Mis on kindlustatud tervisekindlustus?

Kindlaksmääratud tervisekindlustus on kindlustusliik, mis maksab kindlustatud isikule kindla rahasumma, lähtudes meditsiiniteenusest, mida isik saab, hoolimata hoolduse tegelikust maksumusest. Plaan võib maksta fikseeritud summat konkreetse osutatava teenuse tüübi alusel või maksta fikseeritud summat hoolduse osutamise ajavahemiku põhjal; mõnes kindlas hüvitiskavas kasutatakse olenevalt asjaoludest mõlemat lähenemisviisi.

Fikseeritud hüvitiste plaanid võivad hõlmata teenusepakkujate võrke - see tähendab, et kindlustatud maksavad vähem, kui nad kasutavad võrgusisest pakkujat. Kuid tegelik rahasumma, mida kindlustusplaan maksab, on sama, hoolimata sellest, millist meditsiiniteenuse pakkujat kindlustatud kasutab.

Fikseeritud hüvitiste plaanid pole USA-s nii levinud kui varem. Need plaanid on langenud poolehoiust, kuna tervishoiukulud on kasvanud ja kindlustusandjad on keskendunud kulude haldamisele meditsiiniteenuse pakkujatega loodud võrgu kaudu.

Fikseeritud hüvitamiskavasid turustatakse nüüd üldiselt täiendava kattena inimestele, kellel on ulatuslik meditsiiniline tervisekindlustus, kuid kellel on üsna kõrged kulud.

Mõned inimesed otsustavad tugineda ainult kindlale hüvitise kattele. See säästab esialgu raha, sest kindlustusmaksed on väiksemad. Kui patsiendil tekib tõsine meditsiiniline vajadus, võib see aga põhjustada väga suuri taskuraha.

Kasutustingimused

Definitsiooni järgi ei kata kindla hüvitise plaanid patsiendi taskuraha, kuna summa, mille kindlustus maksab, on eelnevalt kindlaks määratud (põhineb poliisi tingimustel) ja põhineb sellistel teguritel nagu päevade arv, mil inimene hospitaliseeritakse, nende külastatavate arstide arv, operatsioonide arv ja palju muud. Kindlas hüvitiste plaanis ei võeta koguarvet arvesse.

Seetõttu ei ole kindla hüvitise maksmise plaanid kooskõlas taskukohase hoolduse seadusega (ACA), kuna ACA nõuab kõigilt nõuetele vastavatest terviseplaanidest, et katta oluliste tervisega seotud kulude eest tasust sõltumatud kulud. Aastal 2021 on kõrgeim taskuhind ACA-ga ühilduva plaani piirmäär on üksikisikule 8550 dollarit ja perele 17 100 dollarit. Kuid see on ainult osa põhjusest, miks fikseeritud hüvitiste plaanid ei vasta ACA-le.

Fikseeritud hüvitisteplaanid ei pea hõlmama kõiki olulisi tervisega seotud eeliseid, nad kasutavad meditsiinilist kindlustust ja neid ei tagata ning nad võivad piirata iga-aastaste või eluaegsete hüvitistena makstavat kogusummat - tegelikult piirates kogu hüvitisi on kindla hüvitiskava kujunduse lahutamatu osa.

ACA määrus

Enamikul juhtudel on tõsi, et kõik uued plaanid, mille jõustumiskuupäev on 2014. aasta jaanuar või hiljem, peavad vastama ACA-le. Kuid ACA määrused ei kehti plaanide kohta, mida peetakse "erandlikeks hüvedeks". Mõned ACA määrused ei kehti ka vanaema või vanaisa plaanide kohta - kuid neid ei saa enam uutele klientidele müüa, samas kui kindla hüvitise plaanid võivad.

Erandiks on plaanid, mis on ACA määrustest spetsiaalselt vabastatud. Enamasti on need plaanid, mis ei ole mõeldud iseseisva levialana toimimiseks. Need hõlmavad selliseid asju nagu hambaravi ja nägemiskindlustus (kuigi laste hambaravi kindlustus on ACA määruste kohane), kriitiliste haiguste plaanid, õnnetusjuhtumite lisandid, lühiajalised tervisekavad ja fikseeritud hüvitamiskavad.

2014. aastal andis tervishoiuministeerium välja määrused, millega keelati kindlasummaliste hüvitiste plaanide müümine inimestele, kellel puudus muu minimaalse hädavajaliku katvusega kate. Osakond nõudis ka plaani müümist koos hoiatav silt, mis teavitab taotlejaid, et kava ei tohiks pidada piisavaks tervisekindlustuse asendajaks. Kuid hilisema kohtuasja tulemusel kaotati kindla hüvitiskavaga inimestele müümise keeld ilma muu katteta.

Kuigi fikseeritud hüvitiste plaanid peavad siiski sisaldama avalikustamist, märkides, et kindlustuskaitse ei sobi isiku ainukeseks tervisekindlustuseks, ei ole kindlustusandjatel keelatud müüa kindlat hüvitist inimesele, kellel pole muud tervisekindlustust.

