Ravikindlustuse surmspiraal kirjeldab stsenaariumi, kus kindlustusmaksed suurenevad kiiresti, põhjustades tervete inimeste kindlustuskaitse kaotamise, kui nad mõistavad, et see pole enam kulusid väärt. See omakorda põhjustab kindlustusmaksete kasvu veelgi, kuna tervete inimeste lahkumine jätab väiksema, vähem tervisliku riskifondi. Kui kindlustusmaksed jätkuvalt kasvavad, langevad tervemad inimesed jätkuvalt oma kindlustuskaitse alla ja olukord jätkub spiraalselt, kuni see jõuab punkti, kus turg lihtsalt kokku kukub.
Aacilo / Getty ImagesKokkuvarisemine toimub siis, kui katvus on kellelegi liiga kulukas ja / või kindlustusandjad otsustavad turult üldse väljuda. Kindlustusandjad soovivad üldjuhul püsida vaid üsna stabiilsetel turgudel. Ja selleks, et kindlustusturg oleks stabiilne, peab enamus kindlustusfondi liikmetest olema suhteliselt terved, nii et nende kindlustusmaksed võivad korvata kogumi kõige haigemate liikmete hooldamise kulud.
Surmaspiraalses olukorras langeb tervete osalejate arv järsult, jättes registreerunuid märksa vähem, kuid kogukulud on peaaegu sama suured kui enne tervete inimeste väljalangemist, kuna suurem osa nõuetest pärineb kõige haigematelt. Kui need kulud jaotatakse väiksemale ülejäänud kindlustatute kogumile, tõusevad kindlustusmaksed ja järgneb surma spiraal.
Surma spiraal on kindlustusturu halvim stsenaarium ja selle tulemuseks on turu kokkuvarisemine või peaaegu kokkuvarisemine.
Tervisekindlustuse politiseerimisel on surma spiraale sageli valesti kujutatud
Mõistet "surmspiraal" seostatakse sageli lisatasude suurendamise mõistega, olenemata sellest, kas esinevad surmaspiraali muud aspektid - registreerimise dramaatiline vähenemine ja turu kokkuvarisemine. Ja hoolimata sellest, kas inimesed mõistavad surmaspiraali mõistet täielikult, ei tekita terminoloogia kindlasti meeldivaid pilte.
Seega pole üllatav, et mõistet "surmspiraal" on taskukohase hoolduse seaduse vastased sageli kasutanud USA ACA-le vastava individuaalse tervisekindlustuse turu kirjeldamiseks. Kuid ka ACA pooldajad on andnud hoiatusi võimalike surmspiraalide kohta, väljendades muret selle üle, kuidas erinevad seadusandlikud ja regulatiivsed muudatused võivad ohustada üksikute kindlustusturgude stabiilsust, eriti kõige haavatavamates riikides.
ACA-eelse riikliku tervishoiureformi õppetunnid
Enne ACA rakendamist oli kõige olulisem tegur, mida üksikud turu kindlustusandjad kindlustusmaksete taskukohasena hoidmiseks (ja seega surmaspiraalide vältimiseks) kasutasid, meditsiiniline tagatis. Pea igas osariigis tegutsevad kindlustusandjad kammivad läbi taotlejate haigusloo, et teha kindlaks, kas inimesel on suur risk või mitte.
Taotlejad, kelle haiguslugu näitas, et neil võib olla olulisi tulevasi nõudeid, lükati üldjuhul kas otseselt tagasi või pakuti kindlustusmakset oluliselt kõrgemate kindlustusmaksete või üldise välistamisega olemasolevate tingimuste korral. Sel viisil suutsid kindlustajad individuaalsel turul säilitada oma hüvitiste kogukulud võimalikult madalad, mille tulemuseks olid kindlustusmaksed, mis olid palju madalamad kui tööandja toetatud tervisekindlustuse kindlustusmaksed (isegi enne ACA-d ei olnud tööandja poolt toetatud kindlustust pakkunud kindlustusandjatel lubatud haigeid töötajaid tagasi lükata ega neilt kõrgemaid kindlustusmakseid küsida; lisaks oli individuaalne turu katvus ajalooliselt vähem ulatuslik kui tööandja toetatud kate, vastavalt madalamate preemiatega).
