Kas ÜRO strateegia HIV-epideemia lõpetamiseks võib toimida?

Ühinenud Rahvaste Organisatsiooni HIV / AIDSi ühisprogramm (UNAIDS) teatas julgetest uutest eesmärkidest, mille eesmärk on lõpetada ülemaailmne AIDS-i epideemia juba 2014. aastal. Algatusena, mida tuntakse strateegiana 90-90-90, on välja toodud vahendid kolme esialgse strateegia saavutamiseks. eesmärke aastaks 2020:

1. Laiendatud testide abil tuvastada 90% HIV-nakkusega inimestest.
2. 90% positiivselt tuvastatud isikutest antiretroviirusravi (ART).
3. Tagamaks, et 90% ravil olijatest suudab saavutada tuvastamatut viiruskoormust, mis näitab ravi edukust.

On teada, et selle viiruse supressiooni taseme saavutamisel nakatuvad HIV-nakkusega inimesed palju vähem viirust teistele. Ülemaailmselt tehes usuvad UNAIDSi ametnikud kindlalt, et epideemia saab tõhusalt lõpetada juba 2030. aastaks.

Kuid kas see on tõesti sama lihtne kui kõik see?

Isegi strateegia kõige tulisemad toetajad tunnistavad, et selliseid eesmärke pole rahvatervise ajaloos kunagi varem saavutatud. Samas hinges nõustub enamik ka sellega, et ilma olemasolevate riiklike HIV-programmide agressiivse laienemiseta on võimalus aknast välja hoida, et ülemaailmne kriis võib kaotsi minna.

Just see viimane reaalsus viis lõpuks 90. – 90. – 90. Aasta strateegia heakskiitmiseni 2016. aasta juunis New Yorgis peetud ÜRO AIDSi lõpetamise kõrgetasemelisel kohtumisel.

Kus me täna oleme

UNAIDSi 2020. aasta aruande kohaselt on viimaste aastate jooksul saavutatud muljetavaldavaid edusamme, kuid edasiminek pole olnud sugugi ühtlane ja paljud riigid ei täida aasta lõpuks 2020. aasta eesmärke.

Positiivne on see, et 82% neist, kes teavad oma HIV-seisundit, pääsevad ravile ja 81% HIV-nakkusega inimestest teab oma seisundit. Nendest, keda ravitakse, suruti 88% viiruslikult alla. Need arvud saavutasid 2020. aasta lõpuks eesmärgi 90–90–90 lähedal.

Kahjuks on nende andmete üks oluline osa nende inimeste arv, kes teavad oma HIV-staatust. Ikka on märkimisväärne arv inimesi, kes ei tea, et neil on HIV. Kuigi 2019. aasta seisuga on hinnanguliselt 25,4 miljonit inimest saanud HIV-ravi, kajastab see arv ainult 67% kõigist seda vajavatest. Peaaegu kolmandik kõigist HIV-nakkusega inimestest ei tea, et neil see on, mis tähendab, et need inimesed ei pääse ravile, mida neil võib väga vaja minna.

Sellegipoolest näitavad 2019. aasta andmed tohutut paranemist võrreldes 2010. aastaga, kui ainult 47% ravi vajavatest inimestest said ART-d.

Alarahastamise ja ülemaailmsete programmide laienemist takistavate abiandjate pühendumuse puudumise tõttu võib nende arvude parandamise võime tõenäoliselt dramaatiliselt alla tõmmata.

Isegi USA-s on riiklikud näitajad langemas tunduvalt alla ÜRO seatud kriteeriumide. Haiguste tõrje ja ennetamise keskused teatasid, et 2017. aastal 1,2 miljonist HIV-iga elanud ameeriklasest on diagnoositud 86%, 49% on ravi ja 63% ravist on viiruslikult alla surutud.

