisekindlustusfirmad ja haiglad otsivad alati võimalusi raha säästmiseks. Määramine teile pigem vaatluse staatusele kui statsionaarsele ravile on üks viis seda teha, kuid see võib lõpuks teile rohkem maksma minna.
Haiglaravil olles on teie jaoks rahaliselt oluline teada, kas olete statsionaarselt vastuvõetud või vaatlusstaatusele pandud. Siit saate teada, miks ja mida saate teha ootamatute kulude korral.
Caiaimage / Robert Daly / Getty ImagesMis on vaatlusstaatus?
Haiglasse viimisel määratakse teile kas statsionaarne või vaatlusstaatus. Neid klassifikatsioone kirjeldatakse üldiselt järgmiselt:
- Statsionaarne seisund tähendab seda, et kui teil on tõsiseid meditsiinilisi probleeme, mis nõuavad kõrge tehnilise kvalifikatsiooniga hooldust.
- Vaatlusstaatus tähendab seisundit, mida arstid soovivad jälgida, et näha, kas vajate statsionaarset vastuvõttu.
Teile võidakse määrata vaatlusstaatus, kui teie arstid pole kindlad, kui haige te tegelikult olete. Sellistel juhtudel saavad arstid teid haigeks jäädes jälgida ja statsionaarseks muuta või paranemise korral koju lasta.
Kindlustuse seisukohast klassifitseeritakse vaatluspatsiendid ambulatoorseteks. Klassifikatsioon määrab kindlaks, milline osa teie poliitikast (ambulatoorsed hüvitised vs haiglaravihüvitised) maksavad haiglas viibimise eest.
Sageli on raske teada, milline staatus teile on määratud, kui haigla või arst pole teile seda öelnud. Teie määratud tuba ei pruugi aidata. Mõnes haiglas on spetsiaalne ala või tiib, mis on pühendatud ainult vaatluspatsientidele. Teised paigutavad vaatluspatsiendid oma statsionaarsete patsientidega samadesse tubadesse.
Seetõttu võivad patsiendid eeldada, et nad on statsionaarsed patsiendid lihtsalt seetõttu, et viibivad tavalises haiglaruumis.
Inimesed võivad ka eeldada, et nad on statsionaarsed patsiendid, kuna neid on lubatud rohkem kui paar päeva. Üldiselt piirdub vaatlusseisund 48 tunniga, kuid see pole alati nii. Mõni haigla võib hoida teid vaatlusstaadiumis selle aja möödudes, kui nad usuvad, et see on õigustatud.
Vaatlusstaatuse määramine
Haiglad ei määra teid ühele ega teisele staatusele seetõttu, et nad tunnevad seda või kuna üks staatus pakub neile paremat rahalist kasu. Selle asemel on Medicare Benefit Policy Manualis avaldatud juhised, mis suunavad, kellele määratakse statsionaarne seisund ja kellele määratakse vaatlusstaatus.
Suunised on keerukad ja muutuvad igal aastal. Kui paljud juhiste osad on üksikasjalikud ja selgelt sõnastatud, siis teised on ebamäärased ja tõlgendamiseks avatud. Seetõttu palgab enamik haiglaid ja kindlustusfirmasid juhiste ülevaatamiseks kolmanda osapoole teenuse ja kehtestab sisepoliitika, mille alusel määratakse statsionaarne või vaatlusstaatus.
Need põhimõtted on suures osas standardiseeritud, et tagada haiglate ja kindlustusseltside silmast silma vaatamine. Nende hulka kuuluvad tervishoiutööstuses tavaliselt kasutatavad InterQuali või Millimani juhised.
Laias perspektiivis põhineb statsionaarse või vaatlusstaatuse määramine kahel kriteeriumil:
- Kas olete piisavalt haige, et vajate statsionaarset vastuvõttu?