ACA koostamisel oli esmatähtis tagada juurdepääs individuaalsele turukattele olemasolevate tingimustega inimestele. Kuid seadusandjad teadsid, et kui nad lihtsalt nõuaksid kindlustusandjatelt, et nad võtaksid vastu kõik taotlejad individuaalsel turul koos kindlustusmaksetega, mis ei põhine haigusloole, kukuks turg kokku.
Washingtoni osariigis, kümme aastat enne ACA kirjutamist, oli juba toimunud üksikute turgude kokkuvarisemine. Washingtoni seadusandjad olid 1990. aastate alguses tegelenud tervishoiureformiga, kehtestades 1993. aastal Washingtoni osariigi tervishoiuteenuste seaduse. Seadus kohustas kindlustusandjaid aktsepteerima kõiki taotlejad, olenemata haigusloost.
Kuid seaduse üksikmandaadi osa, mis pidi jõustuma 1998. aastal, tunnistati kehtetuks 1995. aastal. See võimaldas tervetel inimestel tervishoiukindlustuse täielikult loobuda, teades, et nad võivad haigestumise korral hiljem registreeruda. On lihtne mõista, kuidas see loob jätkusuutmatu turudünaamika. Kui tervishoiuteenuste seadus jõustus, oli Washingtoni üksikutel turgudel 19 kindlustusandjat müümas. 1999. aastaks oli null - turg oli kokku kukkunud. Washingtoni seadusandjad vaatasid 2000. aastal osariigi garanteeritud väljaandmise reeglid läbi, muutes inimestel raskemaks oodata, kuni nad vajavad hoolekandeteenuste registreerumist, ja turg elavnes.
New Yorgi osariik hakkas 1990. aastate alguses nõudma, et ravikindlustusandjad kataksid kõik taotlejad, olenemata haigusloost. Kindlustusmaksed võivad erineda ainult asukohast ja perekonna suurusest lähtuvalt, seega võeti noorematelt ja tervematelt inimestelt sama summa kui haigematelt ja vanematelt inimestelt (New York nõuab endiselt, et kindlustusandjad võtaksid vanematelt inimestelt sama palju tasu kui nooremad, mitte vähem ranged 3: 1 nagu ACA kehtestas). Kuid nagu Washingtonis, ei olnud mandaati, mis nõuaks inimestelt kindlustuse katkemist, ning tulemuseks olid taevased kindlustusmaksed ja osariigis kindlustust pakkuvad kindlustusandjad.
New Yorgil olid madala sissetulekuga elanikele erinevad riiklikud toetused ja Washingtoni põhiprogramm pakkus toetusi madala sissetulekuga õppuritele, kuid kummalgi osariigil ei olnud mehhanismi keskklassi õppijate katmiskulude subsideerimiseks.
ACA loodi surmaspiraalide vältimiseks
ACA koostanud seadusandjad olid teadlikud probleemidest, mis tekkisid siis, kui leviala tuleb garanteerida (st kedagi ei saa haigusloo põhjal tagasi lükata ega süüdistada) ilma muude säteteta, et tagada tervete inimeste jätkuvalt leviala ostmine.
Nii et surma spiraali käivitamise vältimiseks individuaalsel turul oli ACA järgmine:
- Lisatasud inimestele, kes teenivad kuni 400% vaesuse tasemest. 2020. aastal kehtiva katvuse jaoks on see 49 960 dollarit ühe inimese jaoks või 103 000 dollarit neljaliikmelise pere jaoks (2019. aasta vaesuse taseme numbreid kasutatakse 2020. aasta toetuste saamise õiguse määramiseks). Subsiidiumid kasvavad kindlustusmaksetega sammu pidamiseks ja nende eesmärk on hoida toetusejärgsed kulud kindlal protsendil sissetulekust, mida peetakse taskukohaseks.
