Mis on põhiline terviseprogramm?

Vastavalt taskukohase hoolduse seaduse paragrahvile 1331 on igal riigil võimalus luua põhiline tervishoiuprogramm (BHP), mis pakub taskukohast ja ulatuslikku tervishoiukindlustust elanikele, kes teenivad liiga palju Medicaidi saamiseks, kuid mitte rohkem kui 200% vaesusest tase (2020. aastal ulatub see ühe inimese sissetulekuks 25 520 dollarit ja neljaliikmelise pere puhul 52 400 dollarit).

Petar Tšernajev / Getty Images

Ainult kaks osariiki - New York ja Minnesota - on alates 2020. aastast loonud põhilised tervishoiuprogrammid, kuid nendes osariikides on tagasihoidliku sissetulekuga elanikel juurdepääs taskukohasemale tervisekindlustusele kui neil oleks ülejäänud riigis.

Tervise põhiprogrammi mudel

Tervise põhiprogrammi mudeli kohaselt sõlmib riik ühe või mitme erakindlustusseltsiga lepingu, et tagada abikõlblikele elanikele kindlustus. Lisatasud on määratud taskukohasel tasemel ja kindlustus on kindel, pakkudes vähemalt plaatinatasemel inimesi, kelle sissetulek on kuni 150% vaesuse tasemest, ja vähemalt kulla taset inimestele, kelle sissetulek jääb vahemikku 150–200% vaesuse taset.

Nagu Medicaid, on põhiterviseprogrammi registreerumine saadaval aastaringselt inimestele, kelle sissetulek muudab nad abikõlblikuks, kuigi osariikidel on võimalus rakendada avatud ja spetsiaalseid registreerimisperioode.

Seevastu registreerimine eraisikute turuplaanidesse ja tööandjate toetatavatesse plaanidesse piirdub iga-aastaste avatud registreerimisperioodide ja kvalifitseeruvate elusündmuste põhjustatud spetsiaalsete registreerimisperioodidega.

Nagu ka enamiku Medicaidi tüüpide puhul, samuti lisatasude toetuste ja kulude jagamise vähendamine vahetuses (ja enne tööandjat toetatud maksude katmine), pole ka BHP abikõlblikkuse varakatsetusi - see kõik põhineb sissetulekul (ja seal on ACA-spetsiifiline tulude arvutamine).

Mõistmaks, miks kaaluti põhilisi tervishoiuprogramme kui tagasihoidliku sissetulekuga leibkondade katvuse valikut - ja miks neil on New Yorgis ja Minnesotas oluline roll -, on oluline mõista, kuidas süsteem töötab, kui BHP-d pole paigas. Vaatame järele.

ACA madala / tagasihoidliku sissetulekuga leibkondadele

ACA kohaselt pidi Medicaid katma kõik, kelle sissetulek oli kuni 138% vaesuse tasemest (133% pluss sisseehitatud 5% sissetulekut arvestamata), lisatasude maksmine börsidel alates selle taseme ületavast sissetulekust, et tagada eraõiguslik katvus taskukohasem inimestele, kellel puudub juurdepääs tööandja toetatavale levialale.

Medicaidi laiendamine

Hiljem otsustas ülemkohus, et Medicaidi laienemine 138% -ni vaesuse tasemest oleks osariikidele vabatahtlik ja alates 2020. aastast on endiselt 13 riiki, kus Medicaidi pole laiendatud.

See arv on pidevalt langenud; Nebraska laiendab Medicaidi 2020. aasta sügisel ja Oklahoma laiendab Medicaidi 2021. aastal - mõlemal juhul valijate poolt vastu võetud hääletamissätete alusel - ja Missouri valijad otsustavad sarnase meetme üle 2020. aasta augusti eelvalimistel.

Kui võrrelda börsist ostetud Medicaidi ja erasektori tervishoiukavasid, on katvuse ja tervishoiukulude osas üsna suur erinevus isegi siis, kui arvestame börsil lisatasude toetusi ja kulude jagamise vähendusi.

