On palju põhjuseid, miks võite hoolitsuse saamiseks minna ravikindlustuse pakkujate võrgust väljapoole, kas valikuliselt või hädaolukorras. Hooldamine võrguväliselt suurendab aga nii teie rahalist riski kui ka riski saadaoleva tervishoiu kvaliteediprobleemide tekkeks. Kuigi te ei saa oma suurenenud riski täielikult kõrvaldada, saate seda vähendada, kui teete oma kodutöö ette.
PhotoAlto / Milena Boniek / Getty ImagesEnne võrgust väljumist saate selge ülevaate kaasnevatest riskidest ja sellest, mida saate nende juhtimiseks teha.
Finantsriskid
Võrguvälise teenusepakkuja või rajatise juurde minnes võite võtta mitu finantsriski. Maksumus varieerub sõltuvalt teie kindlustuse tüübist, nii et kui võimalik, vaadake oma plaan üle ja teadke, mis on enneaegselt kaetud.
Te kaotate terviseplaani allahindluse
Kui teie tervisekindlustusfirma võtab arsti, kliiniku, haigla või muud tüüpi teenusepakkuja oma teenusepakkujate võrku, lepib ta selle pakkuja teenuste osas läbi soodushinnad. Kui lähete võrgust välja, ei kaitse teid terviseplaani allahindlus.
Ainus läbirääkimiste allahindlus, mille te kavatsete saada, on see soodustus, mille te ise endale läbi räägite. Kuna teil pole personali jaoks suure võimsusega läbirääkijaid, kes tagaksid hea pakkumise, on teil suurem oht, et teie hoolduse eest võetakse liiga palju tasu.
Teie osa kuludest on suurem
Teie osa kuludest on omavastutus, kopeerimine või ühine kindlustus, mille peate iga teenuse eest maksma. Võrgust välja minnes on teie osa kuludest suurem. Kui palju see kõrgem on, sõltub sellest, millist tüüpi tervisekindlustus teil on.
- HMO või EPO plaan: kui teie terviseplaan on tervishoiuteenuste organisatsioon (HMO) või ainuõiguslik pakkuja organisatsioon (EPO), ei pruugi see üldse hõlmata võrguvälist hooldust. See tähendab, et vastutate võrguvälise hoolduse 100% maksmise eest. Pidage meeles, et see tähendab 100% teenuseosutaja arvetest, kuna teenusepakkujaga, kes pole teie tervishoiukava võrgus, pole võrgus läbirääkimiste määra.
- PPO või POS-plaan: kui teie terviseplaan on eelistatud pakkujaorganisatsiooni (PPO) või teeninduspunkti (POS) plaan, võib see maksta osa võrguvälise hoolduse kuludest. Kuid see ei maksa nii suurt protsenti arvest, kui oleks maksnud, kui oleksite võrku jäänud. Näiteks võib teil olla võrgusisese hoolduse puhul 20% ja võrguvälise hoolduse puhul 50%. See võib mõjutada isegi teie omavastutust. Kui teie terviseplaan aitab katta võrguvälise hoolduse kulusid, võite avastada, et teil on üks omavastutus võrgusiseseks hoolduseks ja teine, suurem omavastutus võrguvälise hoolduse eest.
Teile võidakse tasaarveldada
Kui kasutate kaetud tervishoiukava teenuste jaoks võrgusisest pakkujat, on see teenusepakkuja nõustunud mitte esitama teile arveid ainult omavastutuse, kopeerimise ja ühisvara eest, mille teie tervishoiukava on kokku leppinud. Kui olete oma kulude jagamise kohustused täitnud, võib teie terviseplaan maksta lisaks võlgnevale täiendavaid summasid, kuid teenuseosutaja on eelnevalt kokku leppinud, et aktsepteerib tervishoiukava kokkulepitud määra täielikult tasuna.
Kui kasutate võrguvälist teenusepakkujat, ei saa see teenusepakkuja mitte ainult nõuda teilt midagi, mida nad tahavad, vaid ka arve teile selle eest, mis jääb pärast seda, kui teie tervisekindlustusfirma on oma osa maksnud (eeldades, et teie kindlustusandja maksab üldse võrguväline arve). Seda nimetatakse saldoarvelduseks ja see võib teile maksma minna tuhandeid dollareid.
Saldoarve näide
Otsustate südame kateteriseerimiseks kasutada võrguvälist teenusepakkujat. Teie PPO-l on võrguvälise hoolduse eest 50% -line tagatis, seega eeldate, et teie terviseplaan maksab poole teie võrguvälise hoolduse maksumusest ja teie maksate teise poole. Südamekateteriseerimisega kaasneb arve 15 000 dollarit, nii et arvate, et võlgnete 7500 dollarit.
Selle asemel vaatab teie PPO selle 15 000 dollari suuruse arve ja otsustab, et mõistlikum tasu selle hoolduse eest on 6000 dollarit. PPO maksab poole nende arvates mõistlikust tasust, mis on 3000 dollarit.
