Kuidas eelnev autoriseerimine töötab

Eelnev luba on nõue, et teie arst peab saama tervishoiuteenuse osutajalt nõusolekuenneteile konkreetse ravimi määramine või konkreetse operatsiooni sooritamine. Ilma selle eelneva nõusolekuta ei pruugi teie ravikindlustuse pakkuja teie ravimite või operatsiooni eest maksta, jättes teile hoopis arve.

Miks vajavad tervisekindlustusandjad eelnevat luba?

On mitu põhjust, miks tervisekindlustuse pakkuja nõuab eelnevat luba. Teie ravikindlustusselts kasutab eelneva loa nõuet tervishoiukulude kontrolli all hoidmiseks. Ta soovib veenduda, et:

• Teie taotletud teenus või ravim on meditsiiniliselt vajalik.
• Teenus või ravim järgib ajakohaseid soovitusi teie käsitletava meditsiinilise probleemi kohta.
• Ravim on teie seisundi jaoks kõige ökonoomsem ravivõimalus. Näiteks ravimid C (odav) ja ravimid E (kallid) ravivad teie seisundit. Kui teie arst määrab ravimi E, võib teie terviseplaan soovida teada, miks ravim C ei toimi sama hästi. Kui suudate näidata, et ravim E on parem valik, võib see olla eelautoriseeritud. Kui pole mingit meditsiinilist põhjust, miks valiti ravim E odavama ravimi C asemel, võib teie terviseplaan keelduda narkootikumi E autoriseerimisest. Mõned kindlustusseltsid nõuavad sellistes olukordades astmisteraapiat, mis tähendab, et nad nõustuvad E olete proovinud ravimit C edutult.
• Teenust ei dubleerita. See on murettekitav, kui teie hooldusse on kaasatud mitu spetsialisti. Näiteks võib teie kopsuarst tellida rindkere kompuutertomograafia, mõistmata, et just kaks nädalat tagasi oli teil teie vähiarsti tellitud rindkere CT. Sel juhul ei luba teie kindlustusandja teist skannimist enne, kui ta veendub, et teie kopsuarst on kaks nädalat tagasi tehtud skannimist näinud ja usub, et täiendav skannimine on vajalik.
• Pidev või korduv teenus aitab teid tegelikult. Näiteks kui teil on olnud füsioteraapia kolm kuud ja soovite veel kolm kuud luba, kas füsioteraapia on tegelikult abiks? Kui teete aeglaseid ja mõõdetavaid edusamme, võib täiendav kolm kuud olla eelautoriseeritud. Kui te ei tee üldse mingeid edusamme või kui PT tegelikult muudab teie enesetunde halvemaks, ei pruugi teie terviseplaan lubada täiendavaid PT-seansse enne, kui see räägib teie arstiga, et paremini mõista, miks ta arvab veel kolm kuud PT aitab teid.

Tegelikult on eelhoa nõue tervishoiu normeerimise viis. Teie terviseplaan määrab tasulise juurdepääsu kallitele ravimitele ja teenustele, tagades, et ainsad inimesed, kes neid ravimeid või teenuseid saavad, on need, kellele ravim või teenus sobib. Eesmärk on tagada, et tervishoid oleks kulutõhus, ohutu, vajalik ja asjakohane igale patsiendile.

Kuid ka eelneva loa nõuded on vastuolulised, kuna need võivad sageli põhjustada ravi hilinemist ja olla takistuseks patsientide ja vajaliku ravi vahel. Eelkõige pidevate keeruliste seisunditega patsientide puhul, mis vajavad ulatuslikku ravi ja / või kõrge hinnaga ravimeid, võivad pidevad eelneva loa nõuded takistada patsiendi arengut ja panna arstidele ja nende töötajatele täiendava halduskoormuse.

ACA (Obamacare) ja eelnev luba

2010. aastal allkirjastatud taskukohase hoolduse seadus lubab kindlustusandjatel enamasti jätkata eelloa kasutamist kulude kontrollimiseks ja patsientide tõhusa ravi tagamiseks.

Kuid see keelab vanaisa tervisekavadel nõuda OB-GYN-i nägemiseks eelnevat luba ja võimaldab patsientidel valida oma esmatasandi arst (sealhulgas lastearstid või OB-GYN-id). Samuti keelatakse tervishoiukavadel võrguvälises haiglas kiirabiks eelneva loa nõudmine.

ACA annab ka vanaisade terviseplaanides osalejatele juurdepääsu sisemisele ja välisele apellatsiooniprotsessile. Kindlustusandjatel on 15 päeva (või vähem, riigi äranägemisel) võimalus vastata kiireloomulisele eelneva loa taotlusele. Kui kindlustusandja taotluse tagasi lükkab, saab patsient (tavaliselt töötab koos oma arstiga) apellatsiooni ja kindlustusandjal on kaebuse esitamiseks aega 30 päeva.

Lisaks keelab taskukohase hoolduse seaduse alusel laiendatud 2008. aasta vaimse tervise pariteedi ja sõltuvuse omakapitali seadus tervishoiukavades ebaproportsionaalselt eelneva loa andmise nõudeid vaimse tervise hooldamisel võrreldes nende nõuetega meditsiiniliste / kirurgiliste hüvitiste osas.

Paljud riigid on kehtestanud ka oma seadused, mis piiravad kindlustusandjate eelneva loa ülevaatamise lõpuleviimise aega. Mõnedes osariikides on ravimite elektroonilise eelneva loa nõuded, mille eesmärk on muuta protsess kiiremaks ja tõhusamaks. Kuid riiklikud tervisekindlustuseeskirjad ei kehti isekindlustatud tööandjate toetatud plaanide kohta, kuna neid reguleeritakse föderaalsel tasandil hoopis ERISA alusel.