Meditsiinilise vajaduse määratlus ravikindlustuses

Ravikindlustuskavad hõlmavad ainult selliseid tervisega seotud teenuseid, mille nad määravad või peavad vajalikuks meditsiiniliselt. Näiteks Medicare määratlebmeditsiiniliselt vajaliknagu: "Teenused või tarvikud, mida on vaja teie terviseseisundi diagnoosimiseks või raviks ja mis vastavad vastuvõetud meditsiinipraktika standarditele." Meditsiiniline vajadus viitab teie terviseplaani otsusele, et teie ravi, test või protseduur on teie jaoks vajalik. tervisele või diagnoositud meditsiinilise probleemi raviks.

Enamik terviseplaane ei maksa tervishoiuteenuste eest, mida nad meditsiiniliselt vajalikuks ei pea. Kõige tavalisem näide on kosmeetiline protseduur, näiteks ravimite (näiteks Botox) süstimine näokortsude vähendamiseks või kõhupiirkonna operatsioon. Kuid taastavatel eesmärkidel tehtavad "kosmeetilised" protseduurid kaetakse tavaliselt tervisekindlustusega, näiteks rindade rekonstrueerimine pärast mastektoomiat, plastiline kirurgia pärast vigastust või kaasasündinud defektide, nagu suulaelõhe, parandamine. Paljud ravikindlustusseltsid ei kata ka protseduurid, mille nad peavad eksperimentaalseks või mille toimimine pole tõestatud.

Kriteeriumid meditsiinilise vajaduse määramiseks

Medicare'il ja erakindlustusandjatel on erinevad kriteeriumid, et teha kindlaks, kas antud protseduur on patsiendi olukorra põhjal meditsiiniliselt vajalik. Medicare kasutab riiklikke katvuse määramisi ja eraõiguslikud Medicare'i plaanid (st Medicare Advantage) kasutavad kohalikke katvuse määramisi, et tagada meditsiinilise vajaduse kriteeriumide täitmine.

Meditsiiniväliseid plaane pakkuvad eraõiguslikud kindlustusandjad saavad kehtestada oma kriteeriumid (mis võivad peegeldada Medicare kriteeriume või mitte), kuigi nad peavad pakkuma kindlustuskatet, mis vastab osariigi ja föderaalsete hüvitiste mandaatidele. Individuaalsete ja väikeste rühmade terviseplaanide puhul, mille jõustumiskuupäev on 2014. aasta jaanuar või hiljem, hõlmab see taskukohase hoolduse seaduses määratletud oluliste tervisega seotud hüvede katmist (kuid osariigid määravad kindlaks täpsed standardid, millele plaanid peavad vastama, et need oleksid oluliste nõuetega kooskõlas) kasu tervisele).

Marihuaana meditsiinilised kasutusalad

Marihuaana kasutamine meditsiinilistel põhjustel on silmapaistev meditsiinilise vajaduse juhtum. Kanep on taim, mille aktiivsed koostisosad on kannatajate sõnul laialt levinud ja mis on efektiivne valu kontrolli all hoidmiseks mitmesuguste seisundite korral, tavaliselt neuropaatilise iseloomuga, kus tavalised valuvaigistid pole hästi toiminud.

Meditsiiniline marihuaana sai osariigi põhikirja alusel esmakordselt seaduslikuks, kui 1996. aastal võeti vastu California propageerimine 215. Alates 2020. aasta keskpaigast on kanepi meditsiiniline kasutamine seaduslik 33 osariigis ja Columbia ringkonnas, samuti Guamas, Puerto Ricos. ja USA Neitsisaared.

Kuid kontrollitava aine seaduse alusel I nimekirja kantava ravimina on föderaalseaduste kohaselt ebaseaduslik marihuaana. I nimekirja narkootikume määratleb Narkootikumide Täitmise Amet kui "praegu vastuvõetavat meditsiinilist kasutamist ja suure kuritarvitamise potentsiaali". Huvitaval kombel klassifitseeritakse nii kokaiin kui ka metamfetamiin II loetelu ravimiteks, pannes need ühe astmemadalamDEA süsteem "vastuvõetava meditsiinilise kasutamise ning ravimi kuritarvitamise või sõltuvuse potentsiaali" klassifitseerimise kohta.