Võrguühenduseta pakkujal on ükskõik, mida teie terviseplaan peab mõistlikuks tasuks. See krediteerib teie PPO 3000-dollarise makse 15 000-dollarise arve suunas ja saadab teile saldoarve, mistõttu seda nimetatakse saldoarvelduseks. Nüüd olete võlgu 12 000 dollarit, mitte 7500 dollarit, mida arvasite võlgu olevat.
Saldoarve toimub tavaliselt kahes olukorras:
- Te saate erakorralist abi võrguvälises asutuses või võrguühenduseta pakkujalt. Vastavalt taskukohase hoolduse seadusele (ACA) peavad kindlustusandjad arvestama kiirabiteenust võrgusisesena, olenemata sellest, kas seda pakutakse võrgusiseses asutuses või mitte. See tähendab, et nad ei saa nõuda sissemakseid ega ühistagatisi, mis on rohkem kui võrgusiseste teenuste jaoks vajalik. Kuid see ei nõua, et kindlustusandjad kataksid võrguvälise teenuseosutaja "saldoarve". Võrgust väljas olev arst või erakorralise meditsiini kabinet võib siiski teile ülejäänud arvete eest arve saata, välja arvatud juhul, kui riik on rakendas oma bilansi arveldamise kaitset.
- Valikulist erakorralist abi saate võrgusiseses asutuses, kuid võrguväliselt pakkujalt. Seda võib nimetada "üllatuslikuks" saldoarvelduseks. Sellisel juhul võite otsida abi võrgusisesest meditsiiniasutusest, kuid teadmatult saate ravi kõrvalteenuse pakkujalt (näiteks radioloogilt või anestesioloogilt), kes pole teie kindlustusfirmaga lepingut sõlminud.
Kui kavandate eelseisvat ravi, on oluline eelnevalt meditsiiniasutusega rääkida, et kõik teie ravimeeskonna liikmed oleksid teie kindlustusvõrgus. Kui see pole nii või kui haigla ei saa seda garanteerida, peaksite oma kindlustusseltsiga seda küsimust arutama, et leida lahendus.
Riigid võtavad üha rohkem meetmeid tarbijate kaitsmiseks üllatusmakse arvete eest, kuid riigid ei saa reguleerida isekindlustatud tervisekavasid, mis pakuvad kindlustust enamusele väga suurte ettevõtete kaetud töötajatest. Föderaalsel tasandil on käimas arutelud üllatusbilansi arvete lahendamiseks ja föderaalse lahenduse võiks välja töötada ka isekindlustatud plaanide suhtes, kuna föderaalsel tasandil on need reguleeritud töötajate pensionitulu kindlustusseadusega (ERISA). A
Ehkki seadusandjate seas on laialt levinud üksmeel, et patsiente ei tohiks jääda ootamatute saldode arveldamise olukorra vahele, on lahenduse osas märkimisväärseid lahkarvamusi.
Teie taskust väljas oleva maksimumi ülempiir on suurem või seda pole üldse
Teie ravikindlustuspoliisi maksimaalne tasku on loodud selleks, et kaitsta teid piiramatute ravikulude eest. Sellega kehtestatakse maksimaalne summa kogusummalt, mille peate igal aastal maksma omavastutuste, koopiate ja ühiselt.
Näiteks kui teie terviseplaani maksimaalne tasku on 6500 dollarit, võite pärast seda, kui olete sel aastal tasunud omavastutustena, koopiatena ja kaasrahastamisena kokku 6500 dollarit, lõpetada nende kulude jagamise tasude maksmise. Teie terviseplaan võtab ülejäänud aasta jooksul 100% teie kaetud tervishoiukulude vahekaardilt.
Kuid paljud terviseplaanid ei krediteeri hooldusteenust, mille saate võrguväliselt maksimaalse tasku poole. Kuna taskukohane maksimum võib olla ainus asi, mis seisab teie vahel ja rahaline rikkumine, kui teil tekib kallis tervislik seisund, suurendab teie võrguvälise hoolduse saamise valik teie rahalist riski.
Mõnes tervishoiukavas on teine (suurem) taskust väljaminev maksimum, mis kehtib võrguvälise hoolduse puhul, kuid teised plaanid ei piira üldse võrguväliseid kulusid, mis tähendab, et teie tasud võivad olla piiramatud, mine väljaspool oma plaani võrku.
Föderaalvalitsus nõuab terviseplaanidelt, et võrgusisestes rajatistes pakutavaid võrguväliseid teenuseid arvestataks teie võrgusisese tasku maksimaalse tasemeni. Kuid see ei takista üllatusbilansi arvet ja peate ikkagi makske see välja, kui teie riigil pole teist lahendust.
Hoolduse kvaliteedi küsimused
Paljud inimesed, kes otsivad hooldust võrguväliselt, teevad seda seetõttu, et tunnevad, et saavad kvaliteetsemat hooldust kui nende tervishoiukava võrgusisesed pakkujad pakuvad. Ehkki see võib tõsi olla või mitte, pidage meeles, et võrgust välja minnes võite kaotada mõned kvaliteedikaitsed ja peate kandma suurema osa hoolduse koordineerimise koormusest.
