Kuidas taskupõhine maksimum töötab

Ravikindlustuse taskukohane maksimum on suurim rahasumma, mille peate igal aastal oma tervishoiukulude katmiseks maksma, eeldades, et saate oma kindlustusplaaniga kaetud hooldust ja kasutate võrgus olevaid haiglaid ja arste.

Kui olete oma tasku maksimumini jõudmiseks tasunud piisavalt omavastutustes, kaasmaksetes ja tagatisrahas, maksab teie ravikindlustusselts ülejäänud ülejäänud võrgusisesed meditsiiniliselt vajalikud tervishoiuteenused ülejäänud aasta jooksul. (pange tähele, et Original Medicare'il pole maksimaalset tasku, seega ei kehti selles artiklis sisalduv teave Original Medicare'i kohta).

Kuidas taskust väljas maksimumTavaliseltTöötab

Vaatame ühte näidet: teie omavastutus on 1000 dollarit, kaasrahastus 20% ja tasku piirmäär 5000 dollarit aastas.

Sa murrad pahkluu. Sel õhtul viiakse teid operatsioonile. Teie kirurgiline koht nakatub. Te olete nädala haiglas, teil on kaks operatsiooni ja saate veel kolm nädalat kodus antibiootikume koduse tervishoiu kaudu.

Siit saate teada, kuidas teie arved kogunevadilmataskust väljas maksimum versuskoostasku maksimaalselt 5000 dollarit:

• Teie hädaabiarve on 4000 dollarit.
• Ilma oma tasku limiidita maksate 1000 dollari suuruse omavastutuse ja 600 dollari suuruse kaasrahastuse.
• Oma tasku limiidiga maksate sama 1000 dollari suuruse omavastutuse ja 600 dollari suuruse kaasrahastuse.
• Teie haigla arve on 40 000 dollarit.
• Ilma oma tasku limiidita maksate 8000 dollarit (20%).
• Oma taskukohase limiidiga maksate ainult 3400 dollarit. Olete jõudnud oma taskust välja makstud maksimumini ja lõpetate maksmise (5000 dollari suurune summa pärineb teie 1000 dollari suurusest omavastutusest, 600 dollari suurusest ühisgarantiist ER-visiidi jaoks ja 3400-dollarilisest kindlustusest haiglaarve jaoks).
• Teie kodune tervishoiuarve on 3000 dollarit.
• Ilma oma tasku limiidita maksate 600 dollarit.
• Oma tasku limiidiga ei maksa te midagi. Teie ravikindlustusandja maksab kogu teie koduse tervishoiuteenuse maksumuse, sest olete juba oma taskust välja jõudnud.
• Teie murtud pahkluu kogukulu on 47 000 dollarit.
• Ilma oma tasku limiidita maksate 10 200 dollarit; teie kindlustusandja maksab 36 800 dollarit.
• Oma tasku limiidiga maksate 5000 dollarit; teie kindlustusandja maksab 42 000 dollarit.
• Aasta lõpus vajate rohkem tervishoiuteenuseid.
• Ilma oma tasku limiidita maksaksite 20% kaasrahastamise.
• Taskutasu limiidiga ei maksa te midagi, sest olete juba oma aasta tasku maksimumist kinni pidanud.

See näide teeb ilmseks, kui oluline on taskust väljas olev maksimum. Ilma selleta maksaksite igavesti protsendi oma ravikuludest. Kuid kuna praktiliselt kõigil terviseplaanidel on tasku piirid, saavad ulatuslike meditsiiniliste vajadustega inimesed oma terviseplaanidest 100% katvuse mingil hetkel aasta jooksul ja ei pea uuesti otsast peale alustama. taskuraha järgmise aastani.

Taskuvälised reeglid varieerusid märkimisväärselt enne 2014. aastat

Ülaltoodud näites säästis teie taskukohane 5000 dollari suurune limiit küll palju raha, kuid see läks teie tervisekindlustusfirmale maksma nii palju kui säästis. Enne taskukohase hoolduse seadusega föderaalsete ülempiiride kehtestamist taskukohastele kulutustele kasutasid mõned tervisekindlustusandjad erinevaid strateegiaid, et hoida oma kulud (ja kindlustusmaksed) võimalikult madalal. Need korrigeerimised viisid teie tervishoiukulud rohkem teie kanda: te maksate rohkem ja nemad maksavad vähem. Kindlustusandjad kasutasid selleks kolme põhitehnikat,ükski neist pole tänu ACA-le enam lubatud:

1. Arvestamata omavastutust tasku maksimumile. Esimene tehnika muutis teie jaoks piiri saavutamise raskemaks, kuna ei kandnud kõiki oma meditsiiniliselt vajalikke kulutusi taskust välja maksimumini. Oletame, et teie terviseplaani reeglid ei arvestanud omavastutust oma taskust maksimumini. Kui teil oleks 1000 dollari suurune omavastutus ja maksimaalne 5000 dollari tasku, peaksite tegelikult maksma 6000 dollarit, enne kui teie kindlustusandja hakkas 100% kuludest kokku võtma. HealthPocket'i 2013. aasta uuring näitas, et 38 protsenti eraviisiliselt ostetud terviseplaanidest ei arvestanud omavastutust tasku maksimumini.
2. Kopeerimiste nõudmise jätkamine pärast tasku maksimaalse täitumist. Teises tehnikas ei maksnud kindlustusandja 100% teie tervishoiukuludest pärast seda, kui jõudsite oma taskust välja.

