Mida tähendab, kui hooldus on „omavastutusest välja jäetud”?

Mida tähendab see, kui tervishoid on "omavastutusest välja jäetud" või "ei kuulu omavastutuse alla"? See on küsimus, mis mõnel lugejal tekkis vastus Commonwealth Fundi analüüsile üksikute turu terviseplaanide kohta, mida müüdi osariikides, kus kasutatakse Healthcare.gov.

On lihtne mõista, kuidas see võib segadust tekitada, sest "välistatud" on ka sõna, mida kasutatakse tervishoiukavaga üldse hõlmamata teenuste kirjeldamiseks (näiteks viljatusravi riikides, kus seda pole vaja) ).

"Ei kuulu omavastutuse alla" = Maksate vähem

Kuid kui teenus ei kuulu omavastutuse alla, tähendab see, et olete tegelikult saanudparemselle teenuse leviala. Alternatiiv on see, et teenuse suhtes kehtib omavastutus, mis tähendab, et maksate täishinna, kui te pole oma aasta omavastutust juba täitnud.

Selgituseks tähendab "täishind" pärast võrgus kokkulepitud allahindluse rakendamist. Nii et kui spetsialisti tavaline tasu on 250 dollarit, kuid teie ravikindlustusselts on kokku leppinud määraks 150 dollarit, tähendaks "täishind" maksma 150 dollarit.

Selle kõige mõtestamiseks on oluline mõista tervishoiukavade kirjeldamisel kasutatavat terminoloogiat. Copay ei ole sama asi kui maksejõukindlustus. Omaosalus ei ole sama mis maksimaalne tasku. Lisatasusid ei arvestata taskuraha hulka (kuigi plaanide võrdlemiseks peaksite neid matemaatikat tehes lisama).

Samuti on oluline mõista taskukohase hoolduse seaduse olulisi eeliseid tervisele, mida katavad kõik individuaalsed ja väikeste rühmade terviseplaanid, mille jõustumiskuupäev on 2014. aasta jaanuar või hiljem. Kui teil on katvus väikese grupi või individuaalse kava alusel, mida pole ei ole vanaisa ega vanaema, teie plaan hõlmab ravi, mis kuulub ühe olulise tervisega seotud kasu alla (igal osariigil on oma määratlus selle kohta, milliseid teenuseid tuleb iga olulise tervisega seotud kasu korral katta, nii et eripära on erinev ühest osariigist teise).

Kuid "kaetud" tähendab lihtsalt seda, et teie tervisekava eelised kehtivad. Kuidas need eelised toimivad, sõltub teie plaani kavandist:

• Võib-olla ei pea te üldse midagi maksma (see kehtib ennetava ravi puhul ja see juhtub ka siis, kui olete juba täitnud oma plaani aasta tasku maksimaalse taseme).
• Või peate maksma eksemplari (kindla tasu, mis on teie plaaniga ette nähtud - võib-olla 25, 50 või 100 või 100 dollarit, sõltuvalt käsitletavast ravist).
• Või peate maksma ravi eest täishinna (kui te pole oma omavastutust veel täitnud).
• Või peate maksma protsendi kuludest (ühine kindlustus).

Kõiki neid valikuid loetakse "kaetud". Terviseplaani kujundused varieeruvad osariikides sõltuvalt võrdlusplaani spetsiifikast, mida kasutatakse parameetrite kehtestamiseks osariigis oluliste tervisega seotud eeliste jaoks.

Ja mõned terviseplaanid loovad oma leviala kujundamisel. Kuid sõltumata sellest, kuidas teie plaan on koostatud, kogusummasinaaastaga kaetud teenuste eest makstav tasu arvestatakse teie taskust väljamakstud maksimumini. See võib olla mis tahes kombinatsioon koopiatest, omavastutusest ja ühiselt kindlustamisest, kuid kui olete saavutanud aastase maksimaalse tasku, maksab teie terviseplaan ülejäänud aasta jooksul 100% kõikidest kaetud teenustest (pange tähele, et kui aasta keskel teisele plaanile üle minna, algab teie plaaniväline maksimum selle kavaga uuesti).

