Kuidas teie DRG määratakse

Frank ja Helena / Getty Images

Medicare ja paljud tervisekindlustusfirmad maksavad haiglatele DRG-de või diagnostikaga seotud rühmituste abil. See tähendab, et haiglale makstakse palka lähtuvalt vastuvõetud patsiendi diagnoosist ja prognoosist, mitte selle põhjal, mida ta tegelikult haiglaravil oleva patsiendi hooldamiseks kulutas.

Kui haigla suudab patsienti ravida, kulutades samal ajal selle haiguse eest vähem raha kui DRG-makse, saab haigla kasumit. Kui haiglas kulutab haiglaravil oleva patsiendi ravimisel rohkem raha kui DRG-makse, kaotab haigla selle patsiendi hospitaliseerimisest raha. See on mõeldud tervishoiukulude kontrollimiseks, soodustades hospitaliseeritud patsientide tõhusat ravi.

Miks peaksite hoolima sellest, kuidas DRG määratakse?

Kui olete patsient, võib DRG-määramist mõjutavate tegurite põhitõdede mõistmine aidata teil paremini mõista teie haigla arvet, mida teie ravikindlustusselts või Medicare maksab või miks teile on määratud konkreetne DRG.

Kui olete pigem arst kui patsient, võib DRG määramise protsessi mõistmine aidata teil mõista, kuidas teie haigusloos sisalduv dokumentatsioon mõjutab DRG-d ja mida Medicare hüvitab konkreetse patsiendi hospitaliseerimise eest. Samuti aitab see teil mõista, miks kooderid ja vastavuspersonal esitavad teile küsimusi.

DRG määramise sammud

See on haigla kodeerija haiglaravil oleva patsiendi DRG määramiseks kasutatavate põhietappide lihtsustatud mahajätmine. See pole niitäpseltkuidas kooder seda teeb; reaalses maailmas on kodeerijatel tarkvarast palju abi.

1. Määrake patsiendi vastuvõtu peamine diagnoos.
2. Tehke kindlaks, kas seal oli kirurgiline protseduur või mitte.
3. Tehke kindlaks, kas esines teiseseid diagnoose, mida loeti kaasuvateks haigusteks või mis võivad põhjustada komplikatsioone. Kaasnev haigus on täiendav meditsiiniline probleem, mis toimub samal ajal peamise meditsiinilise probleemiga. See võib olla seotud probleem või täiesti mitteseotud.

DRG kajastab ka erinevaid nüansse, mis on seotud patsiendi tervishoiuvajadustega, sealhulgas seisundi raskusastet, prognoosi, ravi raskust või intensiivsust ning patsiendi raviks vajalikke ressursse.

Näide

Oletame, et eakas proua Gomez tuleb haiglasse reieluukaelaga, mida tuntakse sagedamini kui puusaluu. Ta vajab operatsiooni ja teeb puusaliigese täieliku asendamise. Sel ajal, kui ta on pärast puusaoperatsiooni taastunud, süveneb krooniline südameprobleem ja tal tekib äge süstoolne kongestiivne südamepuudulikkus. Lõpuks saavad tema arstid proua Gomezi südamepuudulikkuse kontrolli alla, ta paraneb hästi ja ta lubatakse enne koju naasmist intensiivsesse füsioteraapiasse statsionaarsesse taastusraviasutusse.

Proua Gomezi peamine diagnoos oleks reieluukaela murd. Tema kirurgiline protseduur on seotud peamise diagnoosiga ja on täielik puusaliigese asendus. Lisaks on tal suur kaasnev haigus: äge süstoolne kongestiivne südamepuudulikkus.

Kui kooder ühendab kogu selle teabe tarkvarasse, sülitab tarkvara välja DRG 469 pealkirjaga „Alamäärmuse peamine asendamine või kinnitamine MCC-ga”. "MCC" tähistab "suuri tüsistusi või kaasuvaid haigusi" ja see on antud juhul kohaldatav kardiovaskulaarsete probleemide tõttu, mida pr Gomez haiglas viibimise ajal koges.

Lisateave 1. etapi kohta: peamine diagnoos

DRG määramise kõige olulisem osa on õige põhidiagnoosi saamine. See tundub lihtne, kuid võib olla karm, eriti kui patsiendil on samal ajal mitu erinevat meditsiinilist probleemi. Meditsiiniteenuste ja meditsiiniteenuste keskuste (CMS) sõnul on "peamine diagnoos seisund, mis on pärast uuringut kindlaks tehtud ja vastutab peamiselt sissepääsu eest."