Kaotate teenusepakkujate terviseplaani sõeluuringu
Enne kui lubate tervishoiuteenuse osutajatel osaleda selle pakkujate võrgus, kuvatakse teie terviseplaanis neid. See võib olla nii lihtne, kui kontrollida, kas teenuseosutaja litsentsid on heas seisukorras või kas asutused on akrediteeritud tunnustatud tervishoiu akrediteerimisorganisatsioonides, näiteks JCAHCO.
Akrediteerimisprotsess võib aga olla palju keerulisem ja üksikasjalikum kui see, pakkudes teenust, mida teil oleks raske end dubleerida. Lisaks on paljudel terviseplaanidel käimasolevad programmid, mis jälgivad nende liikmetele võrgusiseste pakkujate osutatava hoolduse kvaliteeti. Pakkujad, kes ei järgi kvaliteedistandardeid, võivad võrgust välja langeda.
Võrgust välja minnes kaotate terviseplaani kvaliteedi sõeluuringute ja seireprogrammide turvavõrgu.
Teil võib olla probleeme oma hoolduse koordineerimisega
Eriti terviseplaanides, mis ei maksa võrguvälise hoolduse eest midagi, võib teil olla probleeme võrguvälise teenuseosutaja ja võrgusiseste pakkujate osutatava hoolduse koordineerimisega.
Lõppkokkuvõttessee on sinu vastutusveendumaks, et teie võrgusisesed arstid teavad, mida teie võrguväline arst teeb, ja vastupidi. Olete nii patsient kui ka teabekanal oma tavaliste võrgusiseste pakkujate ja võrguvälise pakkuja vahel.
Selle suhtluslünga täitmiseks ei pea te astuma vaid korra. Peate seda tegema iga kord, kui teil on kohtumine, testi sooritamine, tervisemuutus või raviplaani muutmine.
Samuti ei kaota te ka arstide vahelist suhtluslõhet; teete seda ka oma võrguvälise pakkuja ja teie terviseplaani vahel. Näiteks kui teie võrguväline kardioloog soovib tellida testi või ravi, mis nõuab teie kindlustusettevõttelt eelluba, vastutate selle eest, et see eelautorlus oleks teile antud (eeldusel, et teie plaan näeb ette teatud katvus võrguvälise hoolduse jaoks). Kui te ei saa eelluba, võib teie terviseplaan maksmisest keelduda.
Te kaotate oma tervishoiukava propageerimise teenusepakkujatega
Kui teil on võrgusisese pakkujaga kunagi probleeme või vaidlusi, võib teie tervisekindlustusfirma olla teie nimel võimas advokaat. Kuna teie terviseplaan esindab selle pakkuja jaoks tuhandeid kliente, pöörab teenuseosutaja tähelepanu sellele, kui terviseplaan viskab teie väite taha tohutu kaalu. Kui terviseplaan ei usu, et teenuseosutaja käitub nõuetekohaselt, võib see need isegi oma võrgust välja jätta. Kuigi asjad edenevad nii harva, on tore teada, et teie kõrval on keegi, kellel on mõjukus.
Teisest küljest ei võiks võrguväline pakkuja vähem hoolida sellest, mida teie tervisekindlustusfirma arvab. Lisaks sellele, hoolimata sellest, kui ränk oli teie vaidluse põhjustanud juhtum, ei hakka teie tervisekindlustusettevõte raiskama oma aega, propageerides teid võrguvälise teenusepakkujaga, mida see ei saa mõjutada.
Riskide juhtimine
Kui otsustate kasutada võrguvälist hooldust, on teil oluline roll tagada, et saaksite võrguvälise teenuse pakkujalt kvaliteetset hooldust.
- Uurige parimat hooldust. Kui võimalik, uurige oma arsti või pakkuja volitusi ja tausta. See võib hõlmata nende tegevusloa, juhatuse sertifikaadi, meditsiinikooli, residentuuride ja mis tahes distsiplinaarmeetmete otsimist.
- Taotlege oma tervisekaarti. Veenduge, et teie võrguvälistel teenusepakkujatel oleks teie võrgusiseste pakkujate haiguslehed ja et teie võrgus asuvatel teenusepakkujatel oleksid teie võrgu väliste pakkujate andmed.
- Hoolduse korral tehke ise märkmeid. Oma märkmeid tehes saate oma teenusepakkujatele anda kiire suulise värskenduse muudatuste kohta teise teenuseosutaja teie hooldusplaanides. Peaksite saama selgitadamiksteenuseosutaja tegi muudatused teie tehtud hoolduskavas, mitte ainult muudatused.
- Läbirääkimised oma määra üle. Plaan pidada soodushinnaga läbirääkimisi võrguvälise teenusepakkujaga, nii et te ei maksa "racki määra". Kuna maksate suurema osa oma hooldusest, kui see on võrguväline, peate teadma, mis see maksma lähebennesaate hoolduse. Kui teie terviseplaan aitab maksta võrguvälise hoolduse eest, küsige, kui suur on teie mõistlik ja tavapärane määr teie hoolduse jaoks.