- Individuaalne mandaat, mis nõuab peaaegu kõigilt ameeriklastelt tervisekindlustust või trahvi maksmist. 2017. aastal vastu võetud GOP-i maksuseaduse tingimuste kohaselt ei kohaldata karistust enam alates 2019. aastast. Kuid alates 2020. aastast on New Jerseyl, Massachusettsis, Rhode Islandil, Californias ja Washington DC-s oma individuaalsed mandaadid ja nendega seotud karistused vastavus.
- Iga-aastane avatud registreerimisaken, mille jooksul inimesed saavad registreeruda individuaalsel turul (börsi kaudu või otse kindlustusandja kaudu). Iga-aastane avatud registreerimisaken on praegu peaaegu igas osariigis 1. november kuni 15. detsember. Väljaspool seda akent ei saa inimesed individuaalsel turul leviala osta, kui neil pole erilist registreerimisperioodi õigust ja viimastel aastatel on spetsiaalseid registreerimisperioodi reegleid karmistatud. Kuna individuaalsel turul ei saa kindlustuskatet lihtsalt osta, kui inimene ise valib, muudab see inimeste jaoks raskemaks ilma katvuseta mineku ja seejärel levi ostmise, kui ja millal arstiabi vajab.
Ilma surmaspiraalita, isegi ilma karistuseta kindlustamata jätmise eest
2017. aasta detsembris vastu võetud maksukärbete ja töökohtade seadusega kaotati pärast 2018. aasta lõppu individuaalne mandaaditrahv. Nii et 2019. aastal ja hiljem kindlustamata inimestele enam karistust ei kohaldata, kui nad pole riigis, kus ta määrab ise oma karistuse.
Pole kahtlust, et see põhjustas 2019. aasta kindlustusmaksete suuruse, mis nad muidu oleksid olnud - isegi riikides, kus 2019. aasta keskmised preemiad vähenesid (ilma üksikmandaadi karistuse tühistamiseta oleksid need veelgi vähenenud). Kongressi eelarve büroo prognoosis esialgu, et ilma individuaalse mandaadita trahvita on tulevastel aastatel kindlustusmaksed keskmiselt 10% kõrgemad kui muidu. See tõus ilmnes kindlustusandjate esitatud intressimäärade avaldustes (ja et reguleerivad asutused kiitsid heaks ) 2019. aastaks.
Lisatasude muutused individuaalsel turul olid 2019. aastaks veidi keerulised: keskmised preemiad kasvasid üleriigiliselt veidi, ehkki keskmisedvõrdlusaluspreemiad vähenesid osariikides, mis kasutavad HealthCare.gov-i (mis on suurem osa riigist; 2020. aasta seisuga on ainult 13 täielikult riigi juhitud vahetust). Kuid kuigi kõigi plaanide keskmine lisatasude tõus oli väike, oleks tõenäoliselt olnud üldine keskmine lisatasuväheneminekui mitte individuaalse mandaadi karistuse kaotamine ja Trumpi administratsiooni jõupingutused laiendada juurdepääsu lühiajalistele tervisekindlustusele ja ühingu terviseplaanidele (terved inimesed kalduvad nende plaanide poole kalduma, jättes ACA-ga ühilduvale turule haigemad inimesed, mille tulemuseks on suurem kindlustusmakse).
Kuid piiratud registreerimisaken ja lisatasude toetused jäävad samaksja need on olnud võtmetähtsusega, et vältida üksikute turgude laialdast surmspiraali.
