Kui tõhus on PrEP HIV ennetamisel?

25. veebruaril 2016 teatati laialdaselt, et HIV-i ennetavat ravimit Truvada tarvitanud mees nakatus viirusesse, hoolimata sellest, et ta järgis täielikult üks kord päevas manustatavat raviskeemi. Uudis tekitas mõnedes tõsist muret selle üle, kui tõhus strateegia - tuntud kui HIV-i kokkupuute-eelne profülaktika (PrEP) - tagab tegelikult HIV-negatiivsete isikute nakatumise.

Kanadas asuva Maple Leaf Medical Clinicu (MLMC) uurijad kinnitasid oma aruandes, et 43-aastane gei oli PrEP-i ajal HIV suhtes positiivne ning et nii apteekide andmete kui ka patsiendi terapeutiliste ravimite testide ülevaade ( kasutatakse ravimite kontsentratsiooni mõõtmiseks veres), mis tõendasid inimese kõrget vastavuse taset.

Edasine geneetiline testimine näitas lõpuks, et mees oli omandanud "haruldase" muteerunud HIV tüve, mis oli resistentne kahe Truvada koosseisu kuuluva ravimi suhtes.

Seega jääb küsimus: kas see juhtum on nii "haruldane", nagu mõned meedias on teatanud? Või paljastab vahejuhtum tegelikult selle paljuräägitud HIV-i ennetamise strateegia soomuses võimaliku halvenemise?

PrEP efektiivsus tegelikus maailmas

Enamik HIV-organisatsioone soovitab täna teile, et kui PrEP-d võetakse õigesti igapäevase Truvada-tableti kujul, võib see vähendada inimese HIV-riski 90 või enama protsendi võrra. Samuti hoiatavad nad kasutajaid, eriti neid, kellel on kõrge risk, ravimit ei tohi kasutada eraldi, vaid osana üldisest HIV-i ennetusprogrammist (sealhulgas kondoomid, sekspartnerite arvu piiramine jne)

Kuid avalikkuse jaoks filtreeritav sõnum on sageli palju erinevaid viise - sotsiaalmeedia ja uudistepunktid näevad tegelikke tõendeid sageli üle või moonutavad neid. Täna pole haruldane kuulda, et PrEP on HIV-i ennetamisel "99-protsendiliselt efektiivne", või näha sensatsioonilisi uuringuid, et kuulutada PrEP-i 100-protsendiliselt efektiivseks kõrge riskiga geide hulgas, kes kondoomi ei kasuta.

Ja kuigi on tõsi, et mõnes kõrge riskiga gei-meeste seas läbi viidud uuringutes ei ole teatatud ravist täielikult kinni pidanud inimeste nakatumisest, ei tähenda sellised tulemused tingimata reaalsetes olukordades, kus arvukad segased võivad tõhusust oluliselt vähendada PrEP-i individuaalsel tasemel.

Just paljud neist segadustest asetavad Kanada juhtumi kõnekamasse valgusesse.

Efektiivsust mõjutavad tegurid

Oma uurimistöös pakkusid MLMC uurijad välja, et Kanada mees oli nakatunud HIV-positiivse partneriga, kelle retroviirusevastane ravi ebaõnnestus. Pärast geneetilise resistentsuse testimist osutus partneri viirus resistentseks nii tenofoviiri kui ka emtritsitabiini (Truvada komponentravimid) suhtes, tühistades tõhusalt PrEP-i kaitsva kasu.

Kuigi mõned asjatundjad on väitnud, et seda tüüpi ravimiresistentsus on haruldane - levimus on alla ühe protsendi -, annavad teised uuringud pisut teistsuguse pildi. Näiteks teame, et tenofoviiriresistentsus on praegu ebaõnnestunud patsientide seas vahemikus 20 protsenti (Euroopas) kuni 57 protsendini (Aafrikas), selgub TenoResi uurimisrühma 2016. aasta aruandest.