Ülemaailmsest vaatenurgast tõi UNAIDSi 2020. aasta aruanne 90-90-90 eesmärkide saavutamisel esile nii heledaid kohti kui ka murekohti:

• Tervikuna läheb kõige paremini Kesk-Euroopal, Lääne-Euroopal ja Põhja-Ameerikal, kus ligi 90% HIV-populatsioonist on positiivselt tuvastatud ja ravil ning üle 80% on viiruskoormuse tuvastamatu.
• Sahara-taguses Aafrikas, piirkonnas, mis moodustab kaks kolmandikku kõigist ülemaailmsetest nakkustest, on paljudes enim kannatada saanud riikides olnud märkimisväärsed edusammud: Botswanas, Rwandas, Malawis ja Kenyas on 2020. aastaks 85% või rohkem sihtmärgid.
• Lõuna-Aafrikas asuv Eswatini on juba saavutanud 2030. aastaks seatud 95% eesmärgi.
• Samamoodi on Singapur, Vietnam, Tai ja Kambodža oma 2020. aasta eesmärkidest tublisti ees.
• Raviteenuste osas on Lääne-Kesk- ja Kesk-Euroopas ning Põhja-Ameerikas kõige suurem katvus, umbes 81%.
• Seevastu Ida-Euroopa, Kesk-Aasia, Lähis-Ida ja Põhja-Aafrika piirkonnad on kõige vähem raviga kaetud. Juurdepääs hooldusele ja tarneahela tõrked takistavad jätkuvalt nende piirkondade arengut. Uimastitarbimise süstimine suurendab nakatumise määra. Hooldustõkked nendes piirkondades (sealhulgas homofoobia ja kriminaliseerimine) on viinud aastase nakatumise määra dramaatilise suurenemiseni.

90-90-90 eesmärgi tabamise hind

UNAIDSi ametnike sõnul eeldas plaan saavutada 90–90–90 eesmärgid aastaks 2030 rahvusvahelist rahastamist, et jõuda 2020. aastal hinnanguliselt 26,2 miljardi dollarini. Kuid kui rahastamisvajadus on umbes 30%, peavad rahalised kohustused 2020. – 2030. .

Programmi eesmärkide saavutamise korral võib kasu olla tohutu, nagu tõestab Annals of Internal Medicine avaldatud 2016. aasta uuring. Uuringu kohaselt võib strateegia rakendamine Lõuna-Aafrikas - riigis, kus on kõige suurem HIV-nakkus - vältida viie aasta jooksul koguni 873 000 nakatumist ja 1,2 miljonit surma ning kümne aasta jooksul 2 miljonit nakatumist ja 2,5 miljonit surmajuhtumit. A

Kui ainuüksi Lõuna-Aafrikas oli rakendamise maksumus seotud 15,9 miljardi dollariga, peeti plaani kulutõhusust (vähemate haiglaravide, surmajuhtumite ja orbudena) õigustamaks suuri kulutusi.

Kuigi sellised rahastamiseesmärgid võivad tunduda mõistlikud, arvestades pikaajalist kasu riiklikele tervishoiusüsteemidele, on lihtne tõde see, et ülemaailmne panus on aasta-aastalt jätkuvalt vähenenud. Ainuüksi aastatel 2014–2015 vähenesid rahvusvahelised annetused enam kui miljardi dollari võrra, 8,62 miljardilt dollarilt 7,53 miljardile dollarile.

Isegi USA, kes on endiselt ainus suurim panustaja ülemaailmsesse HIV-algatusse, on Obama administratsiooni toetused olnud alates 2011. aastast kindla joonega. Enamik asjatundjaid viitab sellele, et see suundumus jätkub, paljud Kongressis kutsusid üles AIDSi kulutuste kasvu asemel.

Praeguses seisus on USA nõustunud maksma ühe dollari iga kahe teise riigi panuse eest kuni 4,3 miljardi dollarini (ehk kolmandik ülemaailmse fondi 13 miljardi dollari eesmärgist). See tähendab tegelikult ülemmäära vähenemist eelmiselt 5 miljardilt dollarilt, kusjuures varasem 4 miljardi USA dollari sissemakse on marginaalselt kasvanud vaid 7%.

Seevastu paljud riigid, kellel on sügavam majanduslik häda, on oma kohustusi suurendanud, kusjuures Euroopa Komisjon, Kanada ja Itaalia lubavad kumbki 20%, Saksamaa aga 33%. Isegi Keenia, mille SKP elaniku kohta on 1 / 50. USA omast, on eraldanud HIV-programmidele väljaspool oma riigipiire 5 miljonit dollarit.

Kuid isegi dollarite ja sentide küsimusest hoolimata paneb 90-90-90 strateegia mõju lisakoormuse paljudele riiklikele tervishoiusüsteemidele, millel pole vahendeid rahastamise vastuvõtmiseks ega infrastruktuuri ega tarneahela mehhanisme, et hooldust tõhusalt pakkuda. Ravimite varumine on mitmel pool Aafrikas juba tavapärane nähtus, samas kui patsientide hoolduseta jätmine muudab kõik kasu, mis on saavutatud, kui inimesed suunatakse esmajoones ravile.