FDA ei ole ka marihuaanat heaks kiitnud, osaliselt seetõttu, et selle 1. loendi klassifikatsioon on teinud FDA-le ohutuse ja efektiivsuse kindlakstegemiseks piisavate katsete läbiviimise. Viimase nelja aastakümne jooksul on korduvalt tehtud ettepanekuid Lisa 1. marihuaana klassifikatsioon. Ja kuigi DEA on seni keeldunud marihuaana klassifikatsiooni muutmisest, alandas agentuur teatud tasetFDA poolt heaks kiidetudCBD tooted (THC sisaldusega alla 0,1%) alates ajakavast 1 kuni loendini 5 2018. aastal.

Samuti nõustus DEA 2016. aastal suurendama DEA heakskiidetud rajatiste arvu, mis kasvatavad teadusuuringute eesmärgil marihuaanat. Selliseid rajatisi (Mississippi ülikoolis) on endiselt vaid üks, kuid DEA märkis 2019. aastal, et nad "edenevad" programmis föderaalselt volitatud uuringute jaoks täiendavate marihuaanakasvatajate registreerimiseks ja teeb vajalike järgmiste sammude kiirendamiseks koostööd teiste asjaomaste föderaalsete asutustega. "

Praegu ei hõlma tervisekindlustusplaanid meditsiinilist marihuaanat seetõttu, et marihuaana liigitatakse I nimekirja ravimiks (praegu pole meditsiinilist kasutamist lubatud), föderaalseaduste kohaselt ebaseaduslik ja FDA heakskiidu puudumine. olenemata sellest, kas riigi seadus peab seda seaduslikuks, ja olenemata sellest, kas arst peab seda meditsiiniliselt vajalikuks. Kuid teatud FDA kiitis heakssünteetilineTHC võib lisada ravikindlustuskava hõlmatud uimastite nimekirja.

Eelnev autoriseerimine, viited ja võrgureeglid: kontrollige oma terviseplaaniga

Oluline on meeles pidada, et see, mida teie või teie arst määrab meditsiiniliselt vajalikuks, ei pruugi olla kooskõlas teie terviseplaani katvuseeskirjadega. Enne mis tahes protseduuri, eriti potentsiaalselt kulukat protseduuri, vaadake üle oma hüvitiste käsiraamat ja veenduge, et see oleks kaetud. Kui te pole kindel, helistage oma terviseplaani klienditeenindajale.

Samuti on oluline mõista kõiki reegleid, mis teie terviseplaanil võivad olla eellubade kohta. Teie plaan võib nõuda, et enne erakorralise protseduuri sooritamist peaksite tervishoiukavast saama heakskiidu teie arstilt - isegi kui seda peetakse meditsiiniliselt vajalikuks ja see on plaaniga hõlmatud -, vastasel juhul võib kava väite tagasi lükata.

Ja sõltuvalt teie terviseplaani reeglitest peate võib-olla hankima esmatasandi arstilt saatekirja ja / või saama raviteenuse meditsiinipakkujalt tervisekava võrgus. Kui te ei järgi reegleid, mis teie plaanil on, võivad nad selle väite tagasi lükata, isegi kui ravi on meditsiiniliselt vajalik.

Mõista oma apellatsiooniõigust

Terviseplaanides on apellatsiooniprotsessid (taskukohase hoolduse seaduse alusel tugevamaks muudetud), mis võimaldavad patsientidel ja nende arstidel apellatsiooni esitada, kui eelautorluse taotlus lükatakse tagasi või taotlus lükatakse tagasi. Kuigi pole mingit garantiid, et apellatsioon õnnestub, ACA tagab teie õiguse välisele ülevaatusele, kui teie kaebus ei õnnestu teie tervisekindlustusandja sisemise ülevaatusprotsessi kaudu, eeldades, et teil pole vanaisa terviseplaani.