- Kas vajalik ravi on piisavalt intensiivne või piisavalt keeruline, et haigla on ainus koht, kus saate ravi ohutult saada?
Haigla vastuvõtujuhiste põhjal on olemas süsteem, mille abil saab iga juhtumi üle vaadata kas haigla juhtumikorraldaja või kasutamise ülevaatuse õde.
Töötaja hindab teie diagnoosi, arsti järeldusi, labori ja pildistamise uuringute tulemusi ning ettenähtud ravi, et näha, kas teie juhtum vastab statsionaarse või vaatlusliku seisundi kriteeriumidele.
Kuidas vaatlusstaatus kindlustust mõjutab
Oluline on märkida, et haigla sise-eeskirjad ei vasta alati teie tervisekindlustusandja omadele. See, et teie haigla peab teid statsionaarseks, ei tähenda, et teie kindlustusandja seda teeb.
Näiteks kui olete statsionaarne, kuid teie tervisekindlustusselts määrab teieoleks pidanud olemamääratud vaatlusstaatus, võib ta keelduda kogu haiglas viibimise eest tasumisest. Mõnel juhul võite seda avastada alles siis, kui olete saanud kirja, milles kinnitatakse, et nõue on tagasi lükatud.
Tegelikult annavad Medicare'i ja Medicaid Servicesi keskused (CMS) ettevõtetele lepingu haiglaravi dokumentide otsimiseks, et leida statsionaarsed vastuvõtud, mida oleks võinud käsitleda vaatlusstaadiumis. See võib juhtuda kuid pärast teie vabastamist, selleks ajaks võib Medicare kogu haiglale makstud raha tagasi võtta.
Kui see juhtub, siis arvatakse tõenäoliselt ka teile.
Mis juhtub, kui nõue lükatakse tagasi
Kui nõue lükatakse tagasi patsiendi sobimatu klassifikatsiooni tõttu, võitleb haigla tavaliselt keeldumisega, näidates, et nad vastasid teile määratud staatuse InterQuali või Millimani juhistele. Kui haigla ei järgi juhiseid tähelepanelikult, riskib ta selliste keeldumistega.
Kui haigla ei esita keeldumist edasi kaevata, võite silmitsi seista täiendavate arvetega. Kuigi on ebatõenäoline, et teie kindlustusandja kogu nõude tagasi lükkab, võite siiski rahalise löögi saada.
Kui teil on erakindlustus, sõltub teie osa kuludest teie plaani eripärast. Kuid kui teil on Original Medicare, võite lõpuks maksta suurema osa arvest. Sellepärast:
- Kuna vaatluspatsiendid on teatud tüüpi ambulatoorsed patsiendid, kaetakse nende arved pigem Medicare B osa (poliitika ambulatoorse teenuse osa) kui Medicare A osa (poliitika haiglaravi osa) alla.
- Medicare A osa hõlmab statsionaarset viibimist kuni 60 päeva ühe kindla maksumääraga, samas kui Medicare B osa on 20% -lise kindlustusega, ilma et tasulised kulud oleksid piiratud.
Teisisõnu, kui nõue lükatakse tagasi patsiendi määramise põhjal, võite lõpuks maksta 20% Medicare'i heakskiidetud tasudest, ilma et teie arvete kõrgus oleks piiratud.
Medicare'i abisaajad saavad vältida piiramatut kokkupuudet oma taskust, registreerudes Medigapi plaanis või Medicare Advantage'is või omades täiendavat katvust tööandja toetatava kava alusel.
Keelatud oskusliku hooldusravi korral
Kui olete Medicare'is, võib vaatlusstaatus teile ka rohkem maksta, kui peate pärast haiglas viibimist minema kvalifitseeritud hooldusasutusse.
