PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images
Mõiste "kõrge omavastutusega tervisekava" kõlab ilmselt üsna iseenesestmõistetavalt. Kuid tegelikult on see ametlik mõiste, mille IRS määratleb - see ei tähenda mitte ainult ühtegi tervisekava, millel on suur omavastutus.Kõrgelt tasutavate tervisekavade puhul, mida sageli nimetatakse HDHP-deks, tuleb järgida kolme reeglit:
- Omaosalus peab olema vähemalt kindel summa, mille IRS kehtestab igal aastal. 2021. aastaks on minimaalne omavastutus ühe inimese jaoks 1400 dollarit ja pere jaoks 2800 dollarit, mis mõlemad ei muutu alates 2020. aastast. (Perekonna HDHP katvus tähendab lihtsalt seda, et plaan hõlmab lisaks veel ühele pereliikmele lisaks esmane kindlustatud.)
- Tasku maksimum ei tohi ületada IRSi poolt igal aastal kehtestatud kindlat summat. 2021. aastaks on HDHP-l maksimaalne taskust tasumata üksikisikule 7000 dollarit ja perele 14 000 dollarit. Need summad on suuremad kui 2020. aastal kohaldatud vastavad 6900 ja 13 800 dollari piirmäärad, kuid üsna madalad kui üldised maksimaalsed tasku piirmäärad, mis kehtivad plaanidele, mis ei ole HDHP-d.
- Plaaniga ei saa maksta ennetavate teenuste eest enne, kui minimaalne omavastutus on täidetud. See tähendab, et mitteprofülaktilised kontorikülastused ja retseptid peavad olema patsiendi poolt täielikult tasutud (kuid vastavalt terviseplaani kokkulepitud määrale, mis on üldjuhul väiksem kui meditsiiniteenuse osutaja arvete summa). Nii et plaan koos ettemakstavate koopiatega mitteprofülaktilised teenused ei ole HDHP, isegi kui need vastavad omavastutuse ja maksimaalse tasku nõudmistele (seda seetõttu, et korduste korral maksab patsient kindlaksmääratud summa - näiteks 25 või 50 dollarit) ja seejärel maksab kindlustusandja ülejäänud arve; see ei ole lubatud ennetava ravi korral HDHP-s enne, kui liige on täitnud minimaalse omavastutuse). Kuid IRS on laiendanud loetelu teenustest, mida võib pidada HDHP-s ennetavaks hoolduseks, ja lubab ka kavasid COVID-i testimiseks ja raviks ette arvata eeliseid, säilitades siiski nende HDHP-staatuse.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images
Kõrge omavastutusega tervisekava ei ole sama mis katastroofiline terviseplaan. "Katastroofiline" on termin, mida varem kasutati mis tahes terviseplaani kirjeldamiseks, millel on suured taskukohased kulud, kuid ACA lõi sellele konkreetse definitsiooni. Katastroofsed tervisekavad on kättesaadavad ainult alla 30-aastastele inimestele ja inimestele, kellel on rasked erandid ACA individuaalsest mandaadist. Ja katastroofilised plaanid ei saa kunagi olla HDHP-d, sest need hõlmavad kolme ettenägematut kontorikülastust, millest on eelnevalt võimalik maha arvata ja millel on - tasku kokkupuude on kõrgem kui HDHP-dele kehtestatud piirmäärad.
HSA-le panustamiseks on vaja HDHP-d
Kui soovite tervishoiukontole (HSA) panustada, peab teil olema HDHP-l katvus. Ja jällegi ei tähenda see mitte ainult ühtegi omaosalusega plaani. See võib tekitada segadust, sest inimesed eeldavad mõnikord, et saavad HSA-le panustada seni, kuni nende terviseplaanil on suur omavastutus - kuid see peab olema tegelik HDHP, mis järgib seda tüüpi plaani IRS-i reegleid.
Lisaks HDHP katvusele ei saa teil olla ka muid täiendavaid terviseplaane - piiratud eranditega täiendava katvuse osas - ja te ei saa väita, et olete sõltuv kellegi teise maksudeklaratsioonist. Kui täidate neid reegleid, teid peetakse HSA-le sobivaks, mis tähendab, et saate teha sissemakseid HSA-le (või keegi teine, sealhulgas tööandja, võib teie nimel teie HSA-le sissemakseid teha).
Seal on erireegel, mis lubab inimesel teha HSA-sse maksimaalse aastase sissemakse, kui ta registreerub HDHP-s aasta keskel (isegi kui see on nii hilja kui 1. detsember), kuid siis peab ta jääma HDHP alla kogu järgneva aja Vastasel juhul ei saa HSA-d teha ühe kuu jooksul, kui te pole HSA-le sobiv. Nii et näiteks kui saate 65-aastaseks ja registreerute Medicare'is, peate oma HSA-le panustamise lõpetama, isegi kui jätkate töötamist ja olete endiselt registreeritud oma tööandja HDHP-sse.
