Ravikindlustuses viitab garanteeritud probleem asjaolule, kus tervishoiupoliitikat pakutakse kõigile nõuetele vastavatele taotlejatele, olenemata tervislikust seisundist. Garanteeritud probleem võimaldab pikaajaliste, juba olemasolevate meditsiiniliste probleemidega isikutel saada tervisekindlustuse, kuna nende haiguslugu ei võeta arvesse.
Kangelaspildid / Kangelaspildid / Getty ImagesGaranteeritud probleem vastavalt taskukohase hoolduse seadusele (ACA)
Taskukohase hoolduse seaduse kohaselt tuleb kõik individuaalsed tervisekindlustuspoliisid, mille jõustumiskuupäev on 2014. aasta jaanuar või hiljem, müüa garanteeritud väljaandmise alusel. Kindlustusandjad ei saa kindlustuskaitse saamise õigust enam taotleja haiguslooga arvestada ning olemasolevaid seisundeid ei saa enam uutest plaanidest välja jätta.
Enne taskukohase hoolduse seadust see kindlasti nii ei olnud. Alates 2012. aastast oli kuus riiki garanteerinud emissiooni kõigile toodetele ja kõigile elanikele, samal ajal kui viiel osariigil oli sinise risti sinise kilbi vedaja määratud viimase abinõuna emitendiks (see tähendab, et nad väljastavad katte kõigile, kes taotlevad), ja neli riiki olid garanteerinud emissiooni ainult HIPAA tingimustele vastavatele isikutele, samas kui veel 4 pakkusid garanteeritud emissiooni HIPAA tingimustele vastavatele ja teatud teistele elanikele, kellel oli eelnev pidev katvus. Ülejäänud 32 osariigis vaatasid kindlustusandjad läbi iga taotleja tervisekaardid ja neile, kelle haigusseisundid olid olulised või mõnikord suhteliselt väikesed, keelduti kindlustusest.
Lisaks garanteeritud emissioonile antakse individuaalsete ja väikeste gruppide turule ka ACA tulemusel muudetud ühenduse reiting. See tähendab, et lisatasud ei saa põhineda haiguslool; need võivad varieeruda ainult vanuse, tubakatarbimise ja sihtnumbri järgi. Garanteeritud probleem ja muudetud kogukonna reiting on kindlasti hea uudis neile, kellel on juba olemasolevad terviseseisundid.
Enne plaani valimist on siiski oluline arutada oma olemasolevaid tingimusi maakleri, registreerimisabilise või tööandja personaliosakonda haldava inimesega. Selle põhjuseks on asjaolu, et pakkujate võrgud ja retseptiravimite vormid erinevad plaaniti oluliselt. Kui teil on juba mõni haigusseisund, peate veenduma, et võimaluse korral lisab teie valitud plaan teie arstid oma võrku ja hõlmab ravimeid, mida te võtate. Plaani kulude jagamise eripärad (omavastutus, ühisvara ja koopiad) on olulised ka siis, kui teil on juba olemasolevaid tingimusi, sest soovite hästi mõista, kui palju peate tõenäoliselt maksma taskuraha aasta jooksul.
Garanteeritud probleem, kui ostate tervisekindlustust väikesele ettevõttele
Föderaalne seadus nõuab, et kõiki kahe kuni 50 töötajaga ettevõtetele turustatud tervishoiukavasid pakutaks välja garanteeritud väljaandmise alusel. Nii on see olnud alates HIPAA jõustumisest 1997. aastal - kaks aastakümmet ei ole kindlustusandjad suutnud keelduda väikeste tööandjate kindlustamisest töötajate tervisliku seisundi põhjal.
Kuid HIPAA ei takistanud kindlustusandjatel lähtuda väikeste gruppide kindlustusmaksetest grupi üldise haigusloo põhjal. See tähendas, et kui riik seda ei luba, võiksid kindlustusandjad pakkuda tervislike rühmade jaoks allahindlusi ja nõuda vähem tervislike töötajate ja / või ülalpeetavate rühmadelt suuremaid lisatasusid. Samuti võiksid nad küsida kõrgemaid lisatasusid rühmade eest, kelle ametit peetakse ohtlikuks et töötajate kohustus (erinevalt töötajate tervisekindlustusest) katab töövigastused.