Kas saame epideemiast välja tulla?

Kuigi ülemaailmse HIV-epideemia ohjeldamisel on tehtud märkimisväärseid edusamme, väidavad Londoni hügieeni- ja troopilise meditsiini kooli uurijad, et 90-90-90 sihtmärkidel on vähe võimalusi kriis aastaks 2030 lõpetada.Nende kinnitusel põhineb strateegia tõenditel, et laiendatud ravi võib muuta infektsioonide määra vastupidiseks, vähendades nn "kogukonna viiruskoormust" - strateegiat, mida rahvasuus tuntakse kui ravi kui ennetust (ehk TasP).

Uuringute kohaselt on strateegias endiselt tõsiseid lünki. Ajalooliselt on HIV-nakkuste suurim langus toimunud aastatel 1997–2005, mille aastaid tähistasid kolm peamist sündmust:

1. Väga tugevate kombineeritud ravimeetodite kasutuselevõtt, mida sel ajal tuntakse kui HAART (või üliaktiivne retroviirusevastane ravi).
2. Üldiste retroviirusevastaste ravimite tulek, mis muutis ravimid arengumaadele taskukohaseks.
3. Tõhusamate HIV-ravimite, nagu tenofoviir, kasutuselevõtmine, samuti lihtsamate ühekordsete pillidega kombineeritud ravi.

Sellest ajast alates on kogu maailmas nakatumise määr langenud vaid mõõdukalt. Tegelikult oli uuringus osalenud 195 riigist 102-ga aastakasv aastatel 2005–2015. Nende seas teatas Lõuna-Aafrika enam kui 100 000 uue nakatumise suurenemisest aastatel 2014–2015, lisades 1,8 miljonit nakkust Aafrikas ja 2,6 miljonit igal aastal ülemaailmselt.

HIVi levimus (st seda haigust elava elanikkonna osakaal) on 2019. aastal jõudnud hinnanguliselt 38 miljonini. Ja kui suremus on vähenenud 1,7 miljonilt surmalt 2004. aastal 690 000-le 2019. aastal, on HIV-iga seotud haigused dramaatiliselt kasvanud paljud riigid. Tuberkuloos (TB) on näide sellest, moodustades ligi 20% HIV-nakkusega inimeste (peamiselt arengumaades) surmajuhtumitest. Hoolimata asjaolust, et tuberkuloosihaigetel on HIV-nakkuse esinemissagedus kõrge, jäetakse HIV riiklikus statistikas sageli surma (või isegi selle põhjustaja) põhjuseks.

Uurijad märkisid veel, et pikema elueaga seotud laienenud nakatumismäärad (laiendatud ravikatvuse tagajärg) nõuavad valitsustelt HIV-nakatunud inimeste üha suureneva elanikkonna haldamist. Ja ilma vahenditeta viiruse supressiooni säilitamiseks selles elanikkonnas - ja mitte ainult paar aastat, vaid kogu elu - on tõenäoline, et nakatumise määr taastub, võib-olla dramaatiliselt.

Kuigi on veenvaid tõendeid selle kohta, et TasP suudab HIV-i määra kõrge levimusega populatsioonides ümber pöörata, väidavad teadlased, et epideemia lõpetamiseks ei saa me loota ainult ravile. Selle asemel soovitavad nad dramaatilisi muutusi programmide rahastamises ja elluviimises. Need hõlmavad siseriikliku rahastamise suurendamist, võimaldades veelgi odavamate HIV-geneeriliste ravimite vaba liikumist ja investeerimist riiklike tervishoiusüsteemide parandamisse.

See nõuaks ka tõhusamaid ennetavaid sekkumisi, sealhulgas investeeringuid süstivate narkomaanide kahjude vähendamise strateegiasse, HIV-i kokkupuute-eelse profülaktika (PrEP) strateegilist kasutamist asjakohastes elanikkonnarühmades ja kondoomiprogrammide tugevdamist ajal, mil neid kasutatakse narkootikumide hulgas. noor on hääbumas.

Ilma nende põhiliste muudatusteta on 90-90-90 strateegial tõenäoliselt rohkem mõju suremusele ja vähem HIV-nakkuste püsiva tagasipöördumise saavutamisele.