• Näiteks võis terviseplaan nõuda, et jätkaksite eksemplari maksmist iga kord, kui pöördute arsti poole, kuigi olete juba oma taskust maksimumini jõudnud. Sel juhul oleks maksimumini jõudmine kaitsnud teid ülejäänud aasta eest kindlustuse maksmise eest, kuid mitte eksemplaride maksmise eest.Õppige erinevust koopiate ja ühisvara vahel.
• Mõni terviseplaan jättis retseptiravimite tagamise maksimaalsest tasemest välja. Sellisel juhul peate oma osa retseptiraha maksma ka siis, kui olete oma taskukohase limiidi saavutanud. Kui teil oleks ravimite puhul 30% -line kindlustus ja te kasutaksite kõrge hinnaga bioloogilist ravimit, mis maksab 30 000 dollarit aastas, maksaksite selle ravimi eest 9 000 dollarit, kuigi teil oli taskus maksimaalselt 5000 dollarit. [Pange tähele, et Medicare D-l pole maksimaalset tasku ja see kehtib olenemata sellest, kas kava on ostetud eraldi või integreeritud Medicare Advantage'i plaaniga. Nii et kuigi Medicare Advantage'i plaanid peavad taskusummade katmiseks olema kuni 6700 dollarit (suurenevad 2021. aastal 7550 dollarini), ei sisalda see ravimite maksumust; ACA ei muutnud seda.]

1. Mitu taskust väljapandud maksimumi sama poliitika raames. Kolmas tehnika lõi teie taskukohased maksimumid teie tervisekindlustuse eri osade jaoks. Kõige tavalisemas näites oli retseptiravimite jaoks taskust väljas maksimum ja kõige muu jaoks eraldi tasku maksimum.

• Kui olete jõudnud tasku piirmääranarkootikumekindlustusandja kattis 100% teie retseptide maksumusest, kuid te maksisite jätkuvalt oma osa ravimitega mitteseotud kuludest. Pärast seda, kui olete jõudnud oma taskust väljakogu muu katvuse jaoks, kattis kindlustusandja 100% teie ravimitega mitteseotud tervishoiukuludest, kuid maksisite jätkuvalt oma osa ravimikuludest, välja arvatud juhul, kui olete saavutanud ka narkootikumide taskukohase maksimumi.
• Ravikindlustusettevõte ei katnud 100 protsenti teie tervishoiust enne, kui olite jõudnudmõlemadtasku piirid. Kui iga limiit oli 5000 dollarit, maksite 10 000 dollarit enne, kui terviseplaan hakkas 100 protsenti maksma.

Nagu eespool märgitud, ei ole Original Medicare'i või Medicare'i D osa kohaselt endiselt taskukohaste kulude piirmäära. Enamikus Medicare Advantage'i kavades on integreeritud D osa katvus, kuid osalejate ravimikulusid ei arvestata plaani taskusse piir. See erineb sellest, kuidas taskukohased piirid töötavad mitte-Medicare plaanide puhul: kuna retseptiravimid on oluline tervisega seotud kasu, arvestatakse nende taskukohased kulud plaani maksimaalsest taskusse mitte-Medicare poliitika kohta.

Taskukohane hooldusseadus ja taskukohased maksimumid

Need riskide maandamise tehnikad ei tekitanud tarbijatele mitte ainult segadust, vaid tekitasid ka inimestes tunde, nagu oleks neid ebaõiglaselt koheldud. Lõppude lõpuks, kui teil oli taskust väljas maksimaalselt 5000 dollarit, siis miks oleksite pidanud oma terviseplaaniga hõlmatud retseptiravimi eest tasuma 9000 dollarit? Seadusandjad reageerisid sellele tarbijate pettumusele, reguleerides tervisekindlustuse tasku piirmäärasid.

Taskukohase hoolduse seadus muudab taskukohased maksimumid vähem keerukaks. See seab piirmäära tasku maksimaalse maksumuse suurusele igal aastal (piirmäär indekseeritakse igal aastal HHS-i avaldatud aastases teatises hüvitiste ja maksete parameetrite kohta). See nõuab, et omavastutused, kopeerimised ja ühisnõuded krediteeritakse tasku piirmäära poole. See nõue välistab ravikindlustusandjate riskide vähendamise tehnika number üks.