Kuid ACA lõpetas tava rajada preemiad väikeste rühmade haigusloole või tööstuse tüübile. Lisaks garanteeritud emissioonile järgib väikeste gruppide katvus nüüd samu modifitseeritud ühenduse reitingureegleid, mida kasutatakse individuaalsel turul: lisatasud võivad varieeruda ainult vanuse, tubaka kasutamise ja sihtnumbri järgi.
Garanteeritud väljaanne suurtele tööandjate rühmadele
Suured tööandjad peavad pakkuma oma töötajatele ACA alusel katvust. Selle hõlbustamiseks ei tohi kindlustusandjad enam kehtestada minimaalseid osalusnõudeid, kui suured tööandjad soovivad oma töötajatele kindlustust, kuid enamus väga suurte gruppide enesekindlustusi teeb selle siiski vaieldavaks.
Ehkki kindlustusandjad peavad pakkuma garanteeritud emissioonipõhiselt suurt grupi katvust (st gruppi ei saa täielikult tagasi lükata), ei pea suur gruppide katvus järgima modifitseeritud ühenduse reitingureegleid, mis kehtivad väikeste gruppide ja individuaalsete plaanide puhul. See tähendab, et suurte rühmade määrad võivad ikkagi põhineda rühma üldisel kahjunõuetel, kusjuures tervislikumatele rühmadele kehtivad soodushinnad ja vähem tervetele rühmadele kõrgemad määrad.
Võrdluseks tähendab "suur rühm" tavaliselt rohkem kui 50 töötajat, ehkki on vähe riike, kus see kehtib gruppide kohta, kus töötab üle 101 töötaja.
ACA reeglitest vabastatud katvus
Ikka on olemas mitmesuguseid leviala tüüpe, mida ACA ei reguleeri ja mida ei pea müüma garanteeritud emissiooni alusel. See hõlmab selliseid asju nagu lühiajaline tervisekindlustus, kriitiliste haiguste plaanid, tervishoiuteenuste jagamine ministeeriumis ja individuaalsed elukindlustuspoliisid. Seda tüüpi kindlustuse taotlejad peavad tavaliselt nõustuma, et nad on terved, et neid saaks aktsepteerida, ja kui neil on juba olemasolevaid terviseseisundeid, võib neile keelduda või maksta suuremaid lisatasusid.
Medicare, Medicaid ja CHIP
Valitsuse väljastatud tervisekindlustus, sealhulgas Medicare, Medicaid ja laste tervisekindlustuse programm (CHIP), on garanteeritud. Taotlejad peavad muidu kõlblikud olema, kuid nende haiguslugu pole oluline. Sama kehtib enamiku Medicare'i abisaajatele pakutava erasektori täiendava katvuse kohta.
Kuid väljaspool esialgset registreerimisperioodi müüdud Medigapi plaanid on erand. Kui inimene saab 65-aastaseks ja registreerub Medicare'i osades A ja B, on kuue kuu pikkune aken, mille jooksul on tagatud mis tahes selles piirkonnas müüdud Medigapi plaan. Kuid pärast selle akna sulgemist saavad Medigapi plaanid enamikus osariikides kasutada meditsiinilist kindlustuslepingut (st vaadata isiku haiguslugu), et teha kindlaks, kas taotlejal on õigus kindlustuskaitsele ja millise hinnaga peaks see maksma. Spetsiaalne registreerimine on piiratud perioodid, mil Medigapi plaanid on tagatud ja mõned riigid on Medigapi plaanide jaoks loonud iga-aastase garanteeritud emissiooniakna. Kuid enamikus osariikides pole Medigapi jaoks sellist registreerimisperioodi nagu Medicare Advantage'i ja Medicare D-osa plaanide jaoks.
Garanteeritud väljaanne väljaspool Ameerika Ühendriike
Ehkki taskukohase hoolduse seadus on teinud Ameerika Ühendriikides tervisekindlustuse saamise juba olemasolevate haigustega inimestele palju lihtsamaks, on sellel oma piirangud. Taskukohase hoolduse seadus mõjutab tervisekindlustust ainult Ameerika Ühendriikides. Väljaspool USA-d on ravikindlustuse müüki reguleerivad erinevad reeglid.