Tagasihoidliku sissetulekuga leibkondade turuplaanid

Enamikus osariikides ei ole Medicaidil kuupreemiaid (mõned osariigid kehtestavad mõnele Medicaidi liikmeskonnale tagasihoidlikke lisatasusid) ja kulude jagamise summad on piiratud nominaalsel tasemel. Kui me võrdleme seda börsil ostetud üksikute turuplaanidega, on erinevused on märkimisväärsed.

Kui inimene valib vahetuses 2020. aastal madalaima hinnaga hõbeplaani ja tema sissetulek on 150% vaesuse tasemest, maksab ta preemiatena 4,12% oma leibkonna sissetulekutest. Lisaks plaan omama kulude jagamist omavastutuse, koopiate ja / või ühiselt kindlustuse vormis.

Sellel tasemel on hõbedasel plaanil sisseehitatud kulude jagamise vähendused, mis aitavad vähendada kulude jagamise summasid, mida inimene peab maksma, kui ja millal ta arstiabi vajab.

Kuid kulude jagamine võib siiski olla märkimisväärne: kui sissetulek on 150% vaesuse tasemest, vähendab kulude jagamise vähendamine maksimaalselt lubatavat taskust 2700 dollarini. See on palju väiksem kui 8150 dollarit tasku maksimum, mille kindlustusandja saaks muidu kehtestada 2020. aastaks, kuid siiski märkimisväärne summa inimesele, kes teenib vähem kui 19 000 dollarit.

Miljonid madala või mõõduka sissetulekuga inimesed saavad vahetuskurssidest ilma lisatasuta plaane, kuid need on peaaegu alati pronksikavad, mille maksimummaksumused 2020. aastal on 8 150 dollarit või peaaegu sama palju.

Kulude jagamise vähendamine on saadaval ainult hõbeplaanide puhul ja nullkindlustusplaanid ei ole hõbedased plaanid. Ehkki katvus ise on ilmselgelt taskukohane, kui preemia kaetakse täielikult lisatasude subsiidiumidega, ei ole enam kui 8000 dollari suurune taskukohane risk madala sissetulekuga inimese jaoks eriti realistlik.

Kui inimese sissetulek tõuseb üle 138% vaesuse tasemest (riikides, kus Medicaid on laiendatud), muutuvad nad Medicaidi abikõlblikuks lisatasude (ja hõbeplaani valimisel kulude jagamise vähendamise) abikõlblikuks vahetust.

Enamasti toob see kaasa lisatasude ja / või taskukohaste ravikulude üsna olulise kasvu, vaatamata sellele, et inimese sissetulekute kasv võis olla üsna tagasihoidlik.

Tervise põhiprogrammide eesmärk

Kongress nägi põhitervishoiuprogramme ette nende inimeste vahel, kelle sissetulek muutis nad Medicaidi jaoks kõlbmatuks, kuid kelle sissetulek ei olnud piisavalt tugev, et lubada lisatasusid ja taskukohaseid kulusid, mis kaasnevad eraõigusliku leviala ostmisega. vahetada.

Samuti selgitab ACA, et seaduslikult kohalolevad sisserändajad, kes on olnud USA-s vähem kui viis aastat (ja seega pole Medicaidi jaoks abikõlblikud), saavad registreeruda põhitervishoiu programmides, nagu nad saavad registreeruda ka vahetuses subsideeritud eraviisiliselt.

New Yorgi ja Minnesota jaoks olid tervishoiu põhiprogrammide loomiseks tugevad rahalised stiimulid. New York oli juba kasutanud riiklikke vahendeid Medicaidi pakkumiseks madala sissetulekuga sisserändajatele, kes polnud veel viis aastat USA-s viibinud (Medicaidi rahastavad ühiselt osariik ja föderaalvalitsused, kuid föderaalseid Medicaidi vahendeid ei saa katte tagamiseks kasutada. hiljutistele sisserändajatele).

MinnesotaCare oli riiklikult rahastatud programm, mis oli eksisteerinud alates 1992. aastast, pakkudes kindlustust madala sissetulekuga elanikele, kes ei olnud Medicaidi saajad.

Mõlemas osariigis võimaldas põhitervishoiu programmi loomine (või üleminek ühele, Minnesota olemasoleva programmi puhul, mis muudeti 2015. aastal BHP-ks) riigil jätkata juba pakutavate teenuste pakkumist, kuid helde föderaalne rahastamine, mida varem polnud olnud saadaval.

