Medicare D osa katvuse lünkade mõistmine

Sõõriku auk ehk katvuse lõhe on pikka aega olnud Medicare D osa retseptiravimite hüvitise üks kõige vastuolulisemaid osi ja murettekitav paljudele inimestele, kes on liitunud D osa ravimikavaga. Hea uudis on see, et taskukohase hoolduse seadus on pärast mitmeaastast aeglaselt kahanemist sulgenud sõõrikuaugu alates 2020. aastast. Sõrgiku auk sulgus kaubamärgiravimite jaoks aastal 2019 (aasta varem, tänu kahepoolse 2018. aasta eelarveseadusele) ja 2020. aastal geneeriliste ravimite jaoks. Kuid Medicare D-osa plaanide kavandamise tõttu mängib sõõriku augu kontseptsioon endiselt olulist rolli selles, kui palju inimesed peavad oma ravimite eest maksma.

Kui olete registreerunud Medicare D-osa plaanis, maksate nüüd maksimaalselt 25% oma ravimite maksumusest, kui olete oma plaani omavastutuse (kui teil on) täidetud. Mõni plaan on koostatud eksemplaridena, mis moodustavad vähem kui 25% ravimi maksumusest, kuid pärast omaosaluse täitmist ei saa D-osa plaanides kehtestada kulude jagamist, mis ületaks 25% ravimi maksumusest.

Kuidas sõõrikuaeg töötas enne 2020. aastat

Enne kui ACA sõõrikuaugu kinni pani, pani see mõned eakad maksma oma ravimite eest oluliselt suuremaid kulutusi pärast seda, kui nad olid aasta jooksul saavutanud teatud kulutused ravimitele. Need suuremad kulud jätkuksid seni, kuni inimene jõudis teise künniseni, pärast mida kulud taas vähenevad.

Kui 2006. aastal D-osa plaanid esmakordselt kättesaadavaks muutusid, maksid abisaajad 100% oma ravimikuludest, kui nad selles kulutuste aknas viibisid (tuntud kui katvuse lõhe või sagedamini "sõõrikuauk"). Teisisõnu, nad maksaksid omavastutuse ja siis D-osa plaan maksaks märkimisväärse osa nende ravimikuludest - kuid ainult seni, kuni nende kulutused on piisavalt suured, et sõõrikuauku siseneda. Sel hetkel hakkaksid sisseastujad maksma 100% oma ravimikuludest ja peaksid seda jätkama, kuni nad jõuavad katastroofilise leviala tasemeni. Registreerunute kulud langeksid sel hetkel, ehkki need ei lange kunagi 0 dollarini, kuna Medicare D-osal ei ole tasku kogukulude ülemist ülempiiri.

2010. aastal vastu võetud taskukohase hoolduse seaduse paragrahv 3301. hakkas järk-järgult vähendama ravimikulu protsenti, mille D-osa kandidaadid pidid sõõrikuaugus olles maksma. Aastaks 2020 oli see langenud 25% -le, mis on sama mis sellega, kuidas "standardne" D-osa kava katab ravimikulud esialgse leviakna ajal (pärast omavastutust, kuid enne sõõrikuaugu algust). Nii et tavalise plaani järgi maksab registreeritav nüüd omavastutuse, seejärel maksab 25% ravimite maksumusest kuni katastroofilise leviala piirini, sõõrikuaugu ajal muutusi ei toimu.

Kuid enamikus D-osa plaanides ei kasutata standardplaani kujundust. Selle asemel kipuvad nad esialgse katvusperioodi jooksul kasutama koopiaid selle asemel, et registreerunud inimesed maksaksid 25% oma ravimite maksumusest. Need kopeerimised moodustavad sageli vähem kui 25% ravimi maksumusest, mis tähendab, et inimese ravimikulud võivad siiski suureneda, kui nad jõuavad kulutuste piirini, kus esialgne katvuse tase lõpeb ja sõõriku auk algab.

Nii et kuigi sõõrikuauk on nüüd "suletud", peavad abisaajad ikkagi tasuma osa oma ravimikuludest sõõrikuaugus olles ja see võib olla suurem osa, kui nad maksid esialgsel katteperioodil (st pärast omavastutust ja enne sõõriku auku).