Copays = madalam hind teenuse osutamise ajal

Kui teie terviseplaanil on mitmesuguseid teenuseid, mis on kaetud, kuid mis ei kuulu omavastutuse alla, tähendab see, et maksate selle hoolduse eest vähem kui maksaksite, kui teenuse eest oleks omavastutus. Kui selle eest tasuti omavastutus, maksaksite teenuse eest täishinda, eeldades, et te ei olnud oma omavastutust juba täitnud (kui oleksite oma omavastutuse juba täitnud, maksaksite kas protsendi kuludest - kindlustus) või üldse mitte midagi, kui oleksite juba ka oma taskust maksimumini jõudnud).

Kuid kui teenus ei kuulu omavastutuse alla, vastutate tavaliselt kogu hinna asemel ettemääratud koopia eest. Pange tähele, et mõned teenused - nagu ennetav hooldus ja mõnel juhul ka geneerilised ravimid - ei kuulu omavastutuse ega eksemplari alla, mis tähendab, et te ei pea selle hoolduse eest midagi maksma (kõik vanaisata plaanid peavad olema katta teatud ennetav ravi ilma kulude jagamiseta, mis tähendab, et patsient ei maksa selle hoolduse eest midagi - see on kaetud kindlustusmaksetega, mida makstakse plaani ostmiseks).

Näide on väärt 1000 sõna

Oletame, et teie terviseplaanil on 35 dollarit eksemplari, et pöörduda esmatasandi arsti poole, kuid arvestab eriarsti visiite omavastutuse hulka. Teil on 3000 dollari suurune omavastutus ja maksimaalne 4000 dollari oma taskust. Ja teie ravikindlustusseltsiga on spetsialisti võrgupõhine läbirääkimiste määr 165 dollarit.

Oletame, et teil on aasta jooksul oma PCP-s kolm visiiti ja kaks spetsialisti külastust. Teie PCP külastuste kogukulu on 105 dollarit ja spetsialistide visiitide kogukulu on 330 dollarit, kuna maksate täishinna.

Sel hetkel olete maksnud omaosaluse eest 330 dollarit (peaaegu kõigis plaanides ei arvestata eksemplare omavastutuse hulka) ja olete tasust välja makstud maksimumini (330 dollarit pluss 105 dollarit) maksnud 435 dollarit.

Oletame, et olete enne aasta lõppu sattunud õnnetusse ja jõuate nädalaks haiglasse. Omaosalusele rakendatakse statsionaarset tasu ja teie plaan maksab 80% pärast omavastutuse tasumist, kuni olete saavutanud oma taskukohase maksimumi.

Haiglas viibimise eest peate maksma 2670 dollarit mahaarvatavaid tasusid (3000 dollarit miinus 330 dollarit, mille olete juba maksnud spetsialistide visiitide eest). Siis peaksite maksma 20% ülejäänud tasudest, kuni aasta eest makstud kogusumma on jõudnud 4000 dollarini. Kuna olete maksnud need kolm PCP eksemplari kogusummas 105 dollarit, peaksite tasuma maksimumini jõudmiseks haiglaravi eest maksma ainult 895 dollarit.

Kui kõik öeldakse ja tehakse, näeb matemaatika välja järgmine:

• 330 dollarit + 2670 dollarit = 3000 dollarit omaosalus täitus
• 105 dollarit (koopiad) + 895 dollarit (ühine kindlustus) = veel 1000 dollarit aasta tasu
• 3000 dollarit + 1 000 dollarit (omavastutus pluss kõik muud taskusse mittekuuluvad kulud) = 4000 dollarit
• 4000 dollarit on teie plaani maksimaalne tasku maksumus, mis tähendab, et ülejäänud ülejäänud aasta jooksul kaetud teenused kaetakse täielikult teie tervisekindlustuse plaaniga, eeldades, et jääte ülejäänud aastaks samasse plaani.