Minnesota tervise põhiprogramm

Minnesota BHP, nimega MinnesotaCare, debüteeris 2015. aastal. Alates 2020. aastast oli MinnesotaCare'i registreerunud 87 770 inimest. See oli järsult suurem kui 59 376 inimest, kes olid registreeritud 2020. aasta alguses, kuid see pole üllatav, arvestades COVID-19 pandeemia tagajärjel laialt levinud töökohti ja sissetulekuid. Minnesota sõlmib lepingud seitsme kindlustusandjaga, kes pakuvad MinnesotaCare'i katvust.

MinnesotaCare'i preemiad jäävad vahemikku 0 kuni 80 dollarit kuus.

Enamik registreerunuid maksab vahemikus 16 kuni 80 dollarit kuus, kuna sissetulekud, mis vastavad alla 16 dollari suurustele preemiatele, võimaldaksid sissekirjutajatel saada Medicaidi (Minnesotas nimetatud meditsiiniabi), kui nad on seaduslikult USA-s viibinud vähemalt viis aastat.

Ameerika põliselanikud, kes kvalifitseeruvad MinnesotaCare'i saamise tingimustele (st sissetulekud on kuni 200% vaesuse tasemest), ei pea maksma preemiaid, olenemata sellest, kuhu nende sissetulek kõlblikus spektris langeb.

MinnesotaCare kindlustusmatemaatiline väärtus on 94%, mis muudab selle kindlamaks kui keskmine plaatina terviseplaan. Kulude jagamine varieerub sõltuvalt teenusest, ulatudes geneeriliste ravimite 7 dollarist kuni statsionaarseks haiglaraviks 250 dollarini.

Abikõlblikud Minnesota elanikud saavad MinnesotaCare'i registreeruda osariigi tervisekindlustuse börsi MNsure kaudu.

New Yorgi terviseprogramm

New Yorgi BHP, mida nimetatakse Essential Planiks, sai kättesaadavaks 2016. aastal. Alates 2020. aasta algusest oli Essential Planisse registreeritud ligi 800 000 New Yorki elanikku.

Essential Plan'i kindlustamiseks on riigiga sõlminud lepingud 16 eraõiguslikku kindlustusandjat, ehkki nende leviala on tavaliselt lokaliseeritud ja osalevate plaanide arv, mille vahel liige saab valida, varieerub piirkonniti.

Essential plaani preemiad on kas 0 või 20 dollarit kuus, sõltuvalt sissetulekust.

Kui sissekirjutaja leibkonna sissetulek on kuni 150% vaesuse tasemest (see moodustab 1940 dollarit ühe inimese jaoks 2020. aastal), pole Essential Plan'i eest lisatasu. Kui leibkonna sissetulek on vahemikus 150–200% vaesuse tasemest (st rohkem kui 19 140 dollarit, kuid mitte rohkem kui 25 520 dollarit ühe inimese jaoks 2020. aastal), on lisatasu 20 dollarit kuus.

Inimesed, kes saavad Essential plaani ilma lisatasuta, saavad ka suurema osa tervishoiuteenustest ilma kulusid jagamata. Retseptiravimite nominaalsed eksemplarid (1 või 3 dollarit) on olemas, kuid muudel vajalikel meditsiiniteenustel ei ole koopiaid, omavastutusi ega kaasakindlustust.

Inimestel, kes maksavad Essential plaani eest 20 dollarit kuus, on enamiku arstiabiga seotud kulude jagamine, kuid see kipub olema palju madalam kui tavalise eraravikindlustuse kava korral (näiteks 15 dollarit eksemplari kaubamärgi jaoks ravimid, 25 dollarit eksemplari spetsialiseeritud kontorikülastuste eest ja 150 dollarit eksemplari statsionaarsete haiglaravide korral).

Abikõlblikud New Yorgi elanikud saavad Essential Planisse registreeruda osariigi tervisekindlustuse börsi NY State of Health kaudu.

