2010. aastal vastu võetud taskukohase hoolduse seadus tegi tervisekindlustuskaitse suhtes kehtivates määrustes ulatuslikke muudatusi. Üks nendest muudatustest oli reegel, mis reguleeris kindlustusfirmade protsendimäära, mida kindlustusseltsid peavad kulutama registreerijate ravikuludele, mitte halduskulud.
Alfred Gescheidt / Getty ImagesEnne ACA-d said kindlustusseltsid kehtestada oma suunised. Riiklikud kindlustusvolinikud vaataksid üle kindlustusandjate pakutud kindlustusmaksete põhjendused ja kuigi riigid saaksid kehtestada oma miinimumstandardid, ei olnud läbivaatamise protsess alati kindel. Ja kui kindlustusandjal olid eriti suured halduskulud, ei olnud reguleerivate asutuste või tarbijate poole pöördumiseks palju võimalusi.
Kuid ACA kehtestas meditsiinilise kahju määra (MLR) nõude, mis määrab kindlustusmaksete maksimaalse protsendi, mida kindlustusandjad saavad halduskuludele kulutada. Kui kindlustusandjad ületavad selle piiri, peavad nad saatma oma liikmetele allahindlusi.
Suure kontserni turul peavad kindlustusandjad kulutama vähemalt 85% kindlustusmaksetest ravikuludele ja tervishoiukvaliteedi parandamisele. Üksikute ja väikeste kontsernide turgudel on künnis 80%. Seega võivad kindlustusandjad kulutada halduskuludele maksimaalselt 15% või 20% kahjude laekumisest (sõltuvalt sellest, kas kava müüakse suurte kontsernide turul või üksikute ja väikeste kontsernide turul; pange tähele, et ravikahjude miinimumnõue on 85% kehtib ka Medicare Advantage'i turu kohta, kuid nende plaanide täitmiseeskirjad on erinevad) ja ülejäänud kindlustusandja kogutavad lisadollarid tuleb kulutada meditsiiniliste nõuete ja patsientide tervishoiukvaliteeti parandavate asjade jaoks. [MLR-i rakendamise algusaastatel said mõned osariigid föderaalse loa kehtestada vähem ranged MLR-i nõuded, kuigi need kõik on järk-järgult kaotatud. Osariikidel on vabadus kehtestada kõrgemaid MLR-i standardeid; Näiteks Massachusettsis peavad kindlustusandjad üksikisikute ja väikeste gruppide turul omama vähemalt 88% -lisi MLR-i ja New Yorgis vähemalt 82% -lisi MLR-e]
"Suur rühm" tähendab üldiselt kindlustuspoliise, mida müüakse üle 50 töötajaga tööandjatele. Kuid Californias, Colorados, New Yorgis ja Vermontis müüakse suurte kontsernide plaane tööandjatele, kus töötab üle 100 töötaja, kuna nende osariikide väikeste gruppide turule kuuluvad kuni 100 töötajaga tööandjad.
Millised olid kindlustusandjate MLR-id enne ACA-d?
ACA MLR-i reeglid jõustusid 2011. aastal. Enne seda kulutasid peaaegu kaks kolmandikku kindlustusandjatest suurema osa oma liikmete preemiatest juba meditsiiniliste nõuete jaoks, kuid nende lahendamiseks puudus mehhanism. ei olnud, kui riigid ei astunud oma reeglite kehtestamiseks sisse.
Ja see varieerus märkimisväärselt erinevatel turgudel. Valitsuse aruandekontori analüüsi kohaselt oli 77% suurtest kontsernidest ja 70% väikestest kindlustusandjatest juba 2010. aastal (enne nende jõustumist) täitmas uusi MLR-i suuniseid, kuid ainult 43% turu kindlustusandjatest kulutas 80% selle aasta meditsiinikulude lisatasudest. CMS-i andmetel hõlmas 2010. aastal üle 20% individuaalse turukindlustusega inimestest kavasid, mis kulutasid vähemalt 30% lisatasude tulust halduskuludeks ja mõnel äärmuslikul juhul kuni 50%.