Mitte-HDHP-de omavastutused on kiiresti suurenenud
Kuna kõigi tervishoiukavade omavastutused on aastate jooksul suurenenud, ei ole HDHP-de minimaalsed omavastutused tegelikult enam nii suured, kui mitte-HDHP-de omaosalused.
HSA-d ja HDHP-de reeglid loodi Medicare retseptiravimite täiustamise ja moderniseerimise seaduse alusel 2003. aastal ning need said tarbijatele esmakordselt kättesaadavaks 2004. aastal. Sel hetkel oli minimaalne HDHP omavastutus 1000 dollarit ühe inimese kohta ja 2000 dollarit pere eest. Sellest ajast alates on HDHP minimaalne omavastutus 2021. aastaks tõusnud 40% võrra, vastavalt 1400 dollarini ja 2800 dollarini (muutmata alates 2020. aastast, kuid kõrgem kui eelmistel aastatel).
Kuid kui me vaatame omavastutusi üldiselt, siis on need palju märkimisväärsemalt suurenenud. Aastal 2006 oli tööandja poolt toetatud kava keskmine omavastutus vaid 303 dollarit. Aastaks 2019 oli see kasvanud peaaegu 450%, 1 655 dollarini, ehkki see vähenes veidi, 1644 dollarini 2020. aastal.
Niisiis, igat tüüpi tööandjate poolt toetatavate plaanide keskmised omavastutused on suurenenud palju kiiremini kui HDHP-de minimaalsed omavastutused, jõudes punkti, kus tööandja poolt toetatud plaani (sh plaanid, mis ei ole HDHP-d) keskmine omavastutus on nüüd suurem kui miinimum HDHP lubatud omavastutus (1644 dollarit versus 1400 dollarit).
Ja individuaalsel turul on inimeste enda tervisekindlustuse ostmiseks keskmised omavastutused veelgi suuremad: Inimeste jaoks, kes ostavad oma kindlustuskaitse väljaspool börsi, ületavad keskmised omavastutused ühe inimese kohta 4000 dollarit. Kulude jagamise vähendused (CSR ) põhjustavad madalamaid omavastutusi umbes pooltele inimestele, kes ostavad oma plaane börsil. Kuid börsi keskmised omavastutused on olulised inimestele, kes ei vasta ettevõtte sotsiaalse vastutuse nõuetele.
Enamikul juhtudel - nii tööandjate poolt toetatavate plaanide kui ka individuaalsete turuplaanide puhul - on HDHP-de omavastutused tavaliselt suuremad kui IRS-i lubatud miinimumid. kuid on selge, et kõigi plaanide keskmised omavastutused jäävad HDHP spetsiifiliste nõuete osas nüüd "kõrge omaosaluse" piiridesse.
Nii et kui kõrge omavastutuse kontseptsioon võib tunduda hirmutav, on need plaanid kindlasti väärt kaalumist, kui teil on üks võimalus, eriti kui teil on vahendeid HSA-le panustamiseks ja sellega kaasnevate maksueeliste ärakasutamiseks. Omaosalus ei pruugi olla nii kõrge, kui ootate, ja nagu me hetkega arutame, võib HDHP-l tasku maksimaalne väärtus olla madalam kui teiste saadaolevate plaanide maksimaalne tasku sina.
Madalamad taskust väljas olevad maksimumid HDHP-dega
Kui HDHP-d 2004. aastal debüteerisid, piiras IRS oma maksimaalse taskuraha ühe inimese puhul 5000 dollarini ja pere jaoks 10 000 dollarini. Need piirid indekseeritakse igal aastal inflatsiooni järgi. 17 aasta jooksul on need 2021. aasta seisuga kasvanud 40%, vastavalt 7000 ja 14 000 dollarini.
Veel 2004. aastal ei olnud mingeid piiranguid selle kohta, kui kõrged tasku maksimumid võiksid olla muud tüüpi tervisekatetes - HDHP-d olid ainulaadsed selle poolest, et neil on föderaalselt seatud ülempiir selle kohta, kui kõrge on registreerunute taskust. kokkupuude võib olla. Ja kuigi tööandjate poolt toetatud plaanid hõlmasid sageli üsna heldeid ja piiratud tasust väljapoole jäävaid kulusid, ei olnud haruldane näha oma tervisekindlustuse ostnud inimeste jaoks individuaalturul viiekohaseid piirmäära. A
Kuid alates 2014. aastast kehtestas taskukohase hoolduse seadus kõigi plaanide puhul, mis ei olnud vanaemad ega vanaisad, võrgusiseste tasust väljaminevate kulude piirmäärad. Need ülemmäärad indekseeritakse igal aastal, nii et tasku maksimumid lubasid ACA alusel on igal aastal suurenenud.