Kuigi preemiad kasvasid aastatel 2017–2019 järsult, kasvasid ka lisatasude toetused (ja kasvasid alates 2018. aastast ebaproportsionaalselt suureks, et arvestada kulude jagamise vähendamise föderaalse rahastuse kadumisega; see muutis lõppkokkuvõttes taskukohasemaks rohkematele inimestele). Kuna lisatasude subsiidiumid on hoidnud kindlustuskatte enamusele inimestele, kellel on üleriigiline börsikõne, oli registreerumine börsides 2019. aastal vaid veidi madalam kui eelmisel aastal, hoolimata kindlustamata jätmise karistuse kaotamisest. Ja 2020. aastaks lõppes ravikindlustuse börside registreerimine peaaegu täpselt samamoodi kui eelmisel aastal - 2020. aastal registreerus 11,41 miljonit inimest, 2019. aastal 11,44 miljonit.
10,2 miljonist inimesest, kellel oli 2019. aasta keskpaigaks üleriigiline börsil registreerimine, said preemiatoetusi ligi 8,9 miljonit. Lisatasu toetused hoiavad võrdlust võrdlusplaani preemiatega, hoides võrdlusplaani hinda aastalt väga sarnasena järgmine. [See ei tähenda siiski, et konkreetse plaani hind jääb ka pärast toetuste arvestamist aasta jooksul muutumatuks. Konkreetse plaani subsiidiumijärgne hind sõltub sellest, kuidas selle kava preemia muutub, samuti sellest, kuidas muutub selles piirkonnas võrdlusmakse (ja seega ka preemiatoetuse) summa. Selle tulemusel võivad inimesed maksta suuremaid või väiksemaid netopreemiaid lihtsalt toetussummade muutuse põhjal, hoolimata sellest, kui palju nende enda plaani maksumus tegelikult muutub.]
Kuid üldiselt on surmspiraali tõenäosus (st kõrgemate kindlustusmaksete tõttu tervete inimeste katvus langenud) vaigistatud nende elanike jaoks, kes saavad lisatasusid, kuna nad on kõrgematest preemiatest isoleeritud.
Surma spiraal subsideerimata ACA-ga ühilduval turul?
Kuigi registreerimine börsides on püsinud 2019. ja 2020. aastal üsna stabiilne, on kindlasti langenud registreerumine väljaspool börsi müüdavatele ACA-ga ühilduvatele individuaalsetele turuplaanidele, kus registreerunutel ei ole lisatasude saamise õigust.
Aastatel 2016–2018 vähenes lisatasusid mittetoetavate inimeste individuaalne turu registreerimine 2,5 miljoni inimese võrra - langus oli umbes 40%. Enamikul neist registreerunutest oli varem olnud katvus väljaspool börsi, kuid subsiidiume ei saa vahetada osalejad, kes teenivad üle 400% vaesuse tasemest, kannatavad perekonna tõrke tõttu või on Medicaidi katvuses.
Ehkki lisatasu subsiidiumid kaitsevad enamikku vahetuskursuse osalenuid järsu intressimäära tõusu eest, pole miski enam kaitsta toetamata registreerunuid, kui preemiad järsult tõusevad. Pole üllatav, et toetamata õppijate arv on olnud eriti märkimisväärne riikides, kus määra tõus on olnud eriti suur.
Need järsud intressimäärade tõusud olid tavalised 2016., 2017. ja 2018. aastal, kuid määrad muutusid 2019. aastal väga vähe ja muutusid 2020. aastal veelgi vähem (üldiselt oli 2020. aastal väga madal keskmine intressimäärade langus). Nii et tõenäoliselt ei jätku inimeste lahkumine toetamata turult sama kiirusega, nagu see viimastel aastatel toimus. Kuid Trumpi administratsiooni uued regulatsioonid, mis muudavad tervete inimeste jaoks lihtsamaks lühiajaliste kavade registreerimise (mitte ACA-le vastava individuaalse turu katvuse asemel), võivad põhjustada ACA-le vastava katvuse eest täishinda maksvate inimeste arvu jätkuva vähenemise.
Mida saavad riigid teha surmaspiraalide ärahoidmiseks?