Kuidas sõõriku auk töötab 2020. aastal

Igal aastal määrab föderaalvalitsus D-osa plaanide maksimaalse omavastutuse ja kehtestab dollarite summad künniste jaoks, kus sõõriku auk algab ja lõpeb. Need arvud töötavad 2020. aastal järgmiselt (pange tähele, et kõik need summad indekseeritakse igal aastal, nii et need kipuvad aja jooksul suurenema):

• Omaosalus: kui olete registreerunud Medicare retseptiravimite kavas, peate võib-olla maksma oma ravikuludest esimese 435 dollarit, sõltuvalt teie plaanist. Seda nimetatakse omavastutuseks. Mõnes plaanis ei ole omavastutust või on väiksem omavastutus, kuid üheski D-osa plaanis ei saa seda summat ületavat omavastutust.
• Esialgne katvuse tase: Esialgse katvuse etapis (pärast omavastutuse täitmist, eeldades, et plaanil on omavastutus), maksate omaosaluse või kaasakindlustuse ja teie D-osa ravimiplaan maksab oma osa iga hõlmatud ravimi eest, kuni teie summa kokku (sh teie omavastutus) ulatub 4020 dollarini.
• Sõõriku auku sisenemine: kui olete koos oma D-osa ravimiplaaniga kulutanud 4020 dollarit kaetud ravimite jaoks, olete sõõrikuaugus. Enne 2011. aastat oleksite pidanud sel hetkel maksma oma retseptiravimite täishinna. Kuid nüüd, kui ACA on sõõrikuaugu sulgenud, maksate sõõrikuaugus olles 25% oma ravimite maksumusest. Jällegi, sõõrikuauk on "suletud", kuna 25% kuludest on sama, mis maksaksite esialgsel katvuse tasemel tavalise kava kavandiga. Kuid kuna enamikul plaanidel pole standardset kujundust, on väga tõenäoline, et 25% teie ravimite maksumusest (samal ajal kui olete sõõrikuaugus) on suurem kui te maksisite enne sõõriku auku sisenemist.
• Sõõrikuaugust lahkumine: Sõõrikuauk jätkub seni, kuni teie tasust välja langenud kogukulu ulatub 6350 dollarini (märkimisväärne tõus 2019. aastal kehtinud 5100 dollarilisest tasemest). See iga-aastane taskukohane kulutussumma sisaldab teie iga-aastast omavastutust, omaosaluse tasumist ja kindlustussummat,ja see sisaldab ka tootja allahindlust ravimitele, mida saate levialas.See tähendab, et kuigi te maksate sõõrikuaugus olles ainult 25% oma ravimite maksumusest, arvestatakse teie kaubamärgiga ravimite 95% maksumusest 6350 dollari tasemele jõudmisel, kust pääsete välja sõõriku auk ja sisestage katastroofiline katvuse tase. Kuid geneeriliste ravimite puhul arvestatakse ainult teie makstud 25% -ga, kui kulutate 6350-dollarilisele tasemele, kus jätate sõõrikuaugu, kuna nende ravimite jaoks pole tootja allahindlust.
• Katastroofiline katvuse tase: kui teie ravimikulutused jõuavad 2020. aastal 6350 dollarini, lõpeb katvuse vahe ja teie uimastiplaan tasub ülejäänud aasta jooksul suurema osa teie kaetud ravimite kuludest. Seejärel vastutate väikese omaosaluse (3,60 või 8,95 dollarit, sõltuvalt sellest, kas ravim on üldine / eelistatud kaubamärk või mitteeelistatud kaubamärk) või ühiselt kindlustamise eest (5% maksumusest), olenevalt sellest, kumb on suurem. Oluline on märkida, et väga kallite ravimite puhul võib 5% kuludest olla ikkagi märkimisväärne summa iga kuu.) Seda taset, kui maksate ainult väga väikese osa oma ravimikuludest, nimetatakse katastroofiliseks katteks. (see termin on spetsiifiline Medicare D osas ja pole sama mis katastroofiline tervisekindlustus).

Eespool toodud kulud hõlmavad ainult retseptiravimite kulusid. Need ei sisalda igakuist lisatasu, mille maksate retseptiravimite kava eest.

Katvus võib teie plaanist sõltuvalt erineda

Oluline on mõista, et teie D-osa retseptiravimiplaan võib tavapärasest Medicare-paketist erineda ainult siis, kui see plaan pakub teile paremat kasu. Näiteks võib teie plaan kõrvaldada või vähendada omavastutuse summat või määrata kulude esialgse kattetaseme alla 25% ravimi kogumaksumusest.

Medicare D osa näited

Selleks, et paremini mõista, kui palju retseptiravimid teile Medicare D-s maksma võivad minna, on siin mõned näited:

Charley Smith
Charley Smith võtab kõrge vererõhu ja kõrge kolesterooli raviks kolme ravimit. Need ravimid maksavad 2020. aastal umbes 1200 dollarit. Charley osales Medicare retseptiravimite kavas, mille lisatasu on madal ja pakub standardset Medicare'i ravimihüvitist, sealhulgas sõõrikuaugus mahaarvatavat ja standardset ravimikatet.