Kuidas BHP-d rahastatakse

Kui osariigil puudub põhiline terviseprogramm (ja enamikul osariikidel seda pole), saavad inimesed, kelle sissetulek ületab Medicaidi künnist ja on kuni 200% vaesuse tasemest, saada lisatasude toetusi ja kulude jagamise vähendusi, kui nad ostavad eeldusel, et nad viibivad seaduslikult USA-s ja ei kuulu Medicare'i või taskukohase, ulatusliku tööandja toetatava katvuse alla.

Kui osariik otsustab luua põhilise terviseprogrammi, annab föderaalvalitsus riigile 95% rahast, mis föderaalvalitsus oleks muidu kulutanud lisatasude toetamiseks ja kulude jagamise vähendamiseks inimestele, kes lõpuks saavad põhiprogrammi saamise õiguse Terviseprogrammi katvus.

Riik kasutab seda föderaalset rahastamist koos võimalike täiendavate riiklike vahenditega tervisekaitse põhiprogrammi loomiseks, mis vastab ACA ja sellele järgnenud HHS-i eeskirjade koostamise seaduslikele suunistele.

2017. aasta lõpus lõpetas föderaalvalitsus kulude jagamise vähendamise rahastamise. Selle tulemusel vähenes föderaalvalitsuse New Yorgile ja Minnesotale eraldatud BHP rahastamise maht järsult. 2018. aasta alguses kaebasid mõlemad osariigid föderaalvalitsuse BHP rahastamise vähendamise pärast kohtusse.

Osariigid ja föderaalvalitsus leppisid samal aastal hiljem kokku kohtuotsusega, milles nõuti, et HHS töötaks osariikidega BHP-de muudetud maksemetoodika välja. Kokkuleppe tulemuseks oli, et HHS andis New Yorgile ja Minnesotale 2018. aastal täiendavaid BHP vahendeid 169 miljoni dollari võrra ja seejärel töötas BHP rahastamise valemi ümber, et pakkuda täiendavat rahastamist tulevikus.

See põhines asjaolul, et föderaalse rahastamise kaotamine kulude jagamise vähendamiseks on põhjustanud üleriigilisi suuremaid kindlustusmaksete subsiidiume, kuna kindlustusandjad on lisanud kulude jagamise vähendamise kulud hõbeplaani preemiatele (ja kuna lisatasude toetused on hõbeplaani preemiate põhjal on kasvanud ka toetused).

Kas rohkem riike rajab BHP-sid?

Täiendavad riigid võiksid luua põhilised terviseprogrammid, kuid keegi pole seda veel teinud. Mõlemad New York ja Minnesota tulid põhiliste terviseprogrammide loomisel rahaliselt ette, sest mõlemad olid kasutanud riigi vahendeid, et tagada katvus, mida BHP võiks anda föderaalvalitsuselt märkimisväärse rahalise panusega.

Osariikides, kes ei kasuta seda tüüpi katvuse tagamiseks riiklikke vahendeid, võib põhitervishoiuprogrammi vastuvõtmine jätta riigi täiendava rahastamise jaoks konksu taha. Selle põhjuseks on asjaolu, et praegune seadistus (riikides, kus Medicaid on laienenud) hõlmab Medicaidi katvust kuni 138% vaesuse tasemest ja seejärel lisatasu saamise õigust, mis tõuseb seal, kus Medicaidi abikõlblikkus peatub.

Laiendatud Medicaidi kulud maksab enamasti föderaalvalitsus (osariigid maksavad 10%), kuid lisatasude maksmise maksab täielikult föderaalvalitsus - osariigid ei vastuta erasektori terviseplaane ostvate inimeste kindlustuskulude eest. börs (välja arvatud California, Vermont ja Massachusetts, mis kõik pakuvad täiendavaid riiklikult rahastatavaid lisatasusid).

Kui riik lisab tervise põhiprogrammi, annab föderaalvalitsus riigile 95% sellest, mida ta muidu oleks kulutanud lisatasude maksmiseks inimestele, kelle sissetulek jääb vahemikku 139–200% vaesuse tasemest, kuid riik vastutab ülejäänud katte tegemiseks vajalikest kuludest.

Pole kahtlust, et kahe olemasoleva BHP pakutav katvus on taskukohasem ja tugevam kui katvus, mida need osalejad muidu turult ostaksid. Kuid osa nendest kuludest kannab riik, mis on muutnud BHP-d teistele osariikidele vähem atraktiivseks.