Siinkohal on oluline märkida, et ainult umbes 6% ameeriklastest on individuaalse turu katvus, samas kui 49% -l on katvus tööandjate toetatud turul, sealhulgas suured ja väikesed tööandjad.
Halduskulud on alati olnud madalamad, kui kindlustusandja suudab iga plaaniostuga katta rohkem inimelusid. Seetõttu on MLR-i nõuded suuremate kontsernide kindlustusandjatele rangemad kui väikeste kontsernide ja üksikute turgude kindlustusandjatele.
Kuidas täidetakse MLR-i reegleid?
ACA MLR-i reeglid kehtivad kõigi täielikult kindlustatud plaanide suhtes üksikisikute, väikeste ja suurte gruppide turgudel, sealhulgas vanaema ja vanaisa plaanide puhul. Kuid see ei kehti isekindlustatud plaanide kohta (mida suurem on tööandja, seda tõenäolisemalt on nad ise kindlustanud, selle asemel et osta oma töötajatele kindlustuskatet; 61% kõigist tööandja poolt toetatud töötajatest on kaetud isekindlustatud isikutega plaanid).
Iga aasta 31. juuliks annavad kindlustusandjad CMS-ile aru oma eelmise aasta kohaldatavate tulude ja kulude andmetega. Kindlustajad loetakse MLR-i nõuetele vastavaks, kui nad kulutasid vähemalt 85% suurte gruppide preemiatest arstiabile ja kvaliteedi parandamisele ning 80% väikeste gruppide ja üksikute turgude preemiatele arstiabile ja kvaliteedi parandamisele.
Kindlustusandjad, kes neid eesmärke ei täida, peavad kindlustusvõtjatele saatma allahindlusi, hüvitades neile sisuliselt liiga suured preemiad. MLR-i nõuded jõustusid 2011. aastal ja esimesed tagasimaksekontrollid saadeti välja 2012. aastal. Alates 2014. aastast on tagasimaksete summad põhinenud kindlustusandja kolme aasta keskmisel MLR-il, mitte ainult eelmise aasta MLR-il.
HHS võib rakendada rahalisi karistusi kindlustusandjatele, kes ei esita MLR-andmeid või kes ei järgi allahindlusnõudeid.
Kes saab allahindlusi?
2019. aastal sai ligi 9 miljonit inimest MLR-i allahindlusi (kas otse kindlustusfirmadelt või tööandjatelt), mille kogusumma oli üle 1,37 miljardi dollari. See on palju raha ja palju inimesi, kuid see on ikkagi vähem kui 3% USA elanikkonnast, nii et enamik inimesi ei saa MLR-i allahindlusi.
Kuid 2019. aastal saadetud MLR-allahindluste kogusumma oli suurim kui kunagi varem ja oli peaaegu kahekordne eelmisel aastal tarbijatele saadetud allahindluste kogusummast. 2019. aasta allahindlusi vedasid suures osas allahindlused inimestele, kes ostavad oma tervisekindlustuse (väike osa kogu USA elanikkonnast), pärast seda, kui 2017. aastal ja 2018. aastal turu kindlustusmaksed kasvasid märkimisväärselt. individuaalse turu suured MLR-i allahindlused saadeti 2019. aastal allahindlustele ainult umbes 3,7 miljonile turule registreerunule, mis oli vähem kui veerand 2018. aasta seisuga individuaalsetes turuplaanides osalenud inimeste koguarvust.
Muidugi kehtivad ACA MLR-i reeglid ainult täielikult kindlustatud tööandjate toetatud plaanide ja individuaalsete turuplaanide kohta. Need ei kehti isekindlustatud grupiplaanide ega Medicare'i ja Medicaidi kohta, mis hõlmavad suurt hulka elanikke (kuid Medicare Advantage'i ja D-osa plaanide ning Medicaidi hallatavate hooldusplaanide jaoks on eraldi MLR-reeglid).