Kuid valem, mida kasutatakse taskust väljamaksimumide üldise piirmäära indekseerimiseks, ei ole sama mis valem, mida kasutatakse HDHP-de taskust väljamaksimumide piirmäära indekseerimiseks. 2014. aastal olid need kaks piiri ühesugused. Sel aastal HDHP-dele kehtinud taskust väljas olevate maksimumide ülempiir oli 6350 dollarit üksikisikule ja 12 700 dollarit perele ning need samad piirmäärad kehtisid ka mitte-HDHP-de kohta.
Aastatel 2014–2021 on mitte-HDHP-de taskuraha üldine ülempiir suurenenud peaaegu 35%, 850 dollarini üksikisikule ja 17 100 dollarini perele. Samal perioodil on ülempiir - HDHP-de tasku maksimumid on kasvanud vaid 10%, 7000 dollarini üksikisikule ja 14 000 dollarini pere jaoks.
Selle tulemusena näevad inimesed, kes ostavad ravikindlustuse individuaalsel turul, vähemalt mõnda mitte-HDHP-d, millel on suuremad omavastutused ja taskukohased maksimumid ning madalamad preemiad kui saadaolevatel HDHP-del. Ja inimesed, kes registreerivad tööandja terviseplaani, võivad leida, et HDHP-valiku maksimaalne ekspositsioon taskus (kui see on saadaval) võib olla madalam kui traditsioonilisema plaani maksimaalne kokkupuude taskust valikud.
See võib olla vastu-intuitiivne, kuna kaldume HDHP-sid mõtlema kui odavat ja suurt mahaarvatavat võimalust. Kuid taskukohaste piirmäärade reeglite dünaamika on aeglaselt viinud selleni, et HDHP-d ei ole enamikus piirkondades enam madalaima hinnaga plaanid. Ja kuigi HDHP-d on tavaliselt kõige madalama hinnaga tööandjate pakutavad plaanid, pole harvad juhtumid, kus mitte-HDHP-valikute puhul on tasku suuremad kogukulud (koos ennetava hoolduse ettemakstava kattega) alati kompromiss).
HDHP eelnevalt mahaarvatav hooldus ja teenused
Vastavalt ACA ja sellele järgnevate föderaalsete määruste tingimustele peavad kõik vanaisade terviseplaanid hõlmama täielikult ennetava ravi konkreetset loetelu, ilma et kindlustatu kulusid jagaks. See tähendab, et ennetav hooldus tuleb katta enne omavastutust. ja koopiaid ega ühistagatisi ei saa küsida.
Kuid varem ei lubatud HDHP-del maksta liikmete tervishoiuteenuste eest enne, kui minimaalne omavastutus (st 2021. aastal vähemalt 1400 dollarit) on täidetud. Nii andis IRS 2013. aastal välja regulatiivsed juhised, et selgitada, et tervisekava võib olla kooskõlas ACA ennetava ravi eeskirjadega ja olla endiselt HDHP. Selle tulemusena hõlmavad HDHP-d ennetavat ravi samamoodi nagu teisi terviseplaane: - ilma, et liige peaks teenuse eest midagi maksma (kui osutatakse muid teenuseid kui soovitatud ennetav hooldus, peab liige tasuma kogu hinna - vastavalt võrgu kokkulepitud määrale - kui nad pole veel omavastutus).
IRS-i reegel, mis lubab HDHP-del pakkuda eelnevalt mahaarvatavat katvust, kehtib ainult föderaalvalitsuse volitatud ennetava ravi kohta (kuigi nagu allpool kirjeldatud, on neid reegleid alates 2019. aastast veidi leevendatud ja uuesti COVID-pandeemia lahendamiseks 2020. aastal) . See võib põhjustada reeglite konflikti, kui osariigid lähevad kaugemale sellest, mida föderaalvalitsus nõuab.
Näiteks määravad föderaalsed reeglid ennetavaks raviks kõik naiste rasestumisvastased vahendid (sealhulgas munajuhade ligeerimine), nii et need on täielikult hõlmatud vanaisade terviseplaanidega. Kuid föderaalreeglid ei nõua kindlustusandjatelt meeste vasektoomiate katmist. Ja kui mõned riigid hakkasid nõudma meeste rasestumisvastaste vahendite ettemakstavat katmist, ilmnes, et nende elanikud ei saa enam HSA-desse panustada, kuna nende tervis plaane ei peeta enam HDHP-deks, kui need vastavad riiklikele eeskirjadele. Selle lahendamiseks andis IRS 2018. aasta alguses üleminekuperioodi, võimaldades HDHP-del pakkuda meeste rasestumisvastastele vahenditele eelnevalt mahaarvatavat katvust 2019. aasta lõpuks, kaotamata HDHP staatust. See andis riikidele aega oma seaduste erandite andmiseks läbi vaadata. HDHP-de jaoks, nii et enne minimaalse omavastutuse täitmist ei nõuta neile mingit hooldust - välja arvatud föderaalselt nõutavad ennetusteenused.