Sellistel juhtudel, isegi kui emtritsitabiini komponent peaks püsima elujõuline, püsib selle võime nakkust ennetada parimal juhul madalast kuni tähtsusetuks. Ainuüksi see seab küsimuse alla, kas nakatumistingimused olid Kanada puhul tingimata "haruldased", tuues samas välja probleemid, millega silmitsi seisavad kogukonnad, kus tenofoviiriresistentsuse määr on kõrge.

Samal ajal võivad teised segadust tekitajad PrEP efektiivsust kahjustada. Pealik nende seas:

• Truvada piisava taseme saavutamine ja säilitamine vereringes. Kuigi ebaõnnestunud annustamine on kõige sagedamini nende ebaõnnestumiste põhjus, on ka teada, et PrEP-ravi alustanud patsiendid peavad olema ravis 7 päeva päraku katteks ja 21 päeva tupekatteks, enne kui ravimit võib pidada tõhusaks. Kui ravitoime on saavutatud, muutuvad juhuslikud unustatud annused vähem probleemiks - vähemalt gei-meeste populatsioonides.
• PrEP-i efektiivsuse erinevus homoseksuaalsetes meestes võrreldes heteroseksuaalsete naistega. Nüüd on ka tõendeid selle kohta, et PrEP ei pruugi naistel nii efektiivne olla ja et HIV-riski vähendamiseks kuni 92% on vaja 100% järgimist.

Faktid viitavad tervikuna kahele asjaolule: et PrEP-i efektiivsus on mõnes populatsioonis palju madalam kui teises ning vajadus kondoomide ja muude ennetavate sekkumiste järele on endiselt aktuaalne kui kunagi varem.

PrEP ja mitu sekspartnerit

Seda öeldes ei näi paljud traditsioonilised nakkusega seotud riskifaktorid oma olemuselt PrEP efektiivsust vähenevat.Kuigi teadaolevalt suurendavad näiteks kondoomide ebajärjekindel kasutamine ja mitmed sekspartnerid HIV-i potentsiaali, ei vähenda need tingimata PrEP-i efektiivsust kõrge riskiga inimestel.

Tegelikult on homoseksuaalsete meeste seas kõrgeima riskitasemega seotud PrEP-i kasutamine hinnanguliselt 86-protsendilise kaitsetoetusega võrreldes nende kolleegidega, kes PrEP-d ei kasuta. Kasu suureneb ainult nendel kes annustavad järjepidevalt, kes kasutavad regulaarselt kondoome ja piiravad oma sekspartnerite arvu (eriti neid, kellel on teadmata seisund või ravi staatus).

PrEP-i ei saa endiselt pidada "võluväeks", mis kuidagi eitab teiste kaitsevormide, näiteks kondoomide eeliseid.

2017. aasta veebruaris andis kolmas mees PrEP-i ajal positiivse tulemuse. Sel juhul usuvad teadlased siiski, et nakatumine toimus suures osas tänu tema "märkimisväärselt suurele" sekspartnerite arvule.

50-aastane hollandlane osales Euroopa PrEP-uuringus ning teatas 12-nädalase uuringu käigus üle 90 sekspartneri ja üle 100 kondoomita anaalseksi. PrEP-i ajal diagnoositi mehel kaks korda rektaalne gonorröa ja üks kord rektaalne klamüüdia.

Kui juhtumi äärmuslikkus oli pannud mõned arvama, et tegemist on ühekordse juhtumiga, pole teised selles nii kindlad. Mehe viiruse testimisel leidsid nad, et mingeid HIV-resistentseid mutatsioone ei olnud ja seda tema viirust peetakse nn metsikuks tüübiks.

See tähendab, et arvestades tema kinnipidamise andmeid, pidid ravimid ikkagi pakkuma kaitset, kui muud tegurid ei soodustanud nakatumist. Kui jah, võivad need seni tuvastamata tegurid ohustada teisi. Kuni teadlased ei tea rohkem, tuleks järgida ohutumaid seksuaalpraktikaid, et ainult pakkuda täiendavat kaitsekihti.