ACA aastase ja eluaegse hüvitise ülemmäärade keelamisel on piirangud

Üks taskukohase hoolduse seaduses sisalduvatest tarbijakaitsetest on aastase ja eluaegse hüvitise maksimumide keeld. Eluaegsed hüvitiste maksimumid pole enam üldse lubatud isegi vanaisade plaanide korral. Aastaseid hüvitiste piirmäärasid saab endiselt kohaldada vanaisade individuaalsete plaanide suhtes, kuid mitte grupiplaanide suhtes.

See tähendab, et tarbijatel ei ole enam ohtu sattuda vähiravisse tervisekavaga, mille eluaegne hüvitiste ülempiir on 300 000 dollarit. Ja krooniliste ja keeruliste haigusseisunditega inimesi ei ohusta enam plaanist loobumine, kui nende koguarve jõuab teatud piirini.

Kuid on üksikuid hoiatusi, millest on oluline aru saada.

Olulised eelised tervisele

ACA kirjutamise ajal tegid seadusandjad kindlaks, et hädavajalikuks peetakse kümmet hooldustüüpi. Nad märgistasid need oluliseks tervisele kasulikuks ning kõik individuaalsed ja väikeste rühmade plaanid, mille jõustumiskuupäev on 2014. aasta jaanuar või hiljem, peavad sisaldama nende katvust (laste hambaravi on üks hädavajalik kasu tervisele, kuid laste hambaravi katvuse osas on reeglid erinevad).

Eluaegse ja aastase hüvitise maksimumpiirang kehtib ainult tervisele oluliste hüvede puhul. Antud juhul kuulub praktiliselt kogu meditsiiniliselt vajalik hooldus tervisele oluliste hüvede alla, kuna mõned kategooriad on üsna laiad (näiteks ambulatoorne ravi on üks tervisele olulisi eeliseid ja teine ​​statsionaarne abi).

Kuid näiteks täiskasvanute hambaraviteenuseid ei peeta ACA kohaselt oluliseks tervisele kasulikuks. Väga harva leiab terviseplaani, mis sisaldab varjatud täiskasvanute hambaravi, kuid need on olemas. Sellised plaanid võivad aga piirata täiskasvanute hambaraviteenuste aastaseid ja eluaegseid hüvitisi, kuna see ei ole üks olulisemaid eeliseid tervisele.

Võrguasjad

ACA elu- ja aastahüvitiste piirangute keeld kehtib nii võrgusiseselt kui ka väljaspool võrku.Kuid võrguvälise hoolduse kajastamiseks pole vaja tervisekavasid.Kui nad seda teevad, ei saa nad aasta- või eluaegsetele hüvitistele dollari piiri kehtestada.

HMO plaanid hõlmavad üldjuhul ainult võrgusisestelt pakkujatelt saadud hooldust, välja arvatud hädaolukorra korral, mis toimub väljaspool plaani teeninduspiirkonda või kus lähim hädaabiteenus ei kuulu HMO võrku. Kuid väljaspool HMO võrku saadud erakorralise abi eest vastutab patsient üldjuhul kogu arve eest.

PPO-kavad hõlmavad tavaliselt võrguvälist hooldust, kuid patsiendi jaoks on see suurem omavastutus ja maksimaalne tasku piir. Föderaalsete eeskirjade kohaselt peavad kõik vanaisadeta ja mitte-vanaemad terviseplaanid katma ühe inimese taskuraha 2050. aastal mitte rohkem kui 8550 dollarit, kuid see kehtib ainult võrgusisese hoolduse kohta. Patsiendid, kes otsustavad minna väljapoole võrku või kasutavad tahtmatult võrguvälist teenusepakkujat, võivad maksta palju suuremaid taskusse minevaid kulusid. Viimastel aastatel on muutunud ka tavalisemaks, et PPO plaanib piiramatu kokkupuute tasku väljastpoolt plaani võrku saadud ravi. Kuid kui plaan hõlmab oluliste tervisekahjustuste eest võrguvälist hooldust, ei saa sellega kehtestada maksimaalset elu- või aastahüvitist.

Pange tähele, et oluline on mõista hüvitiste ülemmäärade ja taskust väljamäärajate vahet; hüvitiste ülempiir on maksimaalne summa, mida kindlustusselts maksab, ja see pole enam lubatud. Taskuväline piirmäär on kõige suurem, mida patsient peaks antud aasta jooksul maksma, hoolimata sellest, kui suur on tema nõuete koguarv; see on 2021. aastal 8550 dollari piirmäära oluliste tervisega seotud hüvede võrgusiseseks hooldamiseks (seda summat korrigeerib igal aastal tervishoiu- ja inimressursside osakond, uuendatud summa avaldatakse igal aastal hüvitiste ja makseparameetrite teates). See on maksimaalne lubatud summa taskust võrgusiseste tervisega seotud oluliste hüvede jaoks. Kuid plaanidel võivad olla palju madalamad tasku piirid ja paljudel on ka nii.

Piirid võivad endiselt olla, nad ei saa lihtsalt olla dollarites

ACA keeld eluaegsete ja aastaste hüvitiste piirmääradest oluliste tervisega seotud hüvede suhtes kehtib piirmääradele, mis on märgitud dollarites. Nii et terviseplaanidel ei saa enam olla näiteks 3 000 000 dollarit eluaegset hüvitist ega 500 000 dollarit aastas.

Kuid terviseplaanidega saab ja saab ka muid piiranguid seada sellele, kui palju hooldust nad katavad. Näiteks võib plaanis öelda, et see näeb ette 20 füsioteraapia visiiti aastas või 60 päeva oskuslikku õendust aastas. Isegi kui kõnealune hooldus kuulub ühe olulise tervisele kasuliku nimetuse alla, võivad vedajad leviala piirata. Nad lihtsalt ei saa seda teha dollarites märgitud limiidiga. Nii et nad ei saaks öelda, et teil võib olla ainult 2000 dollarit väärt füsioteraapia aasta jooksul, hoolimata sellest, et nad võivad öelda, et teil võib aasta jooksul olla ainult 20 kaetud külastust füsioterapeudi juures.

Reeglid ei kehti plaanide kohta, mida ACA ei reguleeri

Ehkki hüvitiste piirmäärade keeld kehtib peaaegu kõigi suuremate meditsiiniliste terviseplaanide kohta, ei kehti see plaanide kohta, mida ACA lihtsalt ei reguleeri. See hõlmab selliseid asju nagu lühiajalised terviseplaanid, tervishoiuteenuste jagamise ministeeriumiplaanid, kindla hüvitise maksmise plaanid (mis on definitsiooni järgi plaanid, millega kehtestatakse hüvitiste piirmäärad) ja otsesed esmatasandi tervishoiukavad. Seda tüüpi plaane - millest mõnda ei peeta isegi tervisekindlustuseks - ACA ei reguleeri ja seega ei mõjuta selle reeglid. Nad võivad ja saavad jätkuvalt kehtestada piirmäärasid selle eest, kui palju nad maksavad teatud teenuste eest, antud aastal või kindlustusvõtja eluea jooksul.