Kui teie terviseplaan oleks PCP-külastusi vähendanud, oleksite maksnud ka nende eest täishinna (oletame, et igaüks on 115 dollarit). Sellisel juhul oleksite enne haiglas viibimist olnud omavastutuse suhtes kohaldatavad tasud kuni 675 dollarit (345 dollarit PCP-visiitide eest, pluss 330 dollarit erivisiitide eest). Oleksite ikkagi tasunud sama 4000 dollari suuruse oma tasku kuludpärasthaiglas viibimine.

Kuid kui õnnetust poleks juhtunud ja te poleks haiglasse sattunud, oleksid teie aasta kogukulud olnud plaanis suuremad, kui PCP-visiidid oleksid arvestatud omavastutuse alla (675 dollarit 435 dollari asemel). Kui jõuate lõpuks oma taskus maksimumini aastaks, pole see nii ega teisiti oluline. Kuid kui te ei jõua oma taskust välja - ja enamik inimesi seda ei täida -, maksate tavaliselt vähem, kui teie paketis on teenuseid, mis ei kuulu omavastutuse alla.

Kokkuvõte

Ärge paanitsege, kui leiate, et teenused ei kuulu omavastutuse alla. Niikaua kui need on teie plaaniga kaetud, tähendab see lihtsalt seda, et maksate nende teenuste eest vähem kui maksaksite, kui nende eest oleks omavastutus.

Kui teil on krooniline tõsine haigus, mis nõuab ulatuslikku meditsiinilist ravi, on hea võimalus, et täidate oma aasta maksimaalse tasku, hoolimata kava kavandist, ja võite leida, et plaan koos madalam taskust väljamaksimum on teile kasulik, hoolimata sellest, et sellega kaasneb kõrgem preemia.

Kuid inimesed, kes vajavad palju tervishoiuteenuseid, võivad samuti leida, et nende käsutuses olevatel plaanidel on sarnased tasku piirid, eriti kui nad võrdlevad tööandja pakutavaid plaane: võib olla võimalus, millel on suur omavastutus ja teine, millel on madal omavastutus, kuid kahel plaanil võivad olla sarnased ülemmäärad kogu aasta taskusse tehtavatele kogukulutustele (kusjuures madalama omavastutuse kava taskusse tehtud kulutused tulevad pigem koopiatest ja kaasrahastamisest). Nii et inimese jaoks, kes vajab ulatuslikku hooldust, võivad aasta kogukulud, sealhulgas kindlustusmaksed ja taskukohased kulutused meditsiiniabile, olla suurema mahaarvatava kava alusel madalamad, kuna kulude lisatasu on väiksem . See on mõnikord veidi intuitiivne, eriti kuna inimesed kipuvad eeldama, et kõrgema omavastutusega plaanid sobivad hästi ainult noortele ja tervetele inimestele. Kuid see ei ole alati nii ja on hädavajalik tõepoolest vaadata, kui palju iga kava tõenäoliselt aasta jooksul maksma läheb, sealhulgas nii preemiad kui ka taskukohased kulutused, kui arstiabi on vajalik.

Kui olete tervislik ja ei jõua oma plaani maksimaalsesse taskusse - või isegi omavastutusse -, kui teil on hüvitisi, mis ei kuulu omavastutuse alla, tähendab see lihtsalt seda, et teie ravikindlustusselts hakkab maksma osa teie hooldus varem kui neil oleks siis, kui kõik teenused oleksid omaosaluse all. Sest muidu peaksite maksma täishinna, kuni omavastutus on täidetud, mida ei pruugi antud aastal üldse juhtuda.

See tähendab, et mida rohkem teenuseid on omavastutusest välja arvatud, seda suuremad on preemiad.