Medicare maksab tavaliselt selliste teenuste eest nagu füsioteraapia oskuslikus hooldusasutuses lühikese aja jooksul. Kuid teile makstakse seda hüvitist ainult siis, kui olete enne kvalifitseeritud hooldusasutusse kolimist kolm päeva statsionaaris olnud. Kui olete kolm päeva vaatlusstaadiumis, ei saa te seda hüvitist, mis tähendab, et peate kogu arve ise maksma, kui teil pole teisest katvust.
Viimastel aastatel on CMS näidanud, et nad on valmis seda reeglit muutma. Hooldusorganisatsioonidele, kes osalevad Medicare'i ühiste säästude programmis, on juba kolmepäevase reegli kehtivusest loobumine. Sarnaselt on Medicare Advantage'i kavadel võimalus loobuda kolmepäevastest statsionaarsetest reeglitest oskusliku hooldekeskuse katmiseks.
Võimalik, et reeglit saab tulevikus muuta või selle täielikult kaotada, sõltuvalt CMS-i lähenemisviisist.
2020. aasta aprillis otsustas kohtunik, et Medicare'i abisaajatel on õigus kaebuse vaatlusstaatusena määratud haiglaravi edasi kaevata, kui nad usuvad, et see oleks tulnud klassifitseerida statsionaarseks. Enne 2020. aastat ei saanud see midagi teha.
Kahe kesköö reegel
2013. aastal andis CMS välja juhised, mida nimetatakse "kahe kesköö reegliks", mis juhib, millised patsiendid tuleks statsionaarselt vastu võtta ja hõlmata Medicare A osa (haiglaravi) alla. Reegel ütleb, et kui vastuvõttev arst eeldab, et patsient viibib haiglas vähemalt kaks keskööd, võib ravi eest tasuda Medicare A osa alusel.
2015. aastal uuendas CMS kahe kesköö reeglit, pakkudes arstidele mõningat ruumi, kui nad usuvad, et statsionaarset ravi on vaja isegi siis, kui viibimine ei kesta kahte keskööd. Teatud tingimustel võib endiselt kohaldada A-osa meditsiinilisi hüvesid.
Kas peaksin võitlema või leppima?
Kui teile määratakse vaatlusstaatus, mis teie arvates on vale, võib teie esimene vaist olla võitlus, kui on olemas nõude tagasilükkamise oht. Isegi siis pole teie staatuse muutmine alati lahendus.
Kui tunnete end statsionaarselt ümber paigutatuna, võib tunduda, et see võib säästa teie raha, kui vaatlusliku (ambulatoorse) ravi korral on teie kindlustuskulud suuremad. Samuti võib see aidata, kui olete Medicare'is ja vajate pärast haiglaravi kvalifitseeritud hooldekeskust.
Kuid pidage meeles, et teie ravikindlustusandja võib keelduda haigla arve maksmisest, kui see tuvastab, et teile määrati valesti statsionaarsed seisundid. Kui see juhtub, ei õnnestu teil ega haiglal tõenäoliselt keeldumisega võidelda.
Sellisena on teie jaoks oluline mõista, kuidas ülesanne tehti ja mis see teile võib või ei pruugi maksma minna. Selleks tehke järgmist.
- Küsige, milliseid konkreetseid juhiseid teie vaatlusstaatuse määramiseks kasutati.
- Küsige, millist tüüpi ravi, testitulemused või sümptomid oleksid teid kvalifitseerinud sama diagnoosiga statsionaarseks seisundiks.
- Rääkige kellegagi arvelduskontorist, kes saab hinnata teie taskukohaseid kulusid olenemata sellest, kas olete vaatlus- või statsionaarses staatuses.
Kui olete selleks ise liiga haige, peab usaldusväärne sõber, pereliige või patsiendi pooldaja seda teie nimel tegema.
Kui haiglasse määramise tõttu keeldutakse, pidage meeles, et teil on seaduse alusel õigus edasi kaevata. Haiglal on sageli selleks abiks spetsiaalne kindlustus- või finantsabiametnik. Samuti peab osalema määrav arst.