ACA nõuab, et terviseplaanid maksaksid võrgusisestelt teenusepakkujatelt ülejäänud aasta jooksul 100% kulude katmiseks oluliste tervisega seotud hüvede eest, kui on jõutud tasku piirmäära (pange tähele, et kuigi tööandjalt vanaisaks jäänud sponsoreid pole)suur rühmplaanid ei ole spetsiaalselt nõutavad oluliste tervisega seotud eeliste katmiseks, nad peavad katma oma tasust tulenevad kulud kõigi oluliste tervisega seotud hüvede jaoks, mida nad katavad, ja enamus suurte rühmade kavasid otsustavad katta kõik või enamiku olulistest tervisega seotud eelistest). See nõue välistab tehnika number kaks.

Ja ACA nõuab ka plaani, et oleks üks tasku maksimum, mis kehtib kõigi oluliste tervisega seotud eeliste kohta, seega ei ole lubatud retseptiravimite jaoks eraldi tasku maksimumid - kõrvaldades tehnika number kolm (nagu eespool märgitud, ei tähenda see kehtivad Medicare Advantage'i plaanide alusel).

Aastal 2020 ei saa vanaisade terviseplaanides olla taskusse mittekuuluvaid maksimumsummasid üle 8 150 dollari ühe inimese kohta või 16 300 dollarit pere jaoks (ja individuaalsed taskukohased piirmäärad peavad olema kinnitatud pere terviseplaanidesse, seega üksikult pereliikmelt ei saa nõuda rohkem kui 8150 dollarit). Nagu ikka, võivad tervishoiukavades olla taskukohased piirmäärad, mis jäävad kõvasti alla nende summade (ja paljudel on), kuid mitte üle nende.

Aastaks 2021 on maksimaalsed lubatud tasku piirid üksikisikule 8550 dollarit ja perele 17 100 dollarit.

ACA lõi ka tervisekindlustustoetuse, mis alandab tagasihoidlike vahenditega abikõlblike inimeste maksimaalset tasku. Seda hüvitist, mida nimetatakse kulude jagamise vähendamiseks, föderaalvalitsus enam ei rahasta, kuid see on endiselt kättesaadav kõigile abikõlblikele osalejatele, kes ostavad vahetuse käigus individuaalseid / pere hõbeda terviseplaane.

Subsiidium ja suurem osa ACA tarbijakaitsest algasid 1. jaanuaril 2014. Kuid mõned suured kontsernide terviseplaanid ei pidanud täielikult vastama tasku reeglitele enne 1. jaanuaril 2015 või hiljem algavate plaaniaastateni ( kui nad haldasid ravi- ja retseptikindlustust eraldi, lubati neil 2014. aastal olla eraldi tasku piirid). Ja vanaisaplaanid ei pea vastama kõigile ACA reeglitele, nii et nad saavad jätkata oma vanade reeglite kasutamist tasku maksimumide osas. Riikides, kus need veel eksisteerivad, võivad vanaema plaanid samuti jätkavad ACA-eelsete taskust väljamaksete kasutamist.

Kuidas ennast kaitsta?

Ärge laske end rahustada, sest tarbijakaitse on paigas. Pärast tasku piirmäära saavutamist peate tasuma endiselt mõned kulud. Need sisaldavad:

• Asjad, mille teie tervisekava otsustab, pole meditsiiniliselt vajalikud.
• Teenused, mille puhul teil ei õnnestunud korralikult eelnevat luba hankida, isegi kui neid peetakse meditsiiniliselt vajalikuks ja muidu oleks see hõlmatud.
• Arveldatud osa ja kulude jagamine võrguvälise tervishoiuteenuse jaoks (isegi kui teie terviseplaan hõlmab võrguvälist hooldust, ei kehti tasku reeglid; kindlustusandja võib kehtestada palju suurema tasku piiramatu teenus, mis on hangitud väljaspool võrku, või võivad valida, et nende teenuste jaoks pole üldse tasku piiravat piiri).
• Asjad, mida teie terviseplaan ei hõlma, näiteks iluoperatsioon.
• Kulude jagamine asjadele, mida ei peeta tervisele hädavajalikuks. Need väheolulised eelised on lisahüved, mida teie terviseplaan ei pea pakkuma, kuid valib.
• Teie tervisekindlustusmaksed.

Igas terviseplaanis on toodud eeliste ja katvuse kokkuvõte või kokkuvõtlik kava kirjeldus, mis kirjeldab üksikasjalikult, mis on tasku piirmäär, samuti seda, mida selle eest krediteeritakse. Pange see teadmiseks, kui võrdlete plaane avatud registreerumise ajal või kui ostate tervisekindlustust. Võite helistada ka oma terviseplaanile ja küsida.

Selles, et tervisekindlustusandjad üritavad oma riski piirata, pole midagi ebaeetilist, kui nad tegutsevad seaduse piires ja annavad poliisi tingimuste kohta selge selgituse. Koormus on pealsinaveendumaks, et mõistate täielikult oma terviseplaani reegleid. Peate mõistma, kui palju võiksite igal aastal õnge otsas olla, et saaksite eelarvet asjakohaselt teha ja hädaolukorra jaoks varuplaane koostada.