Peamine diagnoos peab olema probleem, mis esines haiglasse sattumisel; see ei saa olla midagi, mis arenes pärast teie vastuvõtmist. See võib olla keeruline, sest mõnikord teie arstei tea, mis tegelikult valesti onteiega, kui olete haiglasse sattunud. Näiteks võib-olla olete haiglasse sattunud kõhuvaluga, kuid arst ei tea, mis valu põhjustab. Tal kulub natuke aega, et teha kindlaks, kas teil on käärsoolevähk ja käärsoolevähk on teie valu põhjus. Kuna käärsoolevähk esines vastuvõtul, ehkki arst ei teadnud, kui teid lubati, võib käärsoolevähi määrata teie peamiseks diagnoosiks.

Lisateave 2. etapi kohta: kirurgiline protseduur

Kuigi see tundub lõigatud ja kuiv, nagu enamus asju tervisekindlustuse ja Medicare kohta, pole see nii. On paar reeglit, mis määravad, kas ja kuidas mõjutab kirurgiline protseduur DRG-d.

Esiteks määratleb Medicare, mida loetakse DRG määramisel kirurgiliseks protseduuriks ja mida ei loeta kirurgiliseks protseduuriks. Mõned asjad, mis tunduvad protseduuri läbinud patsiendile kirurgiliste protseduuridena, ei lähe teie DRG määramisel tegelikult kirurgiliseks protseduuriks.

Teiseks on oluline teada, kas kõnealune kirurgiline protseduur on peamise diagnoosiga samas peamises diagnostilises kategoorias. Iga peamine diagnoos on osa peamisest diagnostikakategooriast, mis põhineb ligikaudu kehasüsteemidel. Kui Medicare leiab, et teie kirurgiline protseduur kuulub teie peamise diagnoosiga samasse peamisse diagnostilisse kategooriasse, on teie DRG erinev kui siis, kui Medicare leiab, et teie kirurgiline protseduur pole teie põhidiagnoosiga seotud. Eespool toodud näites proua Gomeziga peab Medicare puusaliigese asendamise operatsiooni ja puusaluu murdmist samasse peamisse diagnostilisse kategooriasse.

Lisateave 3. etapi kohta: kaasnevad haigused ja tüsistused

Kuna see kasutab rohkem ressursse ja maksab tõenäoliselt rohkem proua Gomezi hooldamiseks, kellel on nii murdunud puusa kui ka äge kongestiivne südamepuudulikkus, kui puusaluu murtud ja muude probleemideta patsiendi hooldamiseks, võtavad paljud DRG-d seda arvesse.

Kaasnev haigus on seisund, mis oli olemas enne vastuvõtmist, ja tüsistus on mis tahes seisund, mis tekkis pärast vastuvõtmist, mitte tingimata hoolduse komplikatsioon. Medicare eristab isegi peamisi kaasuvaid seisundeid, nagu äge kongestiivne südamepuudulikkus või sepsis, ja mitte nii - rasked kaasnevad haigused, nagu kroonilise KOK-i äge ägenemine. Seda seetõttu, et suuremate kaasuvate haiguste raviks on vaja rohkem ressursse kui mitte nii suurte kaasuvate haiguste korral. Sellistel juhtudel võib olla kolm erinevat DRG-d, mida nimetatakse DRG-tripletiks:

1. Madalama palgaga DRG põhidiagnoosi jaoks ilma kaasuvate haiguste ja tüsistusteta.
2. Keskmiselt tasuv DRG peamise diagnoosi jaoks, mis ei ole nii suur kaasnev haigus. Seda tuntakse kui DRG-d koos CC-ga või kaasuva haigusega.
3. Suurema palgaga DRG peamise diagnoosi korral, millega kaasneb suur kaasnev haigus, mida nimetatakse DRC-ks MCC või suurema kaasuva haigusega.

Kui olete arst, kes saab kodeerijalt või vastavusosakonnalt küsimusi, on paljud neist küsimustest suunatud sellele, et lisaks patsiendi ravile raviti patsienti haiglas viibimise ajal ka CC või MCC tõttu. diagnoos.

Kui olete patsient, kes vaatab teie arvet või hüvitiste selgitust ja teie ravikindlustusselts maksab haiglaravi eest DRG maksesüsteemi alusel, näete seda teie määratud DRG pealkirjas. DRG pealkiri, mis sisaldab märke „koos MCC-ga” või „koos CC-ga”, tähendab, et lisaks peamise diagnoosi ravimisele, kuhu teid lubati, kasutas haigla oma ressursse ka haiglaravi ajal kaasuva haiguse raviks. Kaasnev haigus suurendas tõenäoliselt ressursse, mida haigla pidi teie raviks kasutama, mistõttu haiglale maksti rohkem kui nad oleksid saanud, kui teil oleks ainult üks diagnoos ja kaasuvaid haigusi pole.