Tarbijad peaksid selle lähenemisviisi suhtes eriti ettevaatlikud olema. Tegelikud ravikulud võivad olla ülemäärased võrreldes summadega, mis makstakse kindla hüvitiskavaga, jättes patsiendi vastutama tohutute taskukohaste kulude eest.

Minimaalne hädavajalik katvus

Kuna fikseeritud hüvitiste plaane peetakse erandlikeks hüvitisteks, ei peeta neid minimaalseks hädavajalikuks tagatiseks. Selguse huvides ei pea plaanid minimaalse olulise katvuse tagamiseks täielikult vastama ACA-le - vanaema ja vanaisa plaanid ei vasta täielikult ACA-le ja ometi peetakse neid minimaalseks oluliseks katvuseks. ei peeta kunagi minimaalseks hädavajalikuks katvuseks.

Alates 2014. aastast kuni 2018. aasta lõpuni kohaldati minimaalse hädavajaliku katvuseta inimeste suhtes ACA individuaalset mandaadi karistust, välja arvatud juhul, kui nad said erandi. Inimesed, kes tuginesid vaid kindlale hüvitiskavale (ilma muu minimaalse hädavajalikuks peetud poliitikata), võisid leida, et nad on IRS-ile sunniraha võlgu.

Individuaalset mandaadi karistust enam ei kohaldata, kuna Kongress likvideeris selle alates 2019. aastast. Inimesi, kes on 2019. aastal ja pärast seda kindlustamata - või on hõlmatud ainult erandiga, mis ei taga minimaalset hädavajalikku kindlustust, - enam ei karistata, kui nad pole riigis, millel on oma individuaalne mandaat.

Arstiarvete katmine

Turul on mitmesuguseid fikseeritud hüvitamiskavasid ja nende eelised varieeruvad drastiliselt. Fikseeritud hüvitamiskavade puhul on kõige suurem mure see, et need ei katta oma tasust tulenevaid kulusid ja nende makstav summa põhineb nende tasude graafikul, mitte patsiendi saadud hoolduse tegelikul maksumusel.

Tavaline on fikseeritud hüvitiste plaanide maksmine, mis maksavad statsionaarse haiglaravi eest 1000–5000 dollarit päevas, erakorralise abi eest paarsada dollarit, operatsiooni eest kuni mitu tuhat dollarit ja võib-olla 100 dollarit arsti visiidi kohta patsiendi haiglaravi ajal. Need kõlavad korraliku summana, kuni mõistate, kui suured haiglaarved võivad saada, hoolimata sellest, kui lühike visiit on.

Oletame näiteks, et inimesel on kõrgekvaliteediline kindla hüvitise plaan, mille päevaraha on 5000 dollarit päevas ja operatsioonihüvitis 10 000 dollarit. Kui halvasti murtud jalg toob kaasa lühikese haiglasoleku ja operatsiooni ning kogu arve on 70 000 dollarit, pole kindla hüvitiskavaga makstav summa sellega võrreldes kuigi suur. Osa probleemist on see, et inimesed ei tea sageli, kui suured on arstiarved, kui neid ei kata kindlustus, mis katab patsiendi taskukohased kulud.

Täiendav katvus

Fikseeritud hüvitamiskavale iseseisev toetumine võib olla finantskatastroofi retsept, mis tuleneb haigla tasude ja plaani makstava summa erinevusest. Kindlaksmääratud hüvitisteplaanid võivad aga olla suurepäraseks täienduseks suurele meditsiiniplaanile, mille kulud on üsna kõrged.

Kui teil on ACA-ga ühilduv põhiline meditsiiniplaan, võivad teie tasuvälised kulud võrgusiseseks hoolduseks 2021. aastal ulatuda 8550 dollarini (ja vanaema ja vanaisa plaanide puhul võivad taskukohased kulud olla suuremad). See on kindlasti parem kui murdunud luu eest maksta 70 000 dollarit, kuid see on ka summa, mida enamikul ameeriklastel pole haigla arve tasumiseks.

Fikseeritud hüvitamiskava võib aidata taskuraha osaliselt või täielikult katta, sõltuvalt sellest, mis meditsiinilise nõude esitas.

Patsient, kes veedab mitu päeva haiglas, võib leida, et nende kindla hüvitiskavaga makstakse neile piisavalt, et katta kogu oma tasust väljaminek. Teisest küljest võib patsient, kes satub kiirabisse ja veedab võib-olla ühe öö haiglas, oma fikseeritud hüvitisteplaanist saada piisavalt, et katta väike osa taskukohastest kuludest, olenevalt haigla tingimustest. leviala.

Sõna Verywellist

Fikseeritud hüvitamiskavade puhul on kõige olulisem mõista seda, et kuigi need võivad olla taskukohaste kulude kompenseerimiseks ja mitmesuguste kulude katmiseks haigena, pole need tõelised tervisekindlustuse plaanid. Fikseeritud hüvitamiskavale tuginemine pole teie ainus kindlustusallikas, sest võite siiski maksta oma arstiabi eest kümneid või isegi sadu tuhandeid dollareid, kui teil on raske haigus või vigastus ja teil pole suuri meditsiinilisi raviteenuseid. katvus.