See, mida tema retseptiravimid tema valitud plaanis maksavad:

• Charley maksab omavastutuse 435 dollarit.
• Seejärel maksab ta oma ravimite ülejäänud 765 dollarist (1200 dollarit - 435 dollarit = 765 dollarit) 25% (ühiskindlustus). Tema esialgse kindlustusperioodi lisakulud on 191 dollarit. (785 dollarit x 25% = 191 dollarit).
• Kuna Charley ei jõudnud 4020 dollari suuruse esialgse katvuse piirini, ei sisene ta sõõrikuauku.

Charley hinnanguline aastane taskukohaste retseptiravimite kulu koos Medicare D osa plaaniga on 435 dollarit (omavastutus) + 191 dollarit (tema 25% -line osa ravimikuludest) = 626 dollarit (pluss tema igakuised lisatasud Medicare D-osa kava eest) .

Mary Jones
Mary Jones võtab oma II tüüpi diabeedi, kõrge vererõhu ja kõrge kolesteroolitaseme raviks kolm ravimit - kõik margitoote ravimid. Need ravimid maksid 2020. aastal umbes 5500 dollarit. Mary liitus Medicare retseptiravimite kavaga, mis pakub tavalist Medicare'i ravimihüvitist, sealhulgas sõõrikuaugus olles mahaarvatavat ja standardset katvust.

See, mida tema retseptiravimid tema valitud plaanis maksavad:

• Mary maksab omavastutuse 435 dollarit.
• Seejärel maksab ta järgmise 3585 dollari väärtuses ravimite eest 25% oma ravimite maksumusest (see on 4020 dollari piir, millest on lahutatud omavastutus 435 dollarit), kuni jõuab katvuseni. Tema esialgse kindlustusperioodi jooksul makstavad lisatasud on umbes 896 dollarit (kuna 3585 dollarist 25% on 851,25 dollarit).
• Kuna Mary jõudis narkootikumide kulutamiseni 4020 dollarini (435 dollarit + 3585 dollarit = 4020 dollarit), satub ta sõõrikuauku. Enne 2011. aastat oleks Mary sel hetkel kandnud 100 protsenti oma kuludest. Kuid 2020. aastal vastutab ta sõõrikuaugus olles ainult 25% oma ravimikuludest. Ta jääb sõõrikuauku, kuni tema kogu ravimikulu ulatub 6350 dollarini. See summa sisaldab tema 435 dollari suurust omavastutust, 896 dollarit, mille ta maksis esialgsel katvuse tasemel, pluss 95% oma kaubamärgi ravimite maksumusest sõõrikuaugus olles (kuigi ta maksab ainult 25% kuludest). Seega peab ta katastroofilise katvuse taseme saavutamiseks koguma 5 019 dollarit täiendavaid ravikulusid - sõõrikuaugus -, kuid suurema osa sellest katab 70-protsendiline tootja allahindlus, mida kohaldatakse kaubamärgiravimite puhul. inimene on sõõrikuaugus. Kuna Mary ravimite kogumaksumus on 2020. aastal ainult umbes 5500 dollarit, ei saavuta ta katastroofilist katvuse taset. Selle asemel jääb ta ülejäänud aastaks sõõrikuauku, tasudes 25% oma ravimikuludest. See ulatub umbes 370 dollarini, mis moodustab 25% tema ravimite ülejäänud maksumusest (kogukulu 5500 dollarit, millest on lahutatud 4020 dollarit ravimikulusid, mis kogunesid enne, kui Maarja sõõrikuauku jõudis).
• Ehkki sõõrikuauk on kaubamärgiravimite jaoks suletud (see tähendab, et registreeritav maksab sõõrikuaugus olles vaid 25% kuludest), on sõõrikuaugu mõiste endiselt olulineVälja minemasõõrikuaugust ja üleminek katastroofilisele kattele. Kui Maarjale määrataks aasta jooksul täiendavaid kalleid ravimeid ja tema kulutused ravimitele drastiliselt suureneksid, annaks sõõrikuaugu ülemine künnis rahalise kaitse, tagades, et ta maksab pärast ravimeid ainult tagasihoidlikke koopiaid või 5% oma ravimite maksumusest katastroofilise levitaseme saavutamine. Teisisõnu ei peaks ta jätkama lõputult 25% oma ravikuludest. Kuid jällegi on oluline märkida, et isegi 5% väga kallist ravimist võib ikkagi olla märkimisväärne summa raha, mille mõned inimesed peavad maksma, kui nad on jõudnud katastroofilisele levialale.

Mary hinnanguline aastane väljaostetud retseptiravimite aastane kulu koos Medicare D osa plaaniga on 435 dollarit (omavastutus) + 896 dollarit (tema 25% -line osa ravimikattest enne sõõrikuauku) + 370 dollarit (mida ta peab makske sõõrikuaugus) = 1701 dollarit (pluss tema igakuised lisatasud Medicare D osa plaani eest).