Kui vaatate kindlustusmandaate puudutavaid osariigi õigusakte, näete sageli HDHP-de erireegleid. Näiteks nõuab seadus, mis võeti vastu New Jerseys 2020. aastal, et terviseplaanid piiraksid sisserändaja taskukohaste ravimikulude maksumust alates 2021. aastast kuni 150 dollarini kuus (pronksi- või katastroofiplaanide puhul 250 dollarit kuus). Kuid arvel on HDHP-de erand, märkides, et nad võivad jätkuvalt nõuda, et liige maksaks retseptide kogu maksumuse, kuni föderaalselt kehtestatud minimaalne omavastutus on täidetud. Kui seda erandit ei oleks reeglisse sisse kirjutatud, oleksid kõik New Jersey osariigis reguleeritud (st leviala, mis pole ise kindlustatud) HDHP-d selle uue seaduse kohaselt kaotanud oma HDHP staatuse, sest nad oleksid pidanud hakake katma osa oma liikmete ravikuludest, mis on eelnevalt maha arvatavad, kui ja millal liige vajab kallist ravimit.
Ehkki HDHP-de eelnevalt mahaarvatava katvuse reeglid on üsna ranged, on IRS selles küsimuses paindlikkust näidanud. Lisaks meeste rasestumisvastaste vahendite üleminekuperioodile hõlbustas amet 2019. aastal ka uusi reegleid, mis laiendavad HDHP-s ennetava hooldusega hõlmatud teenuste loetelu.
Uute juhiste kohaselt võib HDHP pakkuda mitmele konkreetsele ravile eelnevalt mahaarvatavat katvust, kui patsientidel on teatud konkreetsed tingimused:
- AKE inhibiitoreid ja / või beetablokaatoreid saab katta kongestiivse südamepuudulikkuse või südamehaiguste korral.
- Statiinide ja madala tihedusega lipoproteiinide (LDL) kolesterooli testimine võib hõlmata südamehaigustega patsiente.
- Hüpertensiooniga patsientide jaoks võib vererõhuaparaate katta
- AKE inhibiitorid, glükoosisisaldust langetavad ained (sealhulgas insuliin), retinopaatia sõeluuringud, glükomeetrid, hemoglobiini A1c testimine ja statiinid võivad olla kaetud diabeediga patsientide jaoks.
- Astmaga patsientide jaoks saab katta inhalaatorid ja tippvoolumõõturid
- Osteoporoosi või osteopeeniaga patsientidel on võimalik katta antiresorptsioonravi.
- Maksahaiguse või verejooksu häirega patsientide jaoks on võimalik katta rahvusvahelise normaliseeritud suhte (INR) testimine.
- Depressiooniga patsientidele võib katta selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI-d).
Selguse huvides pole HDHP-d niinõutudkatta mõni neist teenustest, mis on eelnevalt mahaarvatavad, kuna need ei kuulu ACA ennetava hoolduse mandaati. Seega võivad HDHP-d, aga ka mitte-HDHP-d, siiski omada plaani kujundust, mis kehtestaks kulude jagamise, sealhulgas omavastutused, koopiad ja ühiskasutuse. Kuid uued IRS-i suunised annavad HDHP kindlustusandjatele teatud paindlikkuse seoses osade teenuste eest ettemakstava katvuse pakkumisega, mis aitab hoida liikmete kroonilisi seisundeid kontrolli all ja aitab neil pikemas perspektiivis tervislikumana püsida.
IRS avaldas ka 2020. aastal juhised, mis võimaldavad HDHP-del katta COVID-19 testimist ilma kulude jagamiseta, samuti COVID-19 ravi. Föderaalvalitsus ja paljud osariikide valitsused nõuavad peaaegu kõigi tervisekindlustusplaanide maksmist. COVID-testimise kulud, ilma et liikmelt oleks vaja maksta eksemplare, omavastutusi või ühistagatisi. Kuid puuduvad föderaalsed nõuded (ja väga vähesed osariigi nõuded), et terviseplaanid maksaksid täielikult COVID-ravi kulud. Mõned kindlustusandjad on sellega vabatahtlikult nõustunud ja kui need plaanid on HDHP-d, võimaldavad IRS-i suunised neil säilitada oma HDHP-staatus, makstes samal ajal ka COVID-ravi eest ettemaksu.