Kuid isegi tervisekavade hulgas, mille suhtes kehtivad ACA MLR-reeglid, on enamik neist kinni ja ei pea tagasimakseid saatma. Ja vastavus on aja jooksul paranenud. 95% inimestest, kellel oli individuaalne turu tervisekindlustus, hõlmasid 2016. aastal MLR-i nõuetele vastavaid kavasid (erinevalt 2011. aastal vaid 62% -st liikmetest). Suure kontserni turul oli 96% registreerunutest plaanides, mis vastasid 2016. aastal MLR-i reeglitele, ja väikeste gruppide turul hõlmas 2016. aastaks 90% registreerunutest MLR-iga ühilduvad plaanid.
MLR-i allahindlused põhinevad kindlustusandja kogu tegevusplokil igas turusegmendis (suur kontsern ja üksikisik / väike grupp). Seega pole oluline, kui suur protsentsinupreemiad kulutatisinuravikulud ehk kui suur protsent teie tööandjate rühma kogu kindlustusmaksetest kulutati rühma kogukuludele.Oluline on kõigi kindlustusandja liikmete kindlustusmaksete kokku arvestamisel kogusumma, mida võrreldakse kogusummaga, mille kindlustusandja kulutas ravikuludele ja kvaliteedi parandamisele.
Ilmselgelt ei töötaks MLR-i vaatamine individuaalsemal tasandil, sest terve aasta püsival isikul võib nõudeid olla vaid mõnisada dollarit, kindlustusmakseteks on aga paar tuhat dollarit, samal ajal kui väga haige võib olla miljoneid dollareid nõudeid, võrreldes samade tuhandete dollarite lisatasudega. Kindlustuse mõte on koondada kõigi riskid kindlustusandjate suure hulga vahel, nii toimivad ka MLR-i reeglid.
Individuaalsel turul saadavad kindlustusandjad, kes ei vasta MLR-i nõuetele, tagasimaksetšekid lihtsalt igale kindlustusvõtjale või krediteerivad allahindlused, et need hüvitaksid tulevased kindlustusmaksed. Kuid tööandja poolt toetatud turul (suur ja väike grupp) saadab kindlustusandja tööandjale tagasimaksetšeki. Sealt saab tööandja jagada sularaha registreerunutele või kasutada tagasimakset tulevaste preemiate vähendamiseks või töötajate hüvitiste parandamiseks.
MLR-i allahindlusi üldjuhul ei maksustata, kuid on mõningaid olukordi, kus need on (sealhulgas olukorrad, kus füüsilisest isikust ettevõtjad registreerivad töötajad maksudeklaratsioonilt maha lisatasud). IRS selgitab siin MLR-allahindluste maksustatust mitme näite stsenaariumiga.
Kui palju on allahindlusi?
Pärast 2012. aastal enam kui miljardi dollariga alustamist (kindlustusandjate 2011. aasta andmete põhjal) olid tagasimaksed kokku järgnevate aastate jooksul palju madalamad, kuna kindlustusandjad said oma kindlustusmaksete õiges suuruses paremini hakkama. Kuid 2018. aastal saadetud allahindlused olid suuremad kui ühelgi teisel aastal alates 2011. aastast, ja 2019. aastal välja saadetud allahindlused olid suuremad kui kunagi varem, kokku üle 1,37 miljardi dollari.
Igal aastal avaldab CMS andmed, mis näitavad tagasimaksete üldsummasid ja keskmisi allahindlusi leibkondade kohta igas allahindlust saanud riigis. Esimese kaheksa aasta jooksul tagastasid MLR-i allahindlused tarbijatele rohkem kui 5 miljardit dollarit:
- 1,1 miljardit dollarit 2011. aastaks (allahindlused saadeti 2012. aastal)
- 519 miljonit dollarit 2012. aastal (allahindlused saadeti 2013. aastal)
- 333 miljonit dollarit 2013. aastal (allahindlused saadeti 2014. aastal)
- 469 miljonit dollarit 2014. aastal (allahindlused saadeti 2015. aastal)
- 2015. aastal 397 miljonit dollarit (2016. aastal saadetud allahindlused)
- 447 miljonit dollarit 2016. aastal (allahindlused saadeti 2017. aastal)
- 707 miljonit dollarit 2017. aastal (allahindlused saadeti 2018. aastal)
- 1,37 miljardit dollarit 2018. aastal (allahindlused saadeti 2019. aastal)
- Allahindlused peaksid 2019. aastal olema suuremad kui kunagi varem.
Aastal 2019 sai keskmine inimene, kes sai MLR-i allahindlust, 154 dollarit, kuid see erines osariikides ja turgudel märkimisväärselt. Inimesed Kansases, kes said 2019. aastal allahindlusi, said keskmiselt üle 1000 dollari tükk, seitsme osariigi inimesed aga üldse allahindlusi ei saanud, kuna kõik nende osariikide kindlustusandjad vastasid MLR-i nõuetele.
Kindlustusandjad veedavad igal aastal mitu kuud, otsustades, millised peaksid olema nende kindlustusmaksed järgmisel aastal, ning osariigi ja föderaalsed aktuaarid kontrollivad neid pakutud määrasid kaks korda. Kuid tervisealased väited võivad igal aastal märkimisväärselt kõikuda ja kindlustusandjate prognoosid ei pruugi alati täpsed olla. Nii et MLR-i allahindlused toimivad tagurpidi, juhul kui kindlustusandjad ei pea kulutama 80% (või 85% suurte kontsernide turul) kindlustusmaksetest meditsiinikuludele ja kvaliteedi parandamisele.
Näiteks 2017. aastal, kui kindlustusandjad määrasid 2018. aasta individuaalturu määrasid, oli märkimisväärne ebakindlus selles osas, kas Trumpi administratsioon jätkab föderaalse rahastamise pakkumist kulude jagamise vähendamiseks (CSR). Lõpuks lõpetas administratsioon selle rahastamise, kuid see otsus tuli vaid mõni nädal enne avatud registreerimise algust ja enamikus osariikides olid määrad juba kehtestatud. Kindlustusandjad proovisid paljudel juhtudel oma määrade kohandamiseks avatud registreerimisele eelnenud päevadel, kuid paljud riigid olid juba soovitanud kindlustusandjatel lähtuda oma intressimääradest eeldusel, et ettevõtete sotsiaalse vastutuse rahastamine lõpetatakse, madalamate varumääradega, mis rakendataks, kui see ei õnnestuks ei lähe lõpuks nii.
Kuid Louisianas märkisid reguleerivad asutused 2017. aasta septembris (kuu enne seda, kui föderaalvalitsus likvideeris ettevõtete sotsiaalse vastutuse rahastamise), et osariigi kindlustusandjad esitasid intressimäärad, lähtudes eeldusest, et ettevõtete sotsiaalse vastutuse rahastamine lõpeb, ja puudus varukava, mida kohaneda need määrad, kui föderaalvalitsus otsustas jätkata kindlustusandjatele ettevõtete sotsiaalse vastutuse rahastamist. Selle asemel selgitas riik, et hiljem lahendamiseks kasutatakse MLR-i reegleid, kusjuures registreerunud saavad tagasimakseid alates 2019. aastast, kui neil oleks CSR-i jaoks topeltfinantseerimine (nii kõrgemate preemiate kui ka otsese föderaalse rahastamise kaudu).
Lõppkokkuvõttes see ei teostunud, kuna ettevõtete sotsiaalse vastutuse rahastamine tõesti kaotati. Kuid Louisiana lähenemine olukorrale on näide sellest, kuidas MLR-i reegleid saab kasutada tarbijate lõpliku kaitse tagamiseks olukordades, kus pole kindel, kuidas nõuded lõpuks võrreldakse lisatasude tuludega.
CMS lubab kindlustusandjatel saata MLR-i allahindlusi 2020. aasta alguses
Föderaalvalitsus on astunud arvukalt samme, et lahendada pandeemia COVID-19 mõju tervisekindlustusele ja tervishoiuteenuste kättesaadavusele. Nende hulgas on Medicare ja Medicaid Services keskuste poolt 2020. aasta juunis välja antud juhised, milles selgitatakse, et kindlustusandjatel on paindlikkus hinnata MLR-i tagasimakse summasid ja saata need tarbijatele tavapärasest varem 2020. aastal.
Tavareeglite kohaselt saadetakse MLR-i allahindlused kas ühekordse väljamaksena septembri lõpuks või krediteeritakse tulevastele preemiatele, mis peaksid maksma pärast septembri lõppu. Kuid 2020. aastal võivad kindlustusandjad selle asemel hinnata, kui palju nad võlgnevad ja saadavad osa või kogu selle raha liikmetele enne septembrit, või krediteerivad selle kindlustusmakseteks, et vähendada summasid, mida kindlustusvõtjad peavad kindlustuse eest maksma. Kindlustusandjad ja föderaalvalitsus lepivad MLR-i allahindluste täpsed summad siiski veel aasta jooksul täielikult kokku, kuid see paindlikkus on loodud selleks, et saada inimestele võimalikult kiiresti raha või lisatasusid, püüdes aidata inimestel jätkuvalt oma kindlustust säilitada pandeemia ajal kehtinud.
On märkimisväärne, et 2020. aastal välja saadetud MLR-i allahindlused on eeldatavasti eriti suured. See võib muuta ennetähtaegsed maksed eriti kasulikuks inimestele, kes neid saavad.
Kuidas muudaksid demokraatide tervishoiureformi ettepanekud MLR-i reegleid?
2018. aasta märtsis tutvustas senaator Elizabeth Warren (D, Massachusetts) tarbijate tervisekindlustuse seadust, mille eesmärk on stabiliseerida ja kaitsta tarbijate tervisekindlustust. Õigusaktide esimeses osas kutsuti üles suurendama üksikute ja väikeste gruppide turu MLR-nõudeid 85% -ni, viies need vastavusse praeguste suurte kontsernide nõuetega.
Seda õigusakti toetasid mitmed silmapaistvad senati demokraadid, sealhulgas Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin) ja Kirsten Gillibrand (New York), kellest mõned liitusid Warren 2020. aasta presidendivõistlusele pääsemisel. Kuid Warreni tarbijate tervisekindlustuse kaitse seadus ei saanud senatis 2018. aastal jõudu.
Seadusandlus on tegevuskava, mida mõned progressiivsed seadusandjad sooviksid näha, seega on võimalik, et järgmistel aastatel võime kindlustusandjatele kehtestada rangemaid piiranguid. Kuid on ka demokraate, kes toetavad ühepalgalise süsteemi poole liikumist, mis kaotaks erakindlustusandjad täielikult, mis välistaks ka vajaduse MLR-i nõuete järele.
Et olla selge, on paljude kindlustusandjate, eriti üksikute turgude, MLR-id viimase paari aasta jooksul tublisti üle 80%. Mõni on ületanud 100%, mis on selgelt jätkusuutmatu ja on osa põhjusest, miks kindlustusmaksed 2017. ja 2018. aastal individuaalturul järsult kasvasid - ilmselgelt ei saa kindlustusandjad kulutada kahjude hüvitamiseks rohkem, kui nad kindlustusmakseteks koguvad.
Kuid mõne kindlustusandja jaoks sunniks üleminek kõrgemale MLR-i nõudele üksikisikute ja väikeste kontsernide turgudel tõhusamaks muutuma. Mündi teisel poolel väidavad inimesed siiski, et MLR-i reeglid ei motiveeri kindlustusandjaid avaldama survet meditsiiniteenuste pakkujatele (haiglad, arstid, ravimitootjad jne), et vähendada üldisi kulusid, kuna kindlustusmaksete säilitamiseks võib lihtsalt maksta lisatasusid tervishoiukulude suurenemisega. Kindlustusandjad peavad suurema osa nendest preemiatest kulutama lihtsalt ravikuludele, kuid tarbijate jaoks võivad kindlustusmaksed jätkuvalt tõusta tasemel, mis on ilma lisatasude subsideerimiseta jätkusuutmatu.