Kuigi ACA määrused kehtivad üleriigiliselt, on individuaalne tervisekindlustus reguleeritud ka riigi tasandil. ACA kehtestab miinimumstandardid ja nõuded, kuid osariigid võivad kehtestada täiendavaid reegleid või isegi kohandada ACA reegleid, kasutades 1332 erandit.
On mitmeid lähenemisviise, mida riigid saavad kasutada oma individuaalsete kindlustusturgude stabiilsuse parandamiseks ja surmaspiraalide tõrjumiseks elanikkonna seas, kes ei saa lisatasude saamise õigust:
- Riigid saavad kehtestada oma mandaadi ise.
- Osariigid saavad pakkuda lisatasusid inimestele, kes teenivad ACA toetuste jaoks liiga palju.Minnesota tegi seda 2017. aastal (ainult ühe aasta) ja California teeb seda alates 2020. aastast inimeste jaoks, kelle sissetulek on kuni 600% vaesuse tasemest. Washington töötab välja plaani, kuidas pakkuda sissetulekuga inimestele lisatasusid 2021. aasta seisuga kuni 500% vaesuse tasemest.
- Riigid võivad vastu võtta määrusi ja õigusakte, et takistada laialdasemat juurdepääsu pikemaajalistele lühiajalistele kavadele ja assotsiatsioonide terviseplaanidele. Ligi kahel kolmandikul osariikidest on lühiajaliste kavade suhtes föderaalsetest reeglitest rangemad piirangud. Takistades tervetel inimestel ACA-ga ühilduvast turust kõrvalehoidmist plaanide kasuks, mis ei vasta ACA määrustele osariigid aitavad tagada, et nende ACA-ga ühilduvatel turgudel on jätkuvalt palju tervislikke inimesi, kes hoiavad riskifondi stabiilsena.
- Osariigid võivad taotleda 1332 erandit, et saada föderaalset rahastamist edasikindlustusprogrammide või muude uuenduslike lähenemisviiside rakendamiseks kindlustusmaksete kontrolli all hoidmiseks. Tosin riiki on juba loonud edasikindlustuse programmid, mis on aidanud nende üksikuid turge stabiliseerida. Enamikul juhtudel on edasikindlustusprogrammide loonud osariigid selle tulemusel maksete langust vähendanud. Need vähendused kehtivad täishinna lisatasude kohta, nii et need muudavad katvuse taskukohasemaks inimestele, kes ei saa lisatasusid. [Ehkki mõnel juhul võivad edasikindlustuse programmid kaasa tuuakõrgemsubsiidiumipreemiad inimestele, kestegemasaada subsiidiume, kuna subsiidiumide vähendamine ületab mõnikord üldiste keskmiste kindlustusmaksete vähenemist. See on Catch-22, mida riiklikud reguleerivad asutused peavad edasikindlustusprogrammide kavandamisel meeles pidama.]
Sõna Verywellist
Jutt surmaspiraalidest seoses ACA-ga kehtib individuaalse ravikindlustuse turu kohta ja suhteliselt vähesed inimesed ostavad kindlustuskaitset üksikturult. Peaaegu kõik kindlustatud ameeriklased saavad kindlustuskaitse kas tööandjalt või valitsuselt (Medicare, Medicaid, CHIP). Vähem kui 15 miljonit inimest 327-miljonilisest riigist saavad kindlustuse individuaalsel turul. Nii et mure kindlustusturu ebastabiilsuse pärast ei mõjuta tõenäoliselt teie katvust.
Isegi individuaalsel turul saavad enamus praeguseid registreerunuid lisatasusid, hoides nende katvust üsna taskukohase hinnaga. Kuid see on vähe lohutust mitmele miljonile inimesele, kes peavad ostma kindlustuskaitse üksikult turult ja kellel ei ole lisatasude saamise õigust. Kui olete selles grupis, võib teil tekkida kiusatus minna üle ACA-ga mittevastavale levialale, kuid enne registreerumist on oluline mõista nende plaanide puudusi - on põhjus, miks need on nii palju odavamad kui tegelik